Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

- Форум для общения врачей педиатров (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=128)

Случай гиперергической пробы Манту (фото, хоть и мутное):
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2234219

Редкие болезни тоже встречаются...

Этот пациент не мой, наблюдала его будучи интерном, но помню как сейчас. Пациент, поступил в возрасте 3 мес на кожное отделение с диагнозом атопический дерматит, тяжелое течение.
Мальчик от нормально протекавшей I беременности, срочных родов, нормального роста и веса при рождении. Состояние в род.доме удовлетворительное, вскармливание грудное. Вакцинирован БЦЖ-М. Выписан домой на 5 д.ж.
Родители молодые, здоровые. Наследственность не отягощена по атопии. Проблемы с кожей начались в 1,5-2 месяца. Лечили, как атопический дерматит, но ситуация прогрессировала. Инфекционными заболеваниями не болел.
При осмотре: кожа тотально поражена - гиперемия, на ее фоне множественные элементы папуллезной сыпи под белыми и желтыми корками, на бедрах и щеках мокнутии. Пастозен.
Назначена а/б терапия, преднизолон, местная терапия.
В клиническом анализе крови при поступлении: лейкоцитоз 37,3, эозинофилия 43% (!).
В общей сложности пациент провел в больнице месяц на разных отделениях (кожа, карантинное - за лихорадку, реанимация - по совокупности данных, гастро - после улучшения состояния кожи и положительной динамики в анализах, но за диарею). Получил 5 курсов а/б - на их фоне *улучшение и клинически и лабораторно (лейкоцитоз снижался до 20, эозинофилы до 15), но при прекращении а/б - снова лихорадил, ухудшалось состояние кожи.
Глистно-протозойные инвазии исключены.
Миелограмма: относительное снижение клеток лимфоидного ряда, выражена реакция эозинофильного типа. Но данных за неопластический процесс нет. Сделали иммунограмму: повышено количество Тh, снижены Tk, В л - 0 (!), резко снижено содержание IgA,M и G, зато IgE общий выше 2000МЕ/мл (норма лаборатории <2 МЕ/мл).
Диагноз: первичный ИДС. Агаммаглобулинемия с дефицитом В клеток. В лечение добавлен интраглобин.
По результатам генетического исследования (материал отправляли в Москву) диагностирован синдром Оменна.
Ребенок переведен в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, где через 1,5(2?) месяца была проведена трансплантация костного мозга. Но, к сожалению... *

Выводы:
1. Если заболевание упорно не поддается лечению, возможно, что надо подумать о другом диагнозе.
2. Помни, что редкие болезни существуют. *

Синдром Оменна - чрезвычайно редкое заболевание, ТКИД. Подробнее: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Из Нельсона:

Цитата:

Синдром Оменна представляет собой редкое аутосомно-рецессивное фатальное состояние с резко повышенной восприимчивостью к инфекциям и инфильтрацией кожи, кишечника, печени и селезенки Т-лимфоцитами. У больных наблюдаются эритродермия, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и упорный понос. В некоторых случаях обнаружены мутации генов, кодирующих RAG1 и RAG2. Таким образом, этот синдром является одной из форм ТКИД. У больных грудного возраста находят постоянный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией и лимфоцитозом, повышенный уровень IgE, низкое содержание IgG, IgA и IgM в сыворотке, почти полное отсутствие В-лимфоцитов и увеличенное число аутореактивных Т-лимфоцитов. Преобладают Тh2 с резко нарушенной функцией.

Еще раз о редком, и о пользе профилактики.

Поделюсь случаем нескольколетней давности из своей практики, который может быть полезен педиатрам.

Новый пациент выписался из роддома. Мальчик от II беременности ( I - старший брат, здоров), протекавшей на фоне анемии беременных легкой степени, ОРВИ во II триместре. Роды на 36 неделе, физиологические. Рост и вес при рождении в пределах нормы. Вскармливание грудное. Выписан на 5 день с БЦЖ-М.

Провела у них 2 патронажа: после выписки и через неделю. Прибавки весовые на нижней границе нормы, но стабильные. На 2-ом патронаже обратила внимание на небольшой синячок (3х2 мм) на спинке. Со слов мамы - на пеленальнике лежала погремушка, неудачно положила на нее ребенка. К стыду своему, не подумала тогда о том, о чем надо было. Телефон мой у мамы есть, распрощались на неделю.

Выходной день, я за городом, на завтра запланирован 3-й патронаж к пациенту. Звонит мать - ребенка вырвало с утра 2 раза, плакал. Думая о пилоростенозе, рекомендую вызвать дежурного врача. Дежурный был, поставил ФРЖКТ (до его прихода рвоты не повторялись, но ребенок был вял, плаксив). Назначил клинический анализ крови. Вечером созвонилась с матерью: рвот больше не было, ест вяло, памперсы мокрые.

Прихожу к 9.00 следующего дня, мать меня встречает с плачущим (хотя, это скорее была уже изможденная попытка плача) сыном на руках. У него рвотные позывы, рвет белой пеной и водой, которой в промежутках его поят. Так с раннего утра, часов с 6-7. Вот тут я поняла, что такое "мозговой" плач, монотонный и мучительный.
Ребенка положили на пеленальник и я вижу, что на спинке у него, в тех местах где только что были материнские пальцы остались синяки по 1 см в диаметре, под каждым пальцем.
Минут за 15 до моего прихода ушла лаборантка, бравшая клинический анализ крови по назначению дежурного педиатра. Палец продолжал кровить.

Госпитализирую с геморрагическим синдромом. Гемофилия? Геморрагическая болезнь?
Неотложка приехала через 20 минут. Со слов матери, ехали по пробкам минут 40 в другой конец города в ДГБ №1, отделение гематологии, палец кровил всю дорогу, и в приемном покое тоже...

МРТ при поступлении: внутричерепные кровоизлияния - одно в вещество мозга в *височной области, *второе в субарахноидальное пространство в теменной.
В стационаре, при обследовании не выявлено каких-либо заболеваний печени, исключены врожденные коагулопатии.
Клинический анализ крови, взятый на дому перед госпитализацией, оказался абсолютно нормальным.
Основной диагноз при выписке: Геморрагическая болезнь новорожденных, поздняя форма.
Все обошлось. Выписан домой через 10 (!) дней.
В дальнейшем, ребенок развивался соответственно возрасту. *

Викасол в роддоме ребенку не вводился. Почему-то в тот год так было. Причем в некоторых выписках значилось, что инъекция была, но матери отрицали какие-либо подобные манипуляции (уж они-то не пропустят). *

У меня не совсем вяжется дефицит витамин К-зависимых факторов и длительное капиллярное кровотечение после забора крови. Возможно была преходящая тромбоцитопатия?
И можно ли было, увидев тот первый маленький синячок, назначить коагулограмму, викасол, госпитализацию и затормозить развитие болезни? *

О данной проблеме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Педиатрам на заметку - случаи отравления маленьких детей гомеопатической беладонной, которая содержится там порой совсем не в гомеопатических дозах:

Am J Ther. 2014 Nov-Dec;21(6):e196-8.
Seizures caused by ingestion of Atropa belladonna in a homeopathic medicine in a previously well infant: case report and review of the literature.
Glatstein M, Danino D, Wolyniez I, Scolnik D.

Atropa belladonna is a poisonous plant that can cause anticholinergic effects when ingested. Roots, leaves, and fruits of the plant contain the alkaloids atropine, hyoscyamine, and scopolamine, which can lead to an anticholinergic toxidrome; however, not all characteristics of the toxidrome are necessarily present in each case of poisoning. We present an infant who suffered serious seizures after ingestion of a homeopathic agent containing A. belladonna. The 20-day-old infant arrived at the emergency department with fever and generalized seizures for 30 minutes, 2 hours after ingesting the correct dose of a homeopathic medication agent used for infantile colic. The patient was treated with intravenous benzodiazepines and antibiotics after a full sepsis work up; all the laboratory results were normal and the fever resolved after several hours. The infant recovered fully with normal neurological function and a normal electroencephalogram. This infant probably manifested what is known as the central anticholinergic syndrome. We discuss his presentation and review of the literature on this topic.

здесь испанские доктора описывают похожий случай на примере Вибуркола, хорошо известного снадобья в РФ:

Homeopathic products: The importance of correct information
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Aim: The aim of this systematic review was to critically evaluate the evidence regarding the adverse effects (AEs) of homeopathy.

Method: Five electronic databases were searched to identify all relevant case reports and case series.

Results: In total, 38 primary reports met our inclusion criteria. Of those, 30 pertained to direct AEs of homeopathic remedies; and eight were related to AEs caused by the substitution of conventional medicine with homeopathy. The total number of patients who experienced AEs of homeopathy amounted to 1159. Overall, AEs ranged from mild-to-severe and included four fatalities. The most common AEs were allergic reactions and intoxications. Rhus toxidendron was the most frequently implicated homeopathic remedy.

Conclusion: Homeopathy has the potential to harm patients and consumers in both direct and indirect ways. Clinicians should be aware of its risks and advise their patients accordingly.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

у кого не работает линк на медскейп - оригинал в пдф:
Adverse effects of homeopathy: a systematic
review of published case reports and case series
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

еще один кейс, когда новорожденный подавился гомео-лекарством, которое ему дали от колик, и у него развилась аспирационная пневмония:

Choking caused by a homeopathic drug [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Здесь израильские врачи анализируют жизнеугрожающие случаи попадания детей в больницу и находят, что в 10% им давали Гали-кол (антиколиковое гомео-средство):
Use of a Homeopathic Preparation for “Infantile Colic” and an Apparent Life-Threatening Event [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

а испанцы приводят случай интоксикации (случайной передозировки) белладонной новорожденного по той же причине, которое спровоцировало суправентрикулярную тахикардию на фоне имеющегося синдрома Wolff–Parkinson–White:
Rodríguez-González M, и соавт. Toxicity of remedies for infantile colic. Arch Dis Child. 2014 Dec;99(12):1147-8.

Периодонтит со свищем

Мать семилетнего мальчика обратилась ко мне 3.10.2015 с жалобами на непонятное образование на десне. Никаких других активных жалоб не было.

Фото образования тут:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В анамнезе - 2 месяца назад залеченный глубокий кариес между 4 и 5 верхними правыми зубами. После лечения пару раз говорил "ой" при кусании на правую сторону и показывал, что болит верхняя правая четверка, но других жалоб не было. При осмотре - легкая болезненность при давлении на "четверку" и на образование. Собственно, образование является грануляциями с гнойными головками под тонкой покрышкой (пустулы во рту, если так корректно говорить).

Я проткнул их иглой от шприца, чуть подавил на грануляции чтобы убрать гной и направил к стоматологу. Отправил фото и стоматологу Foxa, которая ответила "Это похоже на формирующийся свищ от четверки, периодонтит". Диагноз был подтвержден очно, ребенок направлен на удаление зуба.

Сегодня утром рот выглядел так:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Гной с прошлого протыкания больше не скапливался.

Под наркозом удалена четверка. Во время удаления вылетела пломба из 5го зуба. Вечером рот выглядел так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Не очень удачное фото, но видна обширная кариозная полость 5го зуба, он требует залечивания. Гноя после удаления из лунки, по словам хирурга, не было (весь вытек через свищ, видимо).

Собственно, не думаю, что этот случай очень уж особенный, но я столкнулся с таким впервые и не смог сходу поставить диагноз, поэтому делюсь им с коллегами.

PS Фотографии опубликованы с согласия родителей.

Наблюдение - часто это путь к правильному диагнозу.

Прошлая неделя как никогда была насыщенной на интересные случаи.

Поступила ко мне девочка 12 лет с подозрениями на гастрит в стиле "все болит ничего не помогает". 4 дня загибается, ничем боль не снимается. На ФГС поверхностный гастрит (ничего в принципе странного для 12 летнего ребенка).

Дежурю ночь. В полпервого ночи звонок с поста у нее судороги (до этого никогда не было). Я несусь.
Девочка бьется в судорогах (все тело, кроме головы), тахикардия 140, тахипноэ порядка 80 в мин, в сознании, отвечает на простые вопросы да-нет, выполняет простые действия (сожми мою руку). Но при этом ее на кровати бьет в судорогах минут 15. Давление 180/128. Думаю ну может гипертонический криз. А снимать нам его нечем, кроме магнезии.

Ввожу реланиум 10 мг. Транспортирую в процедурку, ставим катетер, начинаем капать магнезию, немного успокаивается, но приступы судорог повторяются через каждые 20-30 сек. При этом девочка между приступами отлично разговаривает и абсолютно вменяема.

Проходит час. Девочку так же периодически трясет. Давление нормальное. Приступы судорог по 1,5-2 мин с перерывом 30-40 сек.

Ввожу дробно еще 2 мл реланиума. Звоню в реанимацию. Говорят, если что переводите.

В это время, как обычно, поступает стеноз (времени третий час ночи). Сижу рядом с девочкой, говорю, что сейчас заполню историю и буду переводить в реанимацию. Но через минуту судороги уменьшаются.

Отзвонилась в реанимацию, что перевод откладывается.

Через полчаса вновь появились судороги, но вновь когда встал вопрос о реанимации - судороги прошли.

Тут у меня закрались мысли (поздновато, конечно, но лучше поздно, чем никогда), что приступы больше психосоматические.

Днем, когда вновь появились судороги после введения физраствора в/в и через 9 минут слова реанимация - судороги проходили через 15 секунд.

Честно, я не верила, что могут быть такие приступы судорог в следствие психосоматической реакции (про то, что не видела никогда такого и говорить не стоит).

Цитата:

43-летняя жительница Кигинского района Башкортостана подозревается в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности). По версии следствия, утром 31 октября женщина делала своей грудной дочери укол. Она нарушила предписание врача и развела антибиотик раствором лидокаина вместо новокаина.

Ребенка доставили в районную больницу в крайне тяжелом состоянии. По заключению судебно-медицинских экспертов, смерть наступила от токсического действия лидокаина.

Сейчас следователи устанавливают все обстоятельства происшествия. Расследование уголовного дела продолжается.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Какая глупая и ужасная ошибка! :(

Вот еще и поэтому педиатры должны максимально избегать внутримышечных инъекций у детей; главная причина - это бессмысленная и совершенно неоправданная боль (об этом подробно здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ), а дополнительная причина - риск осложнений, в том числе фатальных.

Вторая большая проблема, которую поднимает этот случай, это опасная практика продажи 10% лидокаина в аптеках без рецепта.

Для тех, кто не в теме: существует два вида инъекционного лидокаина - 2% (который разводится до 1% физраствором и в таком виде может использоваться для разведения внутримышечных антибиотиков) и 10% (который используется только врачами/фельдшерами как препарат для лечения тахиаритмий, поскольку резко замедляет сердечный ритм). Оба вида лидокаина свободно продаются в аптеках без рецепта, и хорошо еще, если на коробке "антиаритмийного" лидокаина написано "10%" - это еще может напомнить, мол что-то не то, а если на коробке написано "100мг/мл", то даже врач может запутаться, какой это лидокаин, 2% или 10%. (См фото [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])

В этой ужасной ситуации, скорее всего, мать развела антибиотик 10% лидокаином, и после его введения у ее ребенка развилась критическая брадикардия и остановка сердца. Даже в условиях стационара ребенка было бы крайне сложно спасти, а дома - абсолютно невозможно.

В таком случае в этой смерти виновата не только мать, но и продавец в аптеке (фармацевтом назвать его - не поворачивается язык), который продал матери одновременно антибиотик, шприцы и 10% лидокаин (все равно, что выдать ребенку канистру бензина и зажигалку), и сам врач - если у него была хоть какая-то возможность заменить внутримышечный антибиотик пероральным.

Цитата:

Сообщение от SergDoc (Сообщение 2321211)

опасная практика продажи 10% лидокаина в аптеках без рецепта.

10% (который используется только врачами/фельдшерами как препарат для лечения тахиаритмий, поскольку резко замедляет сердечный ритм). Оба вида лидокаина свободно продаются в аптеках без рецепта, и хорошо еще, если на коробке "антиаритмийного" лидокаина написано "10%" - это еще может напомнить, мол что-то не то, а если на коробке написано "100мг/мл", то даже врач может запутаться, какой это лидокаин, 2% или 10%.

Поддержу Сергея Александровича. Препарат этот (лидокаин) как антиаритмик очень и очень нишевой и практически уходит с арены лечения аритмий. Для сиюминутного успеха в лечении аритмий есть масса других вариантов, включая электрическую кардиоверсию. А для улучшения прогноза он бессмысленен, т.к. или не влияет на него или ухудшает.
Кроме того, и в лечении аритмий, даже в условиях стационара и реанимации с такими надписями на упаковках не исключается передозировка, которая опасна мозговой смертью:

Цитата:

Передозировка
Симптомы: психомоторное возбуждение, головокружение, общая слабость, снижение АД, тремор, тонико-клонические судороги, кома, коллапс, возможна AV блокада, угнетение ЦНС, остановка дыхания.

И лечение этого существует только симптоматическое:

Цитата:

Лечение: прекращение приема, легочная вентиляция, оксигенотерапия, противосудорожные средства, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), при брадикардии — холинолитики (атропин). Возможно проведение интубации, ИВЛ, реанимационных мероприятий. Диализ неэффективен.

Кейс лидокаиновой токсичности у младенца из-за неверного подсчета макс. дозы врачом:

Lignocaine toxicity; a complication of local anaesthesia administered in the community
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

спустя 6 лет молодые врачи все также не в состоянии подсчитать правильно терапевт. дозу лидокаина и треть из них бы назначила токсическую дозу:

The results showed that less than half of the CT/F2 group knew the maximum dose of lignocaine 1%. 80% of these doctors were unable to calculate the maximum dose of lignocaine 1% for an 80 kg man, and nearly one-third would administer a toxic dose.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

"У каждого в голове свои тараканы", - думал я сегодня утром, доставая это из уха ребенка :)

Уртикарный васкулит у девочки полутора лет

Мать с ребенком обратились ко мне 30 12 2015

Цитата:

Жалобы и анамнез Ребенок заболел остро, неделю назад. Появились красные небольшие пятна на коже, которые быстро превратились в папулы, стали увеличиваться в размерах и зудеть. Накануне ребенок не получал никаких необычных продуктов питания, сладостей и облигатных аллергенов, не получал лекарственных препаратов, за две недели до появления сыпи ребенок был привит V1 Варилрикс, поэтому сперва мать подумала, что это специфическая реакция на вакцину. Температура не повышалась.

С тех пор элементы сыпи продолжают появляться каждый день, причем они не пропадают через несколько часов бесследно, как это обычно бывает при крапивнице, а держатся несколько суток без динамики, зудят умеренно, большого беспокойства ребенку не доставляют. Через 3-4 суток от появления — элементы начинают угасать, оставляя за собой неяркие, цветущие экхимозы. Самочувствие не нарушено, играет, кушает — как обычно, сон не нарушен. Со второго дня болезни мать дает фенистил по 15 капель 3 раза в день, эффекта от него не видит. Никакого другого лечения не проводила. Дома все здоровы.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту
Кожные покровы умеренной влажности, на коже туловища, передней и внутренней поверхности бедер, половых губ, меньше — на коже щек, шеи, рук и голеней — крупные папулезные элементы (от 1 до 7 см в диаметре), плотные, теплые на ощупь, возвышаются над уровнем здоровой кожи на 2-3 мм, не шелушатся, окрашены темно-красным цветом, следов расчесов не вижу. Ниже пупка, а также на передне-внутренней поверхности левого бедра, на месте бывших элементов сыпи (со слов мамы) имеются цветущие желто-синим экхимозы, имеющие мраморное распределение цвета, без четких границ со здоровой кожей. В зеве налетов и гиперемии нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Суставы интактны. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены.

Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.
Учитывая зуд и типичные уртикарные элементы — основной диагноз острая крапивница, атипичное течение. Однако фиксированный характер сыпи может указывать на лекарственную фиксированную сыпь (например, на варилрикс), а медленный регресс элементов сыпи и экхимозы на их месте — могут указывать на уртикарный васкулит. Других признаков васкулита нет (поражения суставов, легких, глаз), поэтому расширенное серологическое обследование и консультацию гематолога считаю преждевременными, назначена терапия крапивницы, будем наблюдать в динамике за ответом на терапию.
Диагноз и рекомендации — см справку.

СПРАВКА
**** Варвара Николаевна ** ** 2014 гр
Консультация педиатра
DS Острая крапивница? Фиксированная лекарственная сыпь?? Уртикарный васкулит???
Рекомендовано:
1) ОАМ и ОАК сдать
2) Консультация дерматолога, аллерголога.
3) Обильное питье.
4) Гипоаллергенная диета: исключить сладости, сладкие фрукты, рыбу, шоколад, цитрусовые, орехи, все лекарственные препараты, кроме назначенных сегодня. Ограничить молочные продукты.
5) Эриус сироп по 5 мл 1 раз в день 14 дней. Фенистил по 15 капель на ночь 1 раз в сутки
6) Адвантан наносить на 2-3 самых ярких элемента сыпи 1 раз в день тонким слоем 5 дней и следить за результатом (предварительно обвести эти элементы ручкой или зеленкой)
7) Повторная консультация педиатра через 3-5 дней, или при резком ухудшении самочувствия — раньше.
30 12 2015
Педиатр Бутрий СА
____________________

Выглядел ребенок так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В этот день и дальше мы с мамой регулярно переписывались, после работы я почитал, посоветовался с коллегами, в том числе с докторами ОльгаШа и Dr.Volgina (которым отдельная благодарность за помощь) и диагноз "Уртикарный васкулит" стал основным. Давать преднизолон без анализов не хотелось - лечение не изменил, выждали сутки, получили анализы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Убедился что протеинурии нет (васкулит не поразил почки) и что эозинофилии нет (острая крапивница стала еще менее вероятной). Заложил бы обязательно в гематологию, если бы до нового года не оставалось 12 часов - протеинурии нет, на адвантан пробные элементы отлично ответили (за несколько часов полностью пропали без экхимозов и следов), решили с мамой рискнуть и полечить амбулаторно.

Предыдущее лечение отменил, назначил гипоаллергенную диету и преднизолон в дозе 2 мг/кг, то есть 6 таблеток по 0,5мг, 4 утром 2 вечером.

На преднизолоне в первые сутки приема быстро прошли почти все элементы, кроме экхимозов, но на 2й день терапии снова ухудшилось - по интенсивность почти как 30 12 2015. Терапию продолжили, сыпь начала угасать. 1 и 2 января ребенок был необычно плаксивым, начал жаловаться на боли в животе, небольшой интенсивности и непродолжительные. Плач и капризы приводили к усилению сыпи (появлению новых элементов и усилению цвета старых).

Вот пример сыпи на лице от 1 января.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2го января также была волна усиления сыпи, но уже менее интенсивной [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В целом, во время курса преднизолона сыпь вела себя как при типичной крапивнице - элементы держались недолго (пару часов), были типичными волдырями, зудели.

4 января повторный визит ко мне.
Описание ребенка в направлении к гематологу:

Цитата:

НАПРАВЛЕНИЕ

**** Варвара Николаевна 27 05 2014 гр
Консультация педиатра повторная
DS Уртикарный васкулит? Острая крапивница???

Направляется на консультацию детского гематолога в поликлинику ОКБ.

Ребенок заболел остро, 23 12 2015. Появились красные небольшие пятна на коже, которые быстро превратились в папулы, стали увеличиваться в размерах и зудеть. Накануне ребенок не получал никаких необычных продуктов питания, сладостей и облигатных аллергенов, не получал лекарственных препаратов, за две недели до появления сыпи ребенок был привит V1 Варилрикс, поэтому сперва мать подумала, что это специфическая реакция на вакцину. Температура не повышалась.

С тех пор элементы сыпи продолжали появляться каждый день, причем они не пропадали через несколько часов бесследно, как это обычно бывает при крапивнице, а держались несколько суток без динамики, зудели умеренно, большого беспокойства ребенку не доставляли. Через 3-4 суток от появления — элементы начинали угасать, оставляя за собой неяркие, цветущие экхимозы, без четких границ. Самочувствие ребенка не было нарушено даже на пике сыпи, сон был спокойным.

30 12 2015 Мать впервые обратилась ко мне с этой сыпью. Объективно: Кожные покровы умеренной влажности, на коже туловища, передней и внутренней поверхности бедер, половых губ, меньше — на коже щек, шеи, рук и голеней — крупные папулезные элементы (от 1 до 7 см в диаметре), плотные, теплые на ощупь, возвышаются над уровнем здоровой кожи на 2-3 мм, не шелушатся, окрашены темно-красным цветом, следов расчесов не вижу. Ниже пупка, а также на передне-внутренней поверхности левого бедра, на месте бывших элементов сыпи (со слов мамы) имеются цветущие желто-синим экхимозы, имеющие мраморное распределение цвета, без четких границ со здоровой кожей. В зеве налетов и гиперемии нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Суставы интактны. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены.
Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

30 12 2015 сдали ОАК и ОАМ — там без отклонений том числе нет эозинофилии и протеинурии.

Ситуация была расценена скорее как уртикарный васкулит (из-за нетипично медленной динамики сыпи, синячков на месте бывших элементов сыпи и весьма умеренного зуда), назначен преднизолон в дозе 2 мг/кг массы на неделю, основная часть дозы в утренние часы, с последующей плавной отменой. В день начала терапии сыпь быстро регрессировала, почти нигде не оставив за собой экхимозов. Затем новые элементы сыпи появлялись (уже с 31 12 2015), в основном сыпь локализовалась выше уровня сосков. Однако 02 01 2016 мать отмечала резкое ухудшение сыпи, генерализованного характера, по интенсивности и характеру сыпь была схода с картиной, которую я видел 30 12 2015. Новых препаратов мать не вводила, давала только преднизолон в прежней дозе, и 03 01 2015 обострение стихло.

Сегодня, 04 01 2016 Объективно: Кожные покровы умеренной влажности, на запятстья предплечья, груди и лице — типичные уртикарные волдыри, без следов расчесов. На животе слева от пупка и на внутренней поверхности левого бедра — неяркие расплывчатые цветущие экхимозы. В остальном объективноый осмотр — без отклонений.

04 01 2016
Педиатр Бутрий СА

Договорились показаться гематологу сразу после праздников.

С 5го января сыпь полностью бесследно прошла.
с 7го января начали снижать дозу преднизолона, по 1/2 таблетки в сутки, сохраняя баланс 2:1 между утренней и вечерней дозой соответственно. Сегодня мать продолжает снижать дозу преднизолона, посетили гематолога. На сегодня никаких жалоб нет, гематолог ориентировалась на мое описание, анамнез от мамы и представленные в этом посте фото.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кажется, идем к полному выздоровлению. Снижаем преднизолон очень плавно и долго - из-за рецидивов в первые дни терапии. Если будет новый рецидив - сообщу.