Да ,было указано в белом и желтом:Возможности консультирования по интернету , не видя ребенка, крайне ограничены.Повышение АСТ и АЛТ с преимущественным повышение АСТ бывают у неупотребляющего алкоголь не только при поражении печени любой этиологии с преобладанием холестаза(кстати, в анализах не нашел цифры щелочной фосфатазы,glutamyl transpeptidase (GGTP),И еще при описании случая длительного кровотечения и синячков на теле при существующем диагнозе гепатита не проверить фунцию печени: протеины, РТ,РТТ...... ), но и при заболеваниях мышечной ткани (нет анализов на креатинин-фосфокиназу),мышечной ткани сердца , заболеваниях почек и т.п.
При отуствии нормы и умеренные изменения при повторных анализах и у ребенка в последнем,недавно обсуждаемом случае при наличии пускай и не спецефической клиники(жидкий продолжительное время стул, возможно снижение в кривой нарастания веса-мама указала, что прибавила за месяц 200 грамм) не думаю, что стоит утверждать , что все нормально и нет необходимости провести анализы вообще и назначеные очными врачами в частности.Лучше убедиться , что все норма и исключит наиболее частые причины увеличения трансаминаз


хорошая ссылка от др Вадима по теме
Persistent hypertransaminasemia in asymptomatic children: A stepwise approach

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Я учла все Ваши замечания в своем последнем ответе в другой похожей теме http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=312725. Правда, там приведены н-ко другие значения трансаминаз,
соответственно, и отношение у меня к ним другое.
------
За статью спасибо. Хорошая статья.

Вот еще одна история.
 

Девочка 2-х с половиной лет с высокой Т и поносом до 20 раз в сутки со слизью без крови. В посеве кала - сальмонелла. Ждем сутки, двое, трое ...состояние не улучшается, скорее, наоборот. Госпитализируем. В ОАК лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, в посеве крови - сальмонелла. В связи с подозрением на сальмонелла-сепсис начинаем а/б терапию и, разумеется, исключаем очаги (УЗИ живота, ЭХО сердца и т.п.) В общем, девочка выздоравливает, но после выписки у нее, как минимум, раз - два раза в неделю подъемы Т до 39 - 40.
А теперь, внимание, вопрос. Какой диагноз вы бы предположили в свете этой информации? Если нужны доп. данные, спрашивайте!

Очень интересно. Можно подсказку для интерна?;)

Это не "загадка для интерна", а моя пациентка. Вот у Вас такая пациентка может быть. Какой Вы предложите план обследования, что Вы хотите посмотреть, какие анализы сделать? Вы спрашивайте, а я, если эти анализы и обследования были проведены, напишу результаты.

Я бы предположила либо наличие так и не выявленного очага в первую очередь, во вторую- какой-то вид циклической лихорадки, может даже малярии.
Вопросы по обследованию (пока самые простые, чтоб дальше строить предположения): кроме подъёмов температуры есть ещё жалобы? при осмотре что-то обращает на себя внимание?
ОАМ, посев мочи?
Что сейчас наблюдается в об.анализе крови?

О.К. За время наблюдения до постановки диагноза (что заняло несколько месяцев) дважды был поставлен диагноз пнемония (подтвержден снимком) отит, несколько раз все списывали на ОРВИ, т.к. была соответствующая симптоматика. В один из подъемов Т был поставлен диагноз ИМВП (подтвержден посевом.) УЗИ живота, мочевыводящих путей, ЭХО сердца в рамках обследования - норма. Посев крови в момент повышения Т - отр. Формула крови без особенностей: нет явного лейкоцитоза или выраженного сдвига влево. Кровь на вирусы - IgG антитела ко всем вирусам (краснуха, корь, ветрянка и т.п.) присутствуют, кроме антител к гепатиту В, хотя прививку она получила по графику.

Проводилось исключениие иммунодефицитных состояний,включая и селективного иммунодефицита иммуноглобулина А?семейный анамнез чего то похожего?

Здравствуйте!
Давно я не писала на форуме, в лучшем случае "запрыгну" на секунду, ибо все свободное время идет на чтение политических событий. Увы - печально...

Почти полгода работаю педиатром в детском отделении для детей до 3-х лет, регулярно спорю с не-ЕВМ лечением, успех не обнадёживающий, но все же: "вода камінь точить".

Хочу рассказать случай на этой неделе - инородное тело ВДП.
Во вторник после обеда поступает по направлению поликлиники девочка 5 месяцев с диагнозом "Правосторонняя пневмония". Болеет 10 дней. Сначала беспокоил сухой кашель, сопли. Медсестра на ФАПе (девочка из села, врач 2 раза в месяц приезжает на осмотр) назначила цефиксим и пектолван. Эффекта от лечения мама не наблюдала, и в субботу (24.05) поднялась температура тела до 39-40,0 С. плохо сбивалась нурофеном, парацетамолом.

При поступлении тахипное, диспное, аускультативно - справа дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах правого легкого. Рентгенограмму врач-рентгенолог описывает как Правостороння плевропневмония (но как-то не совсем все складывается: мне виднелся внизу треугольник, а рядом уж очень бедненькая легочная ткань, ну прямо вообще нет легкого, да плевропневмония тоже есть: междолевая плевра видна хорошо)
Как в нас принято, ребенку назначено лораксон и лорикацин в/в, в/в инфузия. На утро состояние без положительной динамики, и появились сухие свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. К лечению добавила еуфиллин в/в, свист ушел.

Где-то в 15.00 мама ловит меня на корридоре: "Доктор, наша медсестра велела вам сказать, что где-то 2-3 месяца назад дочка подавилась подсолнишниковыми семечками". Начинаю расспрашивать, оказывается, старшые дети угостили кроху семенами подсолнуха. Мама якобы "все" достала и "вытрусила, перевернув ребенка вверх ногами".
Обратилась к педиатру, в поликлинике девочку прослушали, жалоб не было и отпустили домой (без снимка!).
На протяжении этих 2-3 месяцев мама иногда замечала, что девочка шумно дышит, медработник ни разу ничего не слышала, и маме эпизоды шумного дыхания объясняла "узкими носовыми ходами".

На следующее утро ребенка перевели в отделение гнойной хирургии областной больницы. По телефону вчера торакальный хирург рассказал, что такого давно не видел: много гнилых семечек и шелухи, гнойный эндобронит с грануляциями, деформация бронхов, ателектаз, эмфизема. Со слов лечащего врача, ребенку предстоит еще несколько бронхоскопий перенести.

К сожалению, снимок вам не покажу: уехал с ребенком.

Выводы:
1.внимательно относиться к возможным аспирациям инородных тел.
2.внимательно собирать анамнез.
3.если описание рентгенограммы рентгенологом оставляет вопросы - идти к рентгенологу и уточнять.

P.S. Россияне - мы Вас любим! Помните это, плиз...

На самом деле, повторные тяжелые бактериальные инфекции заставили задуматься о наличие дефекта в системе комплемента. Результаты С3 и С4 были в норме. Тогда сделали сканирование селезенки и выяснилось, что накопления изотопа в селезенке практически не отмечается (очень- очень) мало. В общем, в свете всего вышеизложенного девочке поставлен диагноз Functional hyposplenism и отношение к ней такое же, как к пациенту с Asplenia.

И это правильно. Потому что семечку на снимке увидеть невозможно, а воспалительной реакции еще нет.
А вот здесь, конечно же, медработник категорически не права. Повторные жалобы такого рода, даже, если ничего не слышно при физикальном осмотре, обязательно требуют снимка и дальнейшего обследования в зависимости от результатов.

Ира, я с Вами согласна. Но, быть может на рентгенснимке могли быть уже тогда очаги гиповентиляции?

Вот ещё один случай инородного тела бронха. Девочка 1,7 лет поступила в реанимационное отделение на второй день заболевания с фебрильной лихорадкой и тяжёлой дыхательной недостаточностью. В крови лейкоцитов было 16тыс. Думал тотальная пневмония, хотя обращало внимание что самочувствие не было сильно нарушено. В итоге, рентгенологом было рекомендовано КТ. В день проведения КТ, мать между делом говорит, что сегодня утром она заметила как из носа ребёнка выпал кусочек ватки и показывает мне. Делаем контрольный снимок и всё становится ясно.:ab:

Думаю, что в первые часы не было бы.
----
У меня на днях был такой ребенок. Ракушкой подавился на пляже. Мама с перепугу, конечно же, стала пальцами вынимать, но более хладнокровный папа сумел сделать Heimlich maneuver, и ребенок благополучно раздышался. После этого ему дали грудь, и все пошло своим чередом. Ко мне пришли на следующий день. Жалоб нет, при осмотре тоже ничего. А примерно через дней 5 пришли с жалобами на Т. При осмотре - ослабленное дыхание справа, на снимке описание рентгенологической картины пневмонии (справа ес-сно.) Я так думаю, что мама кусочек ракушки протолкнула внутрь. В общем, в свете вышеизложенного, я ребенка отправила к пульмонологу решать вопрос о необходимости бронхоскопии.

А вот и продолжение: Бронхоскопию пока делать не хотят (пульмонолог не расценил снимок, как пневмонию) и предлагают вначале сделать Larynx Optical Fiber и посмотреть, не там ли проблема, которая привела к изменениям на снимке.

Раз уже все заговорили о семечке и инородном теке в верхних дых.путей...В 1990-м у меня на участеке был случай.Ребенок ел семечкис бабушкой и подавился,стал задыхаться.Вызвали скорую, но до приезда ребенок чувствовал себя нормально.Через примерно 40-50 минут после скорой опять задыхаться стал, даже посинел-со слов родителей.Скорая приехала-ребенок чувствует себя нормально.Отвезли в областную, сделали рентген- все нормально, оставили под наблюдение.через 1.5 часа опять приступ.Хорошо, что в эти годы в областной уже выполняли бронхоскопию: оказалось, что ребенок ел белые тыквенные семечки и тонкая пленочка (или шкурка, не знаю как назвать правильно)покрывающая тыквенную семечку и легко отделяющаяся переодически закрывала дыхательные пути, то открывала их под воздействием кашля и напряжения ребенка из за того, что очень тонкая и легкая

Пара слов о невусе Ядассона:
http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=865

А вот печальная история, которая произошла у родственников нашего врача. Мальчик 7-ми лет не проснулся утром. Приехавшая Скорая констатировала смерть. В анамнезе хр. заболеваний нет, в последнее время (со слов родителей) тоже ничем не болел, в медицинской карте за последние 3 месяца обращений к врачу не было. Полиция заставила делать Post Mortum. Я читала заключение. В крови высеялись клебсиелла и энтерококк. Сердце - изменения соответствуют инфекционному миокардиту. И все. Больше никакой патологии не описано. Как так может быть, не понимаю?

Клебсиелла и энтерококк в крови - возможно, посмертное проникновение из кишечника. П/а признаков инфекционного миокардита это, однако, не объясняет.

Ребёнок, 2 г 10 месяцев, девочка. К моменту обращения болела 4-й день. Из первоначальных жалоб: температура 38,0-38,5, разжижение стула, также пожаловалась несколько позже на "болит зубик". Ничем особенным, кроме обильного питья и Нурофена, не лечилась. На четвёртый день проснулась и сказала, что не может встать. Мамой замечена припухлость ручки. Родители повезли девочку в детскую больницу. Ребёнок осмотрен педиатром, хирургом, ЛОРом и стоматологом, проведена рентгенография ОГК, выполнен ОАК и ОАМ (ОАМ - без криминала, кроме ацетона, ОАК в работе). В целом ребёнок не вызывал опасений ни у кого, педиатр хотела отпустить ребёнка домой, но встревоженная мама настояла на госпитализации; т.к. у ребёнка имелся уже основательно жидкий к тому времени стул, было дано направление на госпитализацию в детский стационар инфекционного профиля. Хирург ещё на всякий случай прописал компресс с диоксидином. ОАК предварительно - тройка: Hb около 120, СОЭ 2, лейкоциты 7.
При осмотре/обследовании в инфекционном стационаре: температура 38,3, живот урчащий, безболезненный, по остальному ничего особенного, кроме:
1) Ручка, по словам мамы, ещё больше опухла; объём и пассивных, и активных движений - полный, без всяких претензий; ручка безболезненна.
2) От места компресса (читай - припухлости) - мелкопятнистая сыпь не более миллиметра, при надавливании исчезает; распространяется, однако, на всю руку, и видно. что переползает на грудь и живот.
3) Изредка ребёнок начинает как-то странно дышать, по несколько шумных вдохов, потом всё в норме.
4) Изо рта несёт кетонами.
В целом, ребёнок весьма активен (хоть и капризен), несмотря на раннее утро и бессонную ночь, бегает и просится домой. Из эпиданамнеза ничего особенного, кроме старшего братика со стрептодермией, тоже 4-й день болеющего.
Назначается в/в инфузия глюкозо-солевыми растворами; с учётом осмотра хирурга, припухлость расценивается как ангионевротический отёк, сыпь, с учётом локализации, как реакция на диоксидин. Дополнительно на кетоз - стандартная клизма с содой (так принято). В инфузию добавляется преднизлон и что-то из антигистаминных. Ребёнок почти уходит в отделение, в это время отзвон из ДГБ с уточнением ОАК: п32, суммарные нейтрофилы около 70-и. В догонку назначается цефтриаксон.
Через час на обходе: медсестра возмущается, почему такой ребёнок не пошёл в реанимацию. Из нового разговора с мамой выясняется, что ребёнок, пока шёл в отделение (2-3 минуты из приёмного покоя) начал "вянуть", пока в отделении оформляли бумаги, ещё бегал, но к концу бумажных действий загрузился совсем загрузился. При осмотре: сознание сохранено, но ребёнок вялый как тряпка, капризен, на подключение катетера почти не прореагировал. Живот вздут, урчит. Стул после клизмы жидкий, весьма пахнущий, с желтоватым оттенком, обильный. Дыхание - как у диабетика перед загрузкой, шумное, до 30-и, кетонами пахнет при входе в процедурную. Сыпь уже не исчезает при надавливании, чёткие петехии, распространились дальше, рука ещё больше опухла. Вызвана реанимация, снова взят ОАК (пресловутая тройка - без особенностей: гемоглобин почти без изменений, лейкоциты 9,2, СОЭ 4, п40ю4м2, суммарные нейтрофилы около 80-и). Ребёнок переведён в реанимацию, вызван на дополнительную консультацию хирург, в итоге совместный приблизительный диагноз: остеомиелит (правой плечевой кости), сепсис, ИТШ. Ребёнок возвращён в ДГБ, начата интенсивная терапия, очаг дренирован, из очага - высев Str. pyogenes. Произведено дренирование очага, проведена интенсивная антибиотикотерапия (и вообще интенсивная терапия), некоторое время ребёнок находился в коме, потом лечился от возникшей пневмонии, от синегнойки, при возвращении из комы "как заново родился" - учился есть пить, ходить, говорить (по выражению родителей - "как будто грудничком снова стала"). Выздоровела. Восстановилась. Хеппи-энд.
Выводы:
1) Не стесняйся звать на консультации кого бы то ни было, если видишь непонятную хрень.
2) "На хирургов надейся, сам не плошай". Т.е. относись с долей скепсиса ко всем заключением предшествующих тебе врачей.
3) Не стесняйся отсылать на повторные консультации.
4) Не делай клизмы с содой.
5) Прислушивайся иногда к "сердцу матери" - здесь оно сработало лучше, чем несколько врачей, и заподозрило неладное.
6) Прислушивайся к собственной заднице и левой пятке, а также к "малозначимым" симптомам - тоже сработало, несмотря на заключение четырёх врачей, рентген и внешнюю активность и не внушающее опасений общее состояние ребёнка. Вроде всё так-сяк, а отпускать домой из самого нутра претит...
7) Помни, что кроме студенческих симптомов болячки, есть также интерновские, аспирантские, доцентские и прочие, далеко не всегда попадающие под описание из книжки по общей хирургии.

Вроде как P.S.: Когда родители узнали, что гнусный стрептококк может обитать в носоглотке, посдавали всей семьёй и родственниками-гостями посевы. В посевах у некоторых гостей, приехавших недавно, найден Str. pyogenes.

Недавний случай коклюша у двухнедельного малыша.
Поступили в пятницу вечером около восьми.
Жалобы: сильный упорный кашель, почти до рвоты, не может откашляться - "давится", синеет. В межприступный период вполне здоровый мальчик.
Болеет с недельного возраста, сначала кашель был легче, амбулаторно лечили ОРВИ и по назначению участкового принимали муколик (!!!) и назоферон.
Мама ребенка за неделю-две до родов начала кашлять, кашель сухой, упорный, в основном -ночью, катаральных явлений у мамы нет, кашель обясняла предположительной аллергией на растения, цветущие у окна.
Вызвали ургентного педиатра (около 30 лет стажа) и неонатолога. Осмотрев, сделав снимок ОГК ребенку выставляют двустороннюю пневмонию и госпитализируют в пед.отделение. На снимке - местами повышение прозрачности легочной ткани, расширены корни, о очагах снижения прозрачности рентгенолог ничего не пишет (их нет). ОАК - вариант нормы.
В субботу дежурный персонал обращает внимание на "коклюшеподобный" кашель, вызывают ургентного педиатра, педиатр - инфекциониста. Решено - в понедельник сделать мазки на коклюш у мамы и у ребенка +ПЦР. Ребенка оставили в отделении. В воскресенье приступы кашля усилились, вызывают меня (я ургентна). Родители настаивают на переводе в областную больницу.
Звоню, докладываю о возможном коклюше, в ответ: "Что за чушь, у новорожденных не бывает коклюша, потому что мамины антитела и грудное вскармливание" и т.д., аргументируя настаиванием родителей (!) добиваюсь соглашения на перевод. Дитя забирают санитарным транспортом (доктор областного отделения реанимации новорожденных) и переводят в отделение патологии новорожденных.
На следующее утро областной неонатолог передал всем "Привет" и "похвалил". Коклюш подтвердили. Ребенок неделю провел в реанимации, дышал правда самостоятельно.
Двухмесячному малышу соседу по палате назначили азитромицин с целью профилактики (кстати, пришлось к заведующей идти с книжкой, где написано о необходимости такого назначения)
Выводы:
1. прислушиваться к словам среднего и младшего персонала (больше видели и больше видят больных);
2. иметь свое мнение и доказывать, аргументируя книжками (на слова не всегда верят :( );
3. учиться... читать...

Говорят, были IgM и у мамы, и у ребенка. Посевы из носоглотки положительны у ребенка, у мамы ничего не высеяли (выписки, увы, у меня нет)

сейчас есть рекомендации для профилактики коклюша и детей первых 2-3 месяцев жизни пpививат от коклюша мам
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Проблема - младенцы на первом году жизни, особенно первые 6 месяцев жизни ,т.к они очень восприимчивы к коклюшу, и смертность от коклюша довольно существенная.Если Вы смотрите на все смертельные случаи от коклюша, 35% из них среди младенцев меньше чем 1 месяц, и дополнительные 50% находятся за первые 3 месяца жизни. Смерть от коклюша - большая проблема в младенчестве.
Как мы защищаем ту группу? Рекомендации общеприняте, как Вы знаете:прививки в 2, 4, 6 месяцев возраста или похожее.
Новая стратегия - стремится защищать или иммунизировать тех вокруг ребенка так, чтобы они не переносили инфекцию новорожденному... Материнская иммунизация, рекомендуемая в третий триместр беременности, могла бы повышать иммунитет и уровни антителу матери. Те уровни антитела тогда переданы через плаценту , чтобы, когда ребенок рождается, у них уже была существенная защита от коклюша. ...

Вызов на дом на дежурстве(на дворе выходной день).Ребенок-мальчик 1 год.Мама предъявляет жалобы на припухлость щечки,которое заметили пару часов назад.В семье есть старший ребенок,который полностью привит,здоров.Родители здоровы.Ребенок домашний.На момент заболевания находились в деревне,ни с кем не контактировали.Мальчик не привит от кори-краснухи-паротита(планировали вакцинацию буквально на следующей неделе).Со слов матери на диспансерном учете у специалистов не состоят.Мальчик полностью здоров.Осматриваю ребенка-в целом активный и веселый малыш.улыбается,занимается игрушками.температура тела не повышена.Кожные покровы и слизистые розовые ,на ножках-пара маленьких синячков(мама отмечаеи,что ребенок только только начал ходить сам и часто падает)Лимфоузлы не пальпируются.со стороны носоглотки-все спокойно.при аускультации кроме нежного систолического шума в сердце нет никаких претензий.стул и мочеиспускание в норме.Живот абсолютно спокойный.В области правой щечки припухлость диаметром примерно 4 на 4 см,с неизмененной кожей на поверхности.При пальпации-нет никакого беспокойства ребенка.Следов от укусов нет.На настойчивые расспросы о возможной травме-отрицают.(Говорят ,что ребенок был все время на виду.)Хотя локализация отека не очень типичная,даю направление на консультацию в инфекционную больницу,с рекомендацией там же сдать анализ крови клинический.Выхожу на улицу и чуствую внутреннее беспокойство.Что то упустила.Возвращаюсь обратно в квартиру,еще раз смотрю на ребенка и вижу,что в центре уплотнения начинает просвечивать гематома.И тут вдруг мама вспоминает ,что ребенок в возрасте 1 месяца госпитализировался с пупочным кровотечением в гематологическое отделение,откуда был выписан с диагнозом тромбоцитопатия.На прием к гематологу с тех пор ни разу не ездили(со слов мамы об этом полностью и благополучно забыли).приписываю на направление cito .Диагноз-гематома???Обьясняю необходимость срочно ехать в стационар.Прошу вечером отзвониться по результату госпитализации.Вечером звонка нет.Думая,что слишком заняты в отделении перезваниваю рано с утра...Ответ мамы просто убил-мы вчера решили не ложиться,а посмотреть ,что будет с утра....с утра-отек распространился на всю половину лица.Глаз не открывается.На кт-огромная гематома.По скорой уехали в гематологию(100 км от нашего города).
для себя-анамнез,анамнез и еще раз анамнез....
не верить родителям на слово-звонить самой,проверять и перепроверять(ужасно корю себя что не проконтролировала госпитализацию сама с вечера).

1) В стационаре оно натекло бы не меньше. Этамзилат и наблюдение - все, что ребенок бы получил. Тромбоциты сутки бы решали-заказывали-привозили-разогревали. У нас тут не сериал ER
Главное что не в мозг
2) Всех ненаконтролируешься, их право не ехать - пусть пользуются.
Это детский сад: уговаривать, вечером звонить, пугать-упрашивать.
Свое мнение сказал, обосновал, об исходах предупредил - дальше забота родителей.
3) Но за наводку спасибо. Я бы не подумал про гематому и тромбоцитопатию при обычном отекена щеке. Лимфаденит/паротит/флюс - в сто раз вероятнее.
ЗЫ Вы - молодец. Что зависело от вас - сделали, "на коленке" и безошибочно. Виниться не за что.

Про возможность кровоизлияния мозг до сих пор думаю с содроганием.Хотя при выписывании направления говорила родителям и об этом грозном осложнении...

Вниманию коллег предлагается загадка :af:
Меня вызвали к лихорадящему ребенку, 7 мес.
Среди прочих жалоб - мать утверждает, что у ребенка "ужасно густая моча"
В доказательство приносит горшок, с вот такой картиной (не знаю, видно ли на фото - но там типа застывшего свечного парафина на дне)
Говорит что посадила на горшок, он немного посикал, и моча за минуту вот так застыла.
Ваш диагноз?


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Плохо видно, но предположу - свечка. Или жаропонижающая, или **ферон (не к ночи будь помянут).

Бинго!
Цефекон и есть :)

Это была несерьезная загадка.
А теперь серьезная.

На прием ко мне обратилась мать с ребенком 2010 гр.

Жалобы и анамнез Ребенок заболел остро, 26 сентября, две недели назад. Поднялась высокая лихорадка (выше 39,5) мать сбивала нурофеном (снижалась плохо), со второго дня болезни появилась интенсивная полиморфная сыпь по всему телу (папулезная и пятнистая), началась с живота, паха и на ягодиц. Затем сыпь распространилась на щеки, появилась яркая эритема щек и отек на лице, увеличились затылочные лимфоузлы. Вызвали СМП, поступили в 1 ГКБ с диагнозом «ОРВИ, аллергия на нурофен», получили назначения, отказались от госпитализации, вернулись домой и дальше наблюдались участковым педиатром; отек лица стал спадать с третьего дня болезни (на следующий день от появления). Кожа была шершавая, яркая сыпь. Лихорадка держалась неделю, повышалась до 39,5, сбивалась обычными антипиретиками плохо, хорошо помогал только нимесулид. Лихорадка перестала подниматься к 4 октября, то есть неделю назад. Участковый педиатр сперва лечил флемоклавом несколько дней, затем супракс 5 дней. Конъюнктивы во время лихорадочного периода были гиперемированы, губы сухие со множеством мелких трещин. Язык был - «малиновый», выраженный отек сосочков языка, гиперемия языка. С 8го дня болезни началось активное шелушение кожи, мелкопластинчатое, на пальцах кожа слезала более крупными пластинами, особенно на кончиках пальцев.
Прошла неделя после стихания лихорадки, сыпь то бледнеет, облезает, то снова становится более яркой, вчера вечером стали появляться новые яркие высыпания, и мать решила показаться другому педиатру (мне) для получения второго мнения.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту

Кожные покровы сухие, полиморфная папулезно-пятнистая сыпь с остаточным небольшим шелушением, особенно заметным на кончиках пальцев, ягодицах и паховой области, разгибательных поверхностях коленей и локтей. На ягодицах, в паху, - сыпь самая яркая, сплошным горячим красным пятном, возвышается над уровнем кожи, несколько напоминает рожистое воспаление кожи. На предплечьях, голенях — мелкопалулезная полиморфная сыпь (напоминающая скарлатину), на кончиках пальцев мозолеподобная сыпь, крупнопластинчатое шелушение. В зеве налетов нет, умеренная остаточная гиперемия небных дужек. Язык - «малиновый», сохраняется отечность сосочков языка и гиперемия слизистой языка. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей, заднешейные — увеличены до 1,5 см, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены. Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

Проведен страптатест (экспресс-анализ на бета-гемолитический стрептококк в зеве), результат отрицательный.

К сожалению, мать не разрешила мне публикацию фотографий сыпи ребенка.

ВОПРОС
Предположительный диагноз ребенка?

Доктора Иру - прошу не комментировать, для нее это слишком просто :) (собственно, именно она, в свое время, и научила меня этому диагнозу).
Краснониковых докторов прошу предлагать варианты в желтом, хотя почти уверен, что диагноз не составит для них трудностей. Вопрос ориентирован, прежде всего, на синениковых коллег.

Псевдотуберкулёз возможен?

Возможен
Именно с ним чаще всего наши инфекционисты эту болезнь и путают
Но эффекта от антибиотиков - не было (см анамнез)
...Давайте для простоты предположим, что он исключен

А мононуклеоз исключён?

Ангины нет, выраженной лимфоаденопатии по разным группам л/у нет, сыпь появилась до антибиотиков.
При чем бы тут ВЭБ?
Сыпь на ягодицах - как рожистое воспаление, один-в-один. Вы хоть раз видели такое при мононуклеозе? Да и шелушения после него не остается, тем более одновременного с сыпью.

болезнь японского мотоцикла.

"Верно" - не дописалось, дрогнула рука :)
Ждем остальных

Не, не видел, на всякий случай спросил :) Плохо, что фоток нет.
Кавасаки?

Да, это болезнь Кавасаки
Впервые в жизни поставил такой диагноз.
Ребенок направлен к ревматологу, диагноз подтвержден, сейчас получает курс аспирина, ВВИГ не назначен, так как посчитали, что время для ВВИГ упущено (лихорадочный период прошел). На первой ЭХО-КГ аневризм пока нет. Будем наблюдать.

Фото главы из Нельсона 17 по этой болезни:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Дошло вдруг, причем здесь мотоциклы. Погуглил. До сего момента слово "Кавасаки"для меня ассоциировалось исключительно с болезнью. Отстал я от жизни :)

Кавасаки конечно, впервые узнала о такой болезни из этой темы www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=103857&highlight=êàâàñàêè

Уже после слов "длительная лихорадка, сыпь, конъюнктивит, хейлит, лимфаденит" было понятно, что за диагноз. И все дело в том, как мастерски Сергей Александрович описывает больного. Браво. :ay:

Читала бегло, но: инфекционная эритема?
Р.S:Написала, не прочитав 10 страницу.
Про Кавасаки не высказалась, т.к диагноз далек от постановки в Российских условиях.

Спасибо! Напомнили.

Щелочная фосфатаза-6210
 

Ребенок 10.5 мес.,беременность и роды без особенностей, росители 30лет, здоровы.С 7 мел посещащет частные ясли (6 детей на 2 воспитательницы).С 8 мес ежемесечно болеет ОРВИ, последний раз 10дней наса понос 3 дня без температуры.У ребенка 4 дня температура до 39-39.4, легкий насморк,на 4й день -генерализованая легкая мелкоточечная сыпь.На 5 йден утром мама позвонила и сказала ,что температура сохраняется 39.4 и характер сыпи изменился-неск.элементов как точечные укусы красные.При осмотре:состояние и самочуствие удовлетворительное,температура спала после дачи парацетамоля и ребенок ведет себя почти ка обычно.Легкий насморк и покашливание.Сыпь розовая пятнистая ь 3-4 елемента -мелкоточецные гемморагические 0.5-1 мм.Лимфоузлу не увеличеныь кроме одного на бок.поверхности шеи 8*5 ммь безболезненный.Зев=умереннаы гиперемоя без налетов и афт.Уши-норма.Легкие и сердце-без видимой патологии.Живот мягкий,печень и селезенка не увеличены.Ан мочи нормален.В анализе крови : лейкоциты-10 тыс.,лимф-64.7% моно-13.8%,нейтро-18.5%.СОЭ-14.0.Печеночные энзимы-норма.Щелочная фосфатаза-6210(норма лаборатории-до 450),ЛДГ-норма.Ig EBV M and G-отр.,CMV IgM-отр,cmv IgG-71.6(слабо полож.).После сдачи анализа температура более не поднялась, ребенок чуствует себя удовл.Причина возможная повышения щелочной фосфатазы и дальнейшая тактика

Тактика: пересдать, убедиться, что не лаб.ошибка. Если повышенный уровень сохраняется при нормальных печеночных ферментах- поискать причину, не связанную с данной инфекцией(экзантемой), например заболевание костной ткани. Ну и УЗИ печени и ЖВП на всякий случай.

пересдать срочно или чуть погодя?Не уверен , что эта инфекция -экзантема или розеола инфантум. так как при розеоле сыпь появляется обычо после спада температуры, а здесь появилась более ь чем за сутки до спада температуру(рано утром на 4-й день мама заметила сыпь у ребенка).Внешних признаков и при осмотре, что страдает костнатя система , нет( обычная активность, безболезненность при осмотре, нет клинических признаков Рахита и т.п.) , а так же живит мягкий, безболезненный,печень не увеличенаь кожа и склеры без признаков желтухи.К тому же(признаюсь по секрету) ребенок-мой внук и колоть лишний раз почему то не хочется...А на Узи у нас никогда дискинезию ЖВП не видят

Если ребенка ничего не беспокоит и все эти анализы: aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, total and direct bilirubin, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), calcium, phosphorus, 25-hydroxyvitamin D (calcidiol), parathyroid hormone (PTH), blood urea nitrogen, and creatinine в норме, то скорее всего у ребенка "Transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood". Тогда рекомендуется мониторинг ЩФ каждые 6-8 недель с целью убедиться что она снижается (мониторить до норм. цифр) (по рекомендациям из аптудейта написанным педиатрами из Гарварда) - в данной же публикации из Флориды специалисты рекомендуют повторить результат через 3-4 мес. ( в 20% случаев доброкачеств. гиперфосфатаземия может давать повыш. рез-ты ЩФ более 4 мес (до 6 мес.):

Elevated Alkaline Phosphatase in Children: An Algorithm to Determine When a “Wait and See” Approach is Optimal [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Под экзантемой я подразумевала не внезапную, а вообще инфекцию, сопровождающуюся сыпью. Под УЗИ ЖВП- не поиск дискинезии. А при таком уровне ЩФ есть повод взять повторно, я так думаю.Я бы, откровенно, первично не брала бы биохимию, ограничилась бы ОАК из пальца. А раз уж нашли- не закрывать же на это глаза.

Вот результат скрининга на дефицит витамина Д среди детей 8-24 мес. возраста - дети были здоровые на момент осмотра/обследования и их родители дали согласие участвовать в данном исследовании: среди чуть больше 300 детей у 9 (3%) были цифры ЩФ более 1000 (до 4 тыщ), у большинства детей (которые таки пришли на повторный визит через месяц-другой или позже) ЩФ нормализовалась у всех. Авторы подчеркивают возможную причастность недавних ( у 2/3 детей в пределах месяца до визита) вирусных инфекции в этой гиперфосфатаземии>1000:

During the month prior to enrollment, two-thirds of our study participants with TH had symptoms consistent with a possible viral infection. This symptom prevalence estimate should not be affected by recall bias, because these symptom data were reported prior to the diagnosis of TH. Although this symptom prevalence may appear high, there is likely to be a high prevalence of respiratory and gastrointestinal symptoms among all infants and toddlers attending well-child visits. Data suggest that infants and toddlers experience 2 to 8 episodes of acute respiratory infection per year,19, 20 with the highest incidence occurring in the first year of life.21 The incidence of acute diarrheal disease in children under age 2 has been estimated at 1-3 episodes per child per year.22
---
Pediatrics. 2009 Aug;124(2):703-9.
Prevalence of transient hyperphosphatasemia among healthy infants and toddlers.
Huh SY, Feldman HA, Cox JE, Gordon CM.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Э-э-э-э.....
Затрудняюсь с оценкой такого осмотра
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]