Давайте рассмотрим простой случай из практики. Б-ая 75 лет, на УЗИ выявлен полип эндометрия, онкомаркеры не повышены. Из сопутствующей патологии ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ГБ 2ст. Ожирение, короткая шея, адентия.Варианты:а)объяснить пациентке и гинекологам о существующих рисках и выписать больную с контролем через 3 месяца УЗИ и онкомаркеров, б)провести выскабливание с гистероскопией с инъекцией в шейку матки лидокаина или маркаина в сочетании с легкой в\в анестезией, имея в арсенале антидоты, в) провести обычную в\в анестезию , но с использованием ларингиальной маски с ИВЛ(имея те же антидоты), г)провести общую анестезию с ИВЛ и интубацией трахеи, д) провести интубацию трахеи с участием бронхоскопистов и затем общую анестезию с ИВЛ. Ваш выбор?

Вариант а некошерен. Риски в любом случае озвучиваются, но рассказывать как лечить больную, в принципе не наше дело. Варианты г и д видимо не показаны, короткое, малотравматичное вмешательство. Вариант седации + местная анестезия может быть сомнителен, из-за качества местной анестезии. Вариант "в/в анестезии" (коллега, опять же, термин привычен, но неточен, это всего лишь способ доставки анестетика) с маской/воздуховодом - при большом ИМТ возможно будет избыточное давление, надует желудок. Остается ЛМА. Как то так. Кроме того, термин ИБС обширен весьма, и часто не отражает реальное состояние функции сердца. Короткая шея не есть предиктор трудной интубации, тироментальная дистанция точнее, да и не одна она. Ожирение вообще не предиктор. Определенные подробности могут изменить выбор методики.

Во-первых, описанная ситуация (с абсолютным минимумом предоставленной информации о пациентке) никакой особой проблемы не представляет: за некоторым исключением (консервативное ведение пациентки, если только это не решение гинеколога, при этом не основанное на "существующих рисках" анестезии - а кстати, о каких конкретно рисках Вы говорите?), практически любой другой вариант имеет право на существование, если все участники "процесса", включая и пациентку, согласны и имеют, как говорится, в запасе план Б, если первоначальный план не сработает:). Правда, хотелось бы уточнить несколько деталей, тк моё понимание может отличаться от Вашего: что подразумевается под "лёгкой в/в анестезией" при наличии "антидотов"? Насколько мне известно, "антидоты" существуют только для опиатов и бензодиазепинов, те Вы имеете в виду просто лёгкую седацию препаратами данной группы? Или что-то ещё? Я лично вряд ли бы выбрала данный вариант для своей пациентки: достаточно, на мой взгляд:), некомфортно (даже и в плане операционной позиции: всё-таки возраст, вес, и как правило, наличие проблем с суставами, спиной; не говоря уже о самой местной анестезии: вряд ли кто из женщин, которым это проводилось, был очень доволен результатами), да и "набор сопутствующих заболеваний" должен быть другим, чтобы сделать такой выбор (к примеру, наличие массы в переднем средостении, когда любой риск потери самостоятельного дыхания в буквльном смысле может быть смертельным). ЛМ: а насколько серьёзное ожирение? Если, к примеру, пациентка весит 150 кг при росте 1,5м, то для меня ЛМ вряд ли была бы первым выбором, хотя наверняка найдутся и те, кто совершенно спокойно это делают. Возможен и вариант в/в анестезии с сохранением самостоятельного дыхания (тот же пропофол/кетамин), при условии возможности экстренной интубации в случае необходимости. Эндотрахеальный наркоз или в/в анестезия с интубацией трахей - а почему бы и нет? Больше чем уверена, что большинство моих коллег так бы и поступили (включая и меня:)). Хочется интубировать с помощью бронхоскопа - да на здоровье!, хотя никаких указаний на возможную трудную интубацию по приведённой информации нет (а зато есть парочка предсказателей трудной масочной вентиляции). Один из моих коллег практически все экстренные интубации, где необходима RSI, выполняет с помощью бронхоскопа до введения пациентов в наркоз (весьма спорно, но это его выбор - и большинство пациентов соглашаются, что интересно:)). Зато резиденты это просто обожают - когда ещё предоставится возможность столько попрактиковаться:). Да, кстати, а как насчёт регионарной анестезии для данной пациентки? Тоже весьма легитимный способ анестезии:).
Так что провести анестезию в данной ситуации - это во многом вопрос личных предпочтений и согласия участвующих сторон: та же эндотрахеальная анестезия в настоящее время весьма и весьма безопасна, а с другой стороны - вполне легко можно "потерять" дыхательные пути при избыточной седации даже и препаратами с "антидотом" ( и тем более без оного).

Вариант А отметаем сразу. Даже если Вы уговорите гинекологов выписать больную (хотя не понимаю, на каком основании), через 3 месяца по-любому придется возвращаться к этой же проблеме. Сопутствующая кардиальная патология и ожирение вкупе с короткой шеей никуда за 3 месяца не денутся. А вот обнаружение злокачественного перерождения (ттт) при гистологическом исследовании полипа вызовет массу справедливых нареканий на неоправданную задержку с диагностикой и от гинекологов, и от пациентки.

Вариант Б может не пройти из-за неважного владения гинекологами техникой местной анестезии. Да и настаивать на таком варианте можно, ИМХО, только тогда, когда у Вас нет никаких иных пособов провести анестезию без вреда для больной.

Подозревая возможность трудной интубации, Вы оценивали класс по Маллампати? Адентия и ожирение сами по себе не означают обязательных затруднений при интубации. Что до заключения "короткая шея" - я не знаю, какую шею Вы считаете короткой. Какой у больной ИМТ, кстати?
Варианты Г и Д. Возможно, имеют право на жизнь, если вмешательство будет длительным. Решать, приглашать эндоскопистов сразу и интубировать с их помощью или попробовать сделать это самому - будете после оценки риска трудной интубации по предложенным критериям.

Вариант В. Возможен, если Вы уверены в том, что владеете техникой установки ЛМА. Естественно, все должно быть готово к выполнению интубации.

Как можно было бы поступить. Вы писали, что работаете в хорошо оснащенной клинике. Севоран, наверняка, есть. Почему бы не провести вводную анестезию севораном? Далее - ларингоскопия, оцениваете условия интубации. Все нормально - продолжаете работать. Интубация представляется сложной - зовете эндоскопистов. Поддержание анестезии - севоран+фентанил. Наркоз ингаляционными анестетиками достаточно управляем, а кардиодепрессивное влияние севорана минимально.