Натолкнулся на ряд интересных комментариев по CREST и ICSS:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Стоит, наверное, помнить, что:

CREST - both symptomatic and asymptomatic patients with carotid stenosis

ICSS - Symptomatic Carotid Artery Stenosis



Мне был задан вопрос (в личке) о позиции в U.K.

В настояшее время придерживаемся гайда 2006 (до обновления в свете..):


Guidance
1.1 Current evidence suggests that stent placement
for carotid artery stenosis is safe and efficacious in
the short term. However, long-term efficacy in
terms of prevention of stroke and restenosis is
unknown, and there are uncertainties about the
benefits for asymptomatic patients. Therefore,
clinicians wishing to undertake this procedure
should take the following actions.
• Ensure that patients understand the
uncertainty about the long-term safety and
efficacy of the procedure and provide them
with clear written information. Use of the
Institute’s information for patients
(‘Understanding NICE guidance’) is
recommended (available from
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).
• Audit and review clinical outcomes of all
patients having carotid artery stent placement
for carotid stenosis.
1.2 Clinicians undertaking this procedure should have
adequate training before performing the
technique. The Royal College of Radiologists have
produced standards for training.
1.3 Selection of patients for this procedure should
involve a multidisciplinary team, which could
include a vascular surgeon, an interventional
radiologist, a neuroradiologist, a neurologist, a
stroke physician and a cardiologist.
1.4 Research is ongoing, and clinicians are strongly
encouraged to enter symptomatic patients into
the ongoing International Carotid Stenting Study
(ICSS, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).
Carotid stent procedures performed outside of the
ICSS trial should be submitted to the Endovascular
Carotid Registry held by the British Society for
Interventional Radiology and the Vascular Society
of Great Britain and Ireland ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] and [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]). The Institute may
review the procedure upon publication of
further evidence.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый GreyWolf, кем рекомендуется?
Полцарства за ссылку на серьезную рекомендацию, которой можно было бы подпереть такое временное решение! :) Желательно, как говорил проф. Преображенский: "Чтобы это была такая бумажка! Броня!"


Это основной вопрос, дальше пофлужу :)

Подогнать теорию под цифры не так уж сложно.
Например: "Ловушка" - это дополнительный девайс, проводимый через рыхлую бляшку. Соответственно, выше шансы что-то оторвать. Субъективно, уже при ее проведении можно в дистальное русло сбросить достаточно, чтобы на MRI засветились новые очаги. Я никогда не был уверен, что ее гидродинамика (пожалуй, уместно признаться, что видел и работал только кордисовским ангиогардом) намного эффективнее стента на баллоне :bn:


Кстати, к вопросу об "отчаянных головах". Интересный opinion - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А вот другой. Выходит не все так однозначно:
© [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Я тоже хотел написать про критерии включения, но Вадим Валерьевич опередил.
Кстати, ICSS не показал разницы в ближайших результатах стентирования в продвинутых и малоопытных центрах (я вовсе не ставлю под сомнение ведущую роль endovascular skills в любых наших вмешательствах)

А зачем вообще что-то оперировать, при условии, что есть великолепные малоинвазивные интервенты? ;)

Для эндартерэктомии по анализу ECST и NASCET оптимально первые 2 недели после события [1].
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Но для стентирования возможно это не так, данных мало...
1. Rothwell P, Eliasziw M, Gutnikov S, Warlow C, Barnett HJ, for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915–924.

Вопрос к коллегам: как часто после стентирования каротид сталкиваетесь с значимой брадикардией и гипотензией? Случался ли гиперперфузионный синдром?

Наш опыт сонных не большой около 140 пациентов, 1 синдром гиперперфузии, случая развития значимой брадикардии после стентирования не было, гипотония примерно у 20%, у всех без клиники,
купирована в/в назначение инфузии изотнического раствора NaCl.
Кстати, если найду выложу слайд с PCR 2008, на слайде результаты стентировния сонных в США в зависимости от специальности, лучшие результаты у интервенционных кардиологов (коронарная техника и деликатность, это у нас не отнять).

Вот что говорит свежий uptodate по теме:
Предлагаю сделать ответвление в дискуссии в русло ОМТ vs CAS and CEA в соответствии с цитатой проф. Абугова

Сообщение от Abugov [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?
Насколько лучше каждый решает сам
ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting

Но скептики скажут, что КЭЭ победила таблетку в те далекие (90-е) годы, когда КЭЭ сравнивали с аспирином. И будут правы.
Насколько мне известно, сравнение КЭЭ и ОМТ в настоящее время проводится в рамках исследования TACIT (найти подробную информацию по нему не удалось). Кроме того, мы тут тоже скромно проводим такое сравнение в рамках исследования AMTEC - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Справедливости ради стоит отметить что в крупнейшем "асимптоматическом" трайле ACST статины с 1993 по 1996 использовались у 17%, с 2000 по 2003 у 58% пациентов, а к 2004 до 90%... Аспирин так и остался аспирином, врядли существенно менялась гипотензивная терапия.

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Ссылку обязательно найду (на радостях сменил комп и старую инфу никак не перекачаю)... Но в целом данный временной интервал объясняется самой инволюцией инсульта, см хотя бы "Практическая нейрохирургия" под ред. Б.В. Гайдара; С-Пт, 2002

Надо сильно постараться, чтобы "сковырнуть" бляшку фильтром. Дистальный конец проводника очень мягкий (это не коронарный проводник для хронических окклюзий) и даже при всем желании спровоцировать им эмболию вряд ли у Вас что-нибудь получится. Эмболии происходят при прохождении через стеноз сложенной корзины фильтра (при критических стенозах). Но тогда, кто Вам мешает применять проксимальную защиту...?

Updated review of the global carotid artery stent registry

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Medical/Scientific Statements: Special Report: Guidelines for Carotid Endarterectomy: A Multidisciplinary Consensus Statement From the Ad Hoc Committee, American Heart Association.

American Heart Association Departments
Circulation. 91(2):566-579, January 15, 1995.

Patients with either symptomatic or asymptomatic CAD in the presence of symptomatic coronary artery disease represent a difficult decision matrix. The options include operating on the carotid lesion first, with an increased risk of morbidity and mortality from myocardial infarction; operating on the coronary lesion first, with an increased risk of perioperative stroke; operating on both lesions during the same period of anesthesia; or operating on the coronary arteries alone. Of the 57 English-language papers on this topic, only 19 report on more than 50 patients. A meta-analysis of 56 reports reviewed three operative strategies: simultaneous carotid and coronary artery bypass grafting (CABG), carotid surgery followed by CABG, and CABG followed by carotid surgery. The meta-analysis indicates that the perioperative stroke rate was similar if carotid and coronary surgery were combined or if carotid surgery preceded coronary bypass grafting. The frequency of stroke was significantly greater if CABG preceded carotid surgery. However, the frequency of myocardial infarction (P=.01) and death (P=.02) were greater when carotid surgery preceded coronary bypass grafting Table 1 [58-121].

The optimal strategy for management of patients with combined coronary and carotid disease will be established only by a well-designed prospective randomized trial.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Хирурги не слишком любят оперировать на Плавиксе, и их можно понять.
Тем более в их арсенале достаточно технических средств, чтобы справляться с критическим атеросклерозом в этих бассейнах одномоментно. Все понятно про риски, но очень сомневаюсь, что даже при отсроченном шунтировании такая реваскуляризация будет cost-effective.

Есть и совершенно другое мнение очень уважаемых врачей из ЦЭЛТа - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кстати, в той же статье приводится на первый взгляд честный анализ собственного опыта 89 каротидных пластик (к вопросу о "небольшом" опыте уважаемого Proxor`a ;) ) с упоминанием встречаемости синдрома гиперперфузии и стойкой гипотонии.

Спасибо!
Уважаемый GreyWolf, я буду искренне благодарен за такую ссылку. Наивно верю, что смогу что-то изменить...
Пока же постараюсь найти указанную книгу у наших нейрохирургов.

/мысли вслух/Я, безусловно, критически слаб в вопросах патоморфологии инсульта, поэтому особенно любопытно, почему хирургам рекомендуют оперировать через 2 недели, а рентгенохирурги ждут дольше. Обвинить в этом нашу супрессию аггрегации в первом приближении не получается, впрочем, буду копать глубже

Кстати, в вышеприведенной статье косвенный ответ на мой вопрос - 3 недели (Противопоказания для каротидной ангиопластики и КС (skipped) ранний постинсультный период (до 3 нед до процедуры)


Да, я согласен, всегда был в этом уверен. Но дополнительные очаги на МРТ отчего-то все-таки появляются. Может не стоит себя недооценивать? :)
Учитывая как выглядит нестабильная бляшка интраоперационно (при интервенции все смотрится более стабильно и контролируемо), - вполне допускаю, что мелкие тромбы можно "сковырнуть" и проводником, и корзиной фильтра.

Например, разобщенный виллизиев круг :)
У меня не было возможности работать с "инватековской момой" и аналогами, но, подозреваю, если бы она адекватно решала проблему дистальной эмболии, победной пляски с бубнами я бы вряд ли не заметил :)

Мы относимся так, как написано в гайде от 2007 года, но при обсуждении этих пациентов столкнулись с совершенно противоположными мнениями. При этом рандомизированных исследований по этому вопросу найти не удалось.
"In patients who require CABG, the risk of perioperative stroke is 4-fold higher in those with a past history of TIA or stroke and 10-fold higher in asymptomatic patients with carotid stenosis greater than 75% (212). Patients being considered for cardiac surgery should undergo a preoperative carotid duplex exam if any of the following are present: carotid bruit, age greater than 65 years, peripheral arterial disease, history of TIA or stroke, smoking, or left main coronary artery disease (24). Patients with a significant carotid stenosis are candidates for carotid revascularization. The timing and sequence of revascularization are influenced by the symptom status of the patient, the severity of disease, and the urgency of
revascularization. CABG alone is reasonable for patients with asymptomatic
carotid stenosis and critical left main disease, refractory acute coronary syndromes, or other indications for urgent CABG. In contrast, patients with recent (less than 2 weeks) TIA and 153 JACC Vol. 49, No. 1, 2007 Bates et al. January 2/9, 2007:126–70 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Documentcarotid stenosis greater than 50% should be considered for urgent CEA, if CABG can be safely deferred for several days.
The most recent guidelines (24) suggest that CEA is recommended before or concomitant to CABG in patients with symptomatic carotid stenosis greater than 50% or asymptomatic carotid stenosis greater than 80%. The risks of simultaneous CEA and CABG are not clearly higher than the risks of
separate surgery and include death in 4.7%, stroke in 3.0%, and MI in 2.2% (173). If the procedures are to be staged, complication rates are lower when carotid revascularization precedes CABG. For patients who can defer CABG for 4 to 5 weeks, enrollment in one of the high-risk CAS registries is a potential option. Since CAS patients are treated with clopidogrel for one
month, it is best to defer CABG for 5 weeks"

Мы в принципе очень тесно работаем с кардиохирургами (....может возьмете вот этого пациента? нет что ВЫ только после Вас... :ax:) довольно открыто и честно все обсуждаем и решаем, а по сонным в последний год у нас тактика такая: всем пациентам, которые попадают на КАГ обязательно дуплекс, если симптомный стеноз 50% или асимптомный 80% и есть поражение коронарного русла, то всем кандидатам на АКШ выполняем на аспирине и клексане стентирование сонной (если в наличие ловушки и стенты) и в эту же госпитализацию АКШ, плавикс дается в день после экстубации. Уже прошло около 30 таких пациентов, у 1 были неврологические нарушения после АКШ.
Если показано ЧКВ, то стентируем сонную и коронарную(ые) артерии в одну сессию. Одному молодому пациенту с тяжелой стенокардией кандидату на АКШ выполнили одномоментное двухстороннее стентирование сонных (пациент асимптомный), пациент хорошо перенес АКШ и достаточно быстро выписался.

Вы часто встречали полностью разобщенный круг? Чтобы не функционировали ни ПСоА, ни ЗСоА. Поделитесь опытом. Я, к примеру, за свои более чем 250 интервенций такого не видел ни разу. Но если следовать нашему любимому "если бы, да кабы", то предлагаю вариант "комбинированной" защиты: МоМа на предилятацию + фильтр на все остальное... В 5-6 случаях при неполном разобщении применял на практике - работает. :ah:

И вопрос к сторонникам КЭЭ - Как вы относитесь к проведению подобных операций только по данным дуплекса, как это делают в ряде клиник РФ (возвращаясь к обсуждению в начале темы по расхождению данных УЗ-методов с данными КТ, МРТ и селективной ангиографии).

Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.

Буквально сегодня читал Американский хирургический журнал (11, 2009), целиком посвященный CAS. В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования. По гайдлайнам обязательно проведение либо ангиографии или КТ (МРТ) с контрастированием. В частности, это имеет значение для оценки дуги аорты, степени извитости артерий и др.

Я и имел в виду частичное разобщение. И смайлик поставил, потому что вовсе не оно мешает мне использовать устройства проксимальной защиты, а отсутствие этих устойств :)
/Хотя и при их наличии вряд ли решился бы на такую сложносочиненную интервенционную агрессию/

Приятно слышать, что все работает. Подозреваю, что речь о блестящем ангиографическом результате пластики. Простите за занудство, но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после? :)

P.S.: Тоже ни разу не видел полностью разобщенный круг, хотя церебральные ангиографии делаются на потоке.

Вот именно, отбор некорректный! :ag:

К счастью, этот аргумент применим почти ко всем исследованиям, результат которых нам не нравится ;)

Чувствую себя как футболист из второй лиги забивший гол в ворота Спартака (причем случайно):ag: За 2009 год стентировали около 50 больных, в этом уже 16 (процедура не требует умений уровня Сергей Александровича). Думаю в принципе делить больных с сосудистыми хирургами нет необходимости, стентируем тех, кого те в принципе не возьмут: с окклюзией контрлатеральной стороны, с инсультом, инфарктом в анамнезе и т.д. и т.д. У нас под боком отделение НСО, выбирай не хочу. Что касается гипотонии и брадикардии в послеоперационном периоде, то он возникает у нас только если нас не устраивает остаточный стеноз и приходиться "додувать". С уважением ...

Аяз! Рад видеть - добро пожаловать. Предлагаю высказаться на тему: а вообще сонные стентировать надо?

Сергей Александрович, пора заканчивать с поездками на Черринг Кросс... а то сказывается притворное влияние империализма... так глядишь и завербуют :af:

нет, рутинно МРТ до и после не делаем... Да и надобности, тьфу, тьфу не было. В замен могу предложить однофотонную эмиссионную томографию (SPECT) до и после... Результаты пока впечатляют :ay:

И вообще, насколько корректно сравнивать стентирование и КЭЭ "лоб в лоб"? В любом случае у каждого метода есть четкие рамки, выход за которые и приведет к дискриминации той или иной методики... это то, что и называется отбором больных. А вся дискуссия, после перепрочтения, наталкивает на вопрос - ЛИБО СТЕНТИРОВАНИЕ, ЛИБО ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ.

Добавлю альтернативу - ЛИБО АСПИРИН.

можно поставить вопрос и чуть шире, надо ли вообще что-либо стентировать в свете последних трайлов - м.б. только ОМТ:ag:

Уважаемый Ayazren, во-первых, присоединяюсь к гостеприимным приветствиям Сергея Александровича. Приятно видеть, что рентгенохирурги активно присоединяются :)

А чем объясняется такая низкая агрессия ваших сосудистых хирургов? Контралатеральная окклюзия больших технических сложностей, AFAIK, не представляет (оперируют с шунтом), в общем как и с/с катастрофы в анамнезе. Разумеется, при таком "тайтовом" подходе, делить с хирургами нечего ))

Да, и кто о чем, а лысый о расческе: как быстро вы берете на каротидное стентирование больных после инсульта? :ay:

ps: /в сторону, шепотом/
я видел нестабильные бляшки в устье ВСА интраоперационно. В целебные свойства аспирина и любой другой таблетки при "ЭТОМ" сознание верить отказывается... :ah:

Точно ЗАВЕРБОВАЛИ! :ac:

Добрый вечер всем. По поводу надо или не надо стентировать, ответить однозначно сложно, но все же, если больной перенес ОНМК, на ангиографии в причинном каротидном бассейне предельный стеноз (руки начинают чесаться, по спине холодок :ag:), а на нем висят разные там ХОБЛ, ПИКС и т.д. - надо, если же до 70 лет, сохранный - отдать на открытую операцию (лично мое мнение, возможно заблуждаюсь). Стентируем не ранее чем через месяц, если ТИА - то в долгий ящик не откладываем.

Еще про аспирин:ag:В юношеском возрасте по наущению старшего товарища бросил таки бляшку выковырянную самостоятельно в соляную кислоту, так ведь блин лежала там дня три ..... и таки не растворилась:ag:

Я ведь не зря задаю вопросы об оптимальном способе лечения каротидных стенозов. Вот, к примеру:
Или вот:
Ещё:
Как вы понимаете, можно накопать ещё кучу. Так ли плох "аспирин"?

Очень даже вероятно, что таблетка окажется не хуже хирургии.

Ссылка, любезно предоставленная Chevychelov: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Учитывая этот, вроде бы разумный документ, очень бы хотелось услышать мнение rsp, т.к.

к сожалению мне не удалось добыть полнотекстового варианта данного обзора (кстати, был бы очень признателен, если кто-нибудь из коллег выложит эту статью в файлообменник). Возможно, что-то принципиально новое произошло с момента последнего чаринг кросса, что повлияло на появление этого документа. Тем не менее, даже тех упомянутых 10 "заповедей", имхо достаточно, чтобы утверждать, что отношение к каротидному стентированию в западном мире мало изменилось с момента выхода [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],

т.к. при этом
Хотя, если дитально взглянуть на результаты CREST, инсультов достоверно больше при стентировании (и это в руках опытных интервентов). По большому счету КРЕСТ не решил две большие проблемы каротидного стентирования на современном этапе: 1. исходно очень хорошие результаты каротидной эндатерэктомии; 2. экономическая оправданность. Тенденция безусловно поменялась: из "калечащей" процедуры каротидное стентирование перекачевало в разряд операции равноценной эндатерэктомии, с некоторым большим риском для мозга вашего пациента даже в опытных руках:
Собственно, если быть до конца честным, кародитное стентирование на чаринг кроссе особо не хоронили, его просто не откапали :ag: (возможно этому есть и парамедицинские причины, которые не всегда можно уловить на таких съездах). Исследование же КРЕСТ никакого ажиотажа (как многоми ожидалось) на местное общество не произвело и выглядило не более как красивое надгробье на могилке.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

к сожалению, как бы обидно это не было, если хирургия хорошая, а пациент симптоматичен - лучше уступить дорогу (см.картинку)...если пациент асимптомен, имхо, в голове надо держать эту фразу:

CREST
 

Вот интересный анализ на этот счет:

ONE-YEAR CLINICAL OUTCOMES AFTER TREATMENT OF CAROTID STENOSIS WITH CAROTID ARTERY STENTING AND CAROTID ENDARTERECTOMY IN THE MEDICARE POPULATION
Authors: FenWei Wang, Michael Del Core, Aryan Mooss, Thomas Lanspa, Stephanie Maciejewski, Dennis Esterbrooks, Creighton University, Omaha, NE

Background: Carotid artery stenting (CAS) has grown rapidly as an alternative to carotid endarterectomy (CEA) to prevent stroke. However, studies on the outcomes of CAS in elderly high-risk patients show increased risk of periprocedural stroke or death. We used Medicare database to evaluate one-year outcomes and to validate the role of CAS in the elderly.
Methods: All patients age 66 years and greater with a discharge diagnosis of carotid revascularization for the years 2004 and 2005 were identified in the 5% random sample of Medicare beneficiaries based on ICD-9-CM codes. Outcome measures included one-year post procedural stroke, myocardial infarction (MI) and all cause death rates. Multivariate Cox regression analysis was performed to determine predictors of long-term
outcomes.
Results: 8082 patients undergoing either CAS (n=900) or CEA (n=7182) were included for analysis. 88% CAS and 87.6% CEA were asymptomatic. By one -year, CAS patients had an overall higher postoperative stroke rate (5.1% CAS vs 3.3% CEA, p=0.0058) but lower mortality (1.9% CAS vs 3.3% CEA, p=0.02). By multivariate analysis after adjusting for presentation type (symptomatic or asymptomatic), age, gender, and multiple comorbidities, CAS had a lower risk of death (HR 0.48; 95% CI 0.29-0.79, p=0.004) but higher risk of postoperative stroke (HR, 1.5; 95% CI 1.1-2.1, p=0.011). In the asymptomatic group, predictors of one-year mortality were age ≥ 80 (HR 2.4; 95% CI 1.8-3.2), heart failure (HR 2.0; 95% CI 1.4-2.9), renal failure (HR 1.8; 95% CI 1.0-2.9), COPD (HR 1.7; 95% CI 1.2-2.5). CAS was associated with lower mortality compared to CEA (HR 0.46; 95% CI 0.26-0.82). The predictors for one-year postoperative stroke was age ≥ 80 (HR 1.4; 95% CI 1.0-1.9), HTN (HR 1.45; 95% CI 1.1-2.0), DM (HR 1.55; 95% CI 1.1-2.2), COPD (HR 1.8; 95% CI 1.2-2.5). CAS was not a significant risk factor (vs CEA, p=0.33, HR 1.2; 95% CI 0.8-1.9).
Conclusions: Medicare patients undergoing CAS had an overall increased postoperative stroke and lower mortality compared with CEA. CAS was associated with similar risk of stoke but lower risk of death in asymptomatic patients. Further large randomized controlled trials are necessary to confirm these findings.

... BUT LOWER RISK OF DEATH.
Как всегда вопрос риторический, СМЕРТЬ или ИНСУЛЬТ

... Или не хотели откапывать :ad: (хотя не помню кто закопал-то?) Все же Чаринг Кросс больше хирургический конгресс, нежели интервенционный...
В общем, в тяжелый для каротидного стентирования 2010 год (как и для ААА - СAAб поймет :ad:), ухожу в подполье, и как партизаны в землянках... :aa:

P.S. Последняя листовка из подпольной типографии:

Proximal Endovascular Occlusion for Carotid Artery Stenting
Results From a Prospective Registry of 1,300 Patients

Eugenio Stabile, MD, PhD*, Luigi Salemme, MD, Giovanni Sorropago, MD, Tullio Tesorio, MD, Wail Nammas, MD, Marianna Miranda, MD, Grigore Popusoi, MD, Angelo Cioppa, MD, Vittorio Ambrosini, MD, Linda Cota, MD, Giampaolo Petroni, MD, Giovanni Della Pietra, MD, Angelo Ausania, MD, Arturo Fontanelli, MD, Giancarlo Biamino, MD and Paolo Rubino, MD

Objectives: This single-center registry presents the results of proximal endovascular occlusion (PEO) use in an unselected patient population.

Background: In published multicenter registries, the use of PEO for carotid artery stenting (CAS) has been demonstrated to be safe and efficient in patient populations selected for anatomical and/or clinical conditions.

Methods: From July 2004 to May 2009, 1,300 patients underwent CAS using PEO. Patients received an independent neurological assessment before the procedure and 1 h, 24 h, and 30 days after the procedure.

Results: Procedural success was achieved in 99.7% of patients. In hospital, major adverse cardiac or cerebrovascular events included 5 deaths (0.38%), 6 major strokes (0.46%), 5 minor strokes (0.38%), and no acute myocardial infarction. At 30 days of follow-up, 2 additional patients died (0.15%), and 1 patient had a minor stroke (0.07%). The 30-day stroke and death incidence was 1.38% (n = 19). Symptomatic patients presented a higher 30-day stroke and death incidence when compared with asymptomatic patients (3.04% vs. 0.82%; p < 0.05). No significant difference in 30-day stroke and death rate was observed between patients at high (1.88%; n = 12) and average surgical risk (1.07; n = 7) (p = NS). Operator experience, symptomatic status, and hypertension were found to be independent predictors of adverse events.

Conclusions: The use of PEO for CAS is safe and effective in an unselected patient population. Anatomical and/or clinical conditions of high surgical risk were not associated with an increased rate of adverse events.

я не готов выступать в роли историка (думаю Вы лучше мониторируете эту проблему), но не исключаю, что "гвоздиками" могли служить ниже приведенные наблюдения...

В поддержание темы: очень хорошая презентация, сводящая воедино КЭА, КАС и медикаментозную терапию.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Интересная статья, кстати доступен полный тескт на сайте журнала.
Stenting versus Endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis
The NEJM Julay 1, 2010.

Несмотря на достаточно расплывчивые выводы, располагающие к их неоднозначно широкой интерпретации у симптоматичных пациентов эндатерэктомия безопасней. Хотя в этой группе пациентов, по всей видимости, необходимо более агрессивно искать ИБС, дабы снизить периоперационные ИМ при эндатерэктомии и возможно применять сочетанные стратегии

Виртуальный "аспирин" может и хорош, но в наших российских реалиях: "исследования по классической программе Регистра инсульта в Москве, Сибирском регионе, Краснодаре и других городах позволили получить информацию... уровень повторных инсультов составляет 26-32% (из их в течение первого года 25,2%), ... что диктует необходимость как можно более раннего начала вторичной профилактики инсульта" (Суслина З.А. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. "Сосудистые заболевания головного мозга"). Федеральная программа создания Региональных сосудистых центров позволила добится одной простой вещи- ВСЕ БОЛЬНЫЕ с ОНМК проходят УЗДС и попадают в поле зрения сосудистых хирургов. А дальше стоит вопрос Отпустить их по месту жительства, где участковый доктор слово "аспирин" понимает буквально, или все таки оставить за собой ответственность за вторичную профилактику..? Я предпочитаю стентировать!!!:ab:

С уважением, Лев.

А как же приведённые исследования?

К сожалению, есть другая сторона медали: несоблюдение пациентами рекомендаций после стентирования. Прекращение антиагрегантной терапии по разным причинам тоже надо как-то учитывать.
Сугубо моё личное мнение состоит в том, что пациент должен получить объективную информацию (с учетом наших российских условий проживания: удаленность до клиники, наличие препаратов в аптеках города и т.д.) о своем заболевании и вариантах тактики ведения. Информация должна быть полной, исчерпывающей, современной и объективной. В этом и состоит задача врача, если, конечно, пациент в сознании и может самостоятельно принимать решения. А вот решение он принимает самостоятельно.

От С.П.Семитко слышал хохму, что Ихние хирурги "грамотные" и свои беседы начинают с фразы "такое-то исследование показало, что...", а наши хирурги "опытные" свои беседы начинают с фразы "а, вот у меня был случай..." я думаю, что истина, где-то по середине. Исследования очень важны, но в них невозможно стандартизировать все жизненные ситуации. Они как "маяк" относительно которого мы прокладываем свой курс, но идти прямо на маяк... иногда не позволяет встречный ветер. Если смотреть хронологически, то результаты стентирования от исследования к исследованию становятся все лучше. Crest наконец-то показал результаты сопоставимые с каротидной эндатерэктомией, причем с не самыми лучшими девайсами на сегодняшний день. Есть и стенты с более мелкой ячейкой и системы защиты более эффективные... Наш личный опыт несколько лучше чем приведенные исследования, количество наблюдений и срок неоптимальные, но результаты обнадеживают, внушают оптимизм и просто приносят профессиональное удовлетворение...

С уважением, Лев.

А где про это счастье можно почитать?