Попался интересный случай описания работниками лаб. звена стрептококковой инфекции у ребенка с атипичными мононуклеарами и ложноположительными тестами на вирусные инфекции - ЦМВ, ВЭБ, герпес.

An Unusual Case of Atypical Lymphocytosis [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ушные пробки-слепки в слуховых проходах семимесячной армянской девочки. Обратились из-за диареи, обнаружены при рутинном осмотре, удалены, так как мешали отоскопии

Заполняли слуховые каналы сплошь, полагаю - снижали слух. Удалены легким крючком Воячека (пинцетом тонким наверняка было бы удобнее, но под рукой не оказалось), пришлось завести поглубже и жестко позацеплять, а то соскальзывали. Боялся расцарапать нежную кожу ушного канала вкровь, но обошлось

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Гайдлан по ушным пробкам, кому интересно, тут
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
скоро обещают выпустить обновление, буквально в мае 2016го

О.аппендицит
 

Девочка 10 лет. Осмотрена в 8.15 утра. Утром после нормальной дефекации сильные схваткообразные боли в животе. Сильные настолько, что "ищет пятый угол". Тошнота, позывы на рвоту. Т нет. Живот мягкий, диффузная болезненность по всему животу. Признаков раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. По Таннеру 0 - 1.
Отправлена в п/о. Там осмотрена хирургом, сделано УЗИ живота и в 13.00 прооперирована. О.аппендицит. Аппендэктомия.

Случай атипичной серонегативной целиакии с уртикарным дерматитом у подростка - как понимаю к биопсии клиницистов подтолкнул слабополож. тест на антитела к эндомизиуму, диета ликвидировала все симптомы за две недели и добавила 4 см роста и 9 кг веса за год, подробнее:

Seronegative Coeliac Disease in Children: A Case Report and Review of the Literature

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(25):e7369
A case report of hyperosmolar hyperglycemic state in a 7-year-old child
An unusual presentation of first appearance of type 1 diabetes mellitus
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Родилась тройня. Две девочки монохорион, диамнион, и пацанчик - "сам по себе". У девчонок вес 1,7 и 1,8кг, сосут отлично, а мальчонка 1,4кг, сосательного рефлекса нет. Мальчика оформляем в стационар на выхаживание. Девочек мать кормит, они прицепом лежат рядом. Просто им вес измеряем ежедневно. Понедельник. Прихожу на обход, осматриваю малыша, все он стабилен, увеличиваю объем кормления, и уже напрпарляюсь к следующему пациенту, а мать мне: доктор гляньте вторую девочку, с вечера не сосет и не плачет. Открывает кулек, я смотрю и вижу вид септический. Серо-желтый. Смотрю на глазах ребенок ухудшает, нерегулярно дышит, остановка дыхание к меня под руками, я его Амбу Раздыхиваю, даю аминофиллин, нет эффекта, наоборот пульс урежается, я прибавляют аминофиллина, амбу, еще амбу.... Сердца нет, я компрессую, адреналиню, еще амбу - короче продолжаю несколько минут. Кровит с носа. Сердца нет. Я останавливаюсь. Кладу руку на лобик ребенка, констатирую смерть. Выражаю соболезнования. Мать всхлипывает. Мне тоже фигово. Все произошло со скоростью света, так быстро. Нерадивый дежурант должен был оформить малышку сутками раньше, мать ведь жаловалась. Он не расценил серьезно. Крою про себя дежуранта, и тут.... Ощущаю тепло под рукой. Рука до сих пор на головке малышки, чую - пульсация. Стетоскоп в уши - сердце есть. Само собой!!! Через 5 минут после констатации смерти и соболезнований.... Амбу, три вдоха - задышала. Дышит. Оформляю. Лечу. Антибиотики. Выхаживание. Зондовое кормление. Лечим выхаживаем. Идет отлично. Каждый день не верю своим глазам. 20 дней спустя - выписка всех троих на ГВ! Не чудо ли?? Сто процентное.

Могу рассказать интересный случай. Ребенок 3 года. Из жалоб было только 2 дня (!) боли в животе слегка, понос и т-ра. Вроде и не сильно тяжёлый, но чутье подсказало, что надо госпитализировать. + ещё и эпиданамнез: были на море.
Единственно, что показалось странным - большой живот, списали на газы, действительно, урчал.
В стационаре ЦРБ двое суток клиника ОКИ. Вроде все по плану, 39 два раза за сутки всего лишь, пару раз понос, болей особых не было, спал много. Мама сама дает нурофен и даже персонал не зовет. К концу 2х суток начал орать от боли, вызов хирурга - о. живот? Срочно ОАК, УЗИ, б/х.
Пока УЗИ вызвали (пару часов), подходит ОАК: лейкоцитоз со сдвигом. Ребёнок орет. Решается вопрос об АБ, у него аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Выбрали амикацин. После его введения подходит б/х тааам... Креатинин 171, Na 95 и т.д.
Тут же и УЗИ на подходе: одна почка подковообразная, а другая двойная, гидронефроз и мегауретер, вся эта красота занимает половину живота.
2 дня его последние нефроны ещё работали, а потом после развертывания клиники он прожил 18 часов. Клиника развертывалась стремительно. В ОАК: лейк. 1,7, пал 22%. ЧСС 200, 5 раз остановка сердца, септический шок и ОПН (это причина смерти, плюс банальная ОКИ, которая ускорила, а может и амикацин?).
А теперь самое интересное:
Как выяснилось, ребёнок болен уже минимум год (мочился каждые полчаса и много, последние 14 дн. он был вялый, а до обращения он температурил неделю!), но сказали это в садике воспитатели!
Они его ежедневно отправляли к врачу, но мама считала, что это норма. И она это вспомнила на пороге реанимации.
Вот так ОКИ превратилась в ОПН на фоне ВПР почек.

Без обид, но когда уже в РФ прекратят детишек малых амикацином травить? Неужели мало всего остального арсенала антибиотиков, что такой очень токсичный и глубокий резерв идет малышам сплошь и рядом? Не говорю уже, что можно обойтись без инъекций...
И все ли и всем ли делают пациентам аудиометрию до назначения амикацина и гентамицина? А положено всем...

Я согласна с вами. Но в стационаре такая политика, к сожалению... Даже если во время поступления не назначишь, потом обязательно подключают (почти всегда). Это ужасно. В вопросу выбора... ещё, если кроме цефалоспоринов, амоксициллина, амикацина и меронема в стационаре ничего нет, не колоть же меронем сразу? Время - ночь, при всем желании, аптеки с 8 утра, круглосуточных нет.

1. Почему сразу "колоть"? Есть куча сиропчиков.
2. Главное - безопасность, "не навреди". Поэтому если выбор столь странен: карбапенем или амикацин, то однозначно карбапенем.
3. Нужно быть честными перед собой и перед пациентами. Если больница нищая и глупая, а аптек рядом круглосуточных нет (21 век!?), то неглупый врач должен иметь собственный запас вменяемых антибиотиков (сироп азалидов, клиндамицин, фторхинолоны т.д.).
4. За амикацин деткам отрывал бы руки. Амикацин - глубочайший резерв, до начала его применения всем нужно делать аудиометрию и проверить функцию почек.

Гематидроз/гематогидроз (кровавый пот) - редкий феномен, описываемый в мед. литературе, в недавней публикации (чаще у девочек школьного возраста, пребывающих в сильном стрессе)

Hematidrosis: A Fascinating Phenomenon—Case Study and Overview of the Literature
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ред. комментарий к этому случаю
Hematidrosis: “Blood, Sweat and Fears” or A “Pigment of Fertile Imaginations" ?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Редкий случай (но не для Норвегии) врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры у новорожденного, которая привела к его смерти (быть может и в том числе из-за неверной тактики педиатра - введение тромбоцитов при ТТП ухудшает течение болезни) с картинкой периферической крови, где шизоциты и единичные тромбоциты:
A neonate presenting with jaundice, anemia, and thrombocytopenia
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ниже обзор 2016 г. от норвегов об этой форме болезни:
Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Фатальный случай коклюша у младенца, осложненный гиперлейкоцитозом:

Fatal malignant pertussis with hyperleukocytosis in a Chinese infant
A case report and literature review
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

гиперлейкоцитоз (более 45-50 тыс) указывает на неблагоприятный исход, применение обменной трансфузии крови повышает шансы на выживание:

Pertussis leukocytosis: mechanisms, clinical relevance and treatment
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Чувствительность к полиоксидонию)
 

Я не так давно работаю, а читать доказательную медицину стала только когда родила,до этого 9 мес лечила феронами(
И этот случай нельзя назвать неординарным) но я запомнила его очень хорошо.Ко мне обратилась одна мама, с жалобой,что уже 3 мес её дочь 5 лет не посещает сад, т.к.стали чаще болеть и иммунолог запретил. Думаю интересно, что там? Прихожу и вижу девочку, которая бегает по квартире,активная, ни разу (а я была там около часа) не кашляла. И мама грустная, а на столе просто огромная стопка бумаг.
Сначала я осмотрела девочку, все в норме, живот, лёгкие, носовой дыхание, даже зев не гиперемирован).
Говорю,что было то? Мама рассказала, что ребёнку был выставлен диагноз инф.мононуклеоз лечились Вифероном, курс Вильпрафена(!), ну и питье, орошение зева мирамистином , от кашля лазолван, пульмикорт и беродуал в ингаляциях, ну и кашель остался почти на 3 недели небольшой, чаще ночью. Мама нервная, решила поехать к иммунологу. Иммунолог говорит, вы что после ВЭБ ещё и в сад ходите, срочно снимайте,организм слабый,хотите осложнений? И назначает:
-определение ДНК к ВЭБ, ЦМВ, герпес 6 тип.
-Клинической анализ крови;
-НСТ-тест
-иммунный статус (фагоцитоз),
-иммунологич.панель 1 уровня (CD3,CD4,CD8,CD16,CD19, CD4/CD8).
ИгА, Иг Е.,G,М.
-Чувствительность лейкоцитов к полиоксидонию,тактивину, тимогену
-Интерфероновый статус с определением Чувствительности к препаратам интерферона.
Я даже не знаю зачем это сдавать, какая Чувствительность к полиоксидонию? Или я владею какой то неверной информацией? Но это ещё на минуточку и 20 тыс рублей вникуда (со слов мамы столько они потратили на эти анализы).
Данные остались в карте в клинике, но на основании результатов выставлен диагноз:
Аллергический ринит (сенсебилизация к эпидермадьным аллергенам).
Вторичная иммунная недостаточность (ЧБД!) (хотя ребёнок болел около 6 раз за год, со слов мамы,просто последний раз кашель длительно).
Аденоидит, обострение.
Герпетическая инфекция(ВЭБ, ВПГ 6 типа), реактивация.
И лечение: супракстинекс, секстафаг, стафилококковый бактериофаг, авамис, изопринозин, виферон, ренгалин, пульмикорт.
А после всего им назначили курс полиоксидония! Видимо чувствительны Лейкоциты оказались)
Я отменила все, кроме авамиса. И посоветовала начать снова посещать сад. В итоге на данный момент все нормально!
Фото прилагаю с назначениями.

Честнте слово, нет на свете термина " читать доказательную медицину "
.. поверьте, фраза на редкость нелепа.
Впрочем, "читать медицину "- тоже нелепое сочетание слов