К вопросу о токсичности местных анестетиков при СМА
 

Удивлен. А разве прокаин все еще используется для СМА ?

Вопрос??
 

Здравствуйте, коллеги!!! я начинающий доктор!!! возник вопрос, как часто можно у одного и того же пациента проводить спинальную анестезию????

Не слышал о каких-то ограничениях в "частоте". Видимо, следует руководствоваться целесообразностью той или иной методики в каждом конкретном случае и здравым смыслом.

Специальные наборы, иглы 27G с фиксатором в игле Tuohy G18... все контролируется, никаких осложнений за 7 лет. Используем везде где планируется послеоперационное обезболивание или если ожидаем от операции каверзы в смысле удлинения её продолжительности.

Согласен и поддерживаю! Применяем спинально-эпидуральную уже 5 лет. Достаточно широко, и в гинекологии, и в урологии, в других отделениях реже. Если есть наборы, то с их использованием, если нет, то раздельно. Значительно уменьшается время начала операции, т.е получения адекватного блока, что при хорошем "потоке" операций немаловажно, плюс послеоперационное обезболивание. Осложнений связаных именно с комбинированием спинальной и эпидуральных анестезий не было, один случай анафилактического шока, один эпидурит.

В целом, спинальная анестезия безопаснее, эффективнее, проще и быстрее эпидуральной! Одно плохо без катетера - неуправляемость. Не стоит заморачиваться наличием специального набора. Ничто не мешает сделать спинальную анестезию на фоне, уже установленного эпидурального катетера и наоборот. То есть, применить второй одноразовый набор для СМА, а не единственный, специальный (ПЭА+СМА), ведь, лучше использовать разный уровень введения. Обычно, обхожусь одной эпидуральной анестезией при возникновении необходимости операции КС на фоне ПЭА в родах, но считаю целесообразным не введение огромной дозы в катетер, а переход на СМА.
В настоящее время, выполняю большинство анестезий при КС методом СМА, в том числе и в группе повышенного риска. Несколько раз при эклампсии и тяжёлой преэклампсии, когда КС выполнялось под тиопенталовым наркозом с ИВЛ, не дожидаясь пробуждения, на операционном столе, ставил эпидуральный катетер с целью послеоперационного обезболивания. Есть смысл и в этом.
Что касается адреномиметиков внутривенно с целью коррекции гипотензии, помните о гигантской дозе мезатона в обычной ампуле и чаще используйте капельное или посредством шприцевого насоса внутривенное введение дофамина, поскольку его действие эффективно и управляемо. Физиологический раствор натрия хлорида использую для введения в эпидуральное пространство для профилактики послепункционного синдрома на фоне случайного прокола ТМО толстой иглой. После появления маркаина, адреномиметики в растворы местных анестетиков не добавляю.

КСЭА используем лет 6-7, последние 4 года 90% обезболиваний родов (ок 800 в год) это КСЭА. В операционной - ожидаемая большая продолжительность операции или желание пациентки (или доктора :-))) проводить послеоперационное обезболивание. Специальные наборы используем редко, сначала СМА, потом ЭА. При большом потоке это занимает на 5-10 сек больше времени, чем "игла через иглу". Из личного опыта - из ок 4000 КСЭА было 3 миграции катетера субарахноидально, об этом всегда надо помнить, если это происходит в предродовой, это как минимум неприятно. Больше специфических осложнений не видели (Т-т-т) Перфораций ТМО 2, обе - конверсия в продленную СМА, ППГБ не видим, раз в месяц бывает легкая, пару раз цитрамон и все, без постельного режима. Последний год все больше работ по продленной СМА, пользуемся катетерами на игле Bbraun. Впечатления двойственные. С одной стороны великолепная управляемость, я бы ее сравнил с переходом от тиопентала к пропофолу :-), с другой стороны значительное усложнение манипуляции, хотя, возможно, это вопрос опыта. Половина ПСМА закончились довольно значительной ППГБ, в одном случае даже собирался пломбировать.
По поводу СМА после ЭА - думаю, это недопустимо, есть масса работ на эту тему, ссылки не привожу, можете погуглить сами, прогнозировать высоту блока невозможно, лет 5 назад наступил на эти грабли сам, когда у пациентки после ЭА с некоторой ассиметрией блока выполнил СМА маркаин хеви 10 мг, через 5 мин интубация с ИВЛ 3 часа, больше так не делаю. Было несколько случаев явной ассиметрии блока, только удаление катетера,повторно КСЭА со снижением дозы на 30-50%, потом можно догнаться в катетер, ну,или если совсем бегом, то RSI.

У нас спинально-эпидуральная используется почти исключительно на нижнюю расширенную ортопедию: total hip replacement, total knee replacement. Эпидуральный катетер используется практически исключительно для постоп обезболивания. Кесарева секция после операции болит не так сильно, чтобы это требовало установки эпидурального катетера. Т.е. теоретически наверное можно и в книжках описано, но коллеги вряд ли поймут.

Не согласен. Я имею в виду случаи, когда роды обезболивались ПЭА и потребовалось кесарево сечение из-за упорной слабости или клинически узкого таза. Дело в том, что, когда решение принимается в потужной период, от эпидуральной анестезии, как таковой, остаётся одно воспоминание, поскольку на фоне такой патологии родов, после полного открытия не обезболиваю, хотя, эпидуральный катетер остаётся. Если же, эпидуральная анестезия сохраняется, зачем ещё и спинальная?