Для публикаций, пока считаем, что слишком малый срок наблюдений, некорректно... Постараемся обозначится на следующий год. Кстати относительно приверженности антиагрегантной терапии. Больных, которые недавно перенесли инсульт и не утратили когнитивных функций довольно легко мотивировать, они представляют конечную точку лучше, чем врачи которые это назначают...

С уважением, Лев.

только в группе молодых пациентов с асимптомными стенозами...

Подробности?

Пациенты в основном симптомные, через 4 недели после инсульта из Первичных сосудистых отделений. Ограничений по возрасту нет. Самый молодой 46 лет, самый старый по моему 82..? Про средний возраст сказать не могу еще не считали. Двухсторонние поражения лечим поэтапно с интервалом в 1 месяц. Сегодня сделали 97-е стентирование за 14 месяцев. Смертей, инфарктов, инсультов в периоперационном периоде небыло. 4 ТИА в первые сутки после процедуры, 1 синдром гиперперфузии, 2 случая длительной гипотонии. Все процедуры под дистальной защитой.

С уважением, Лев.

Замечательно!
Я не являюсь экспертом в каротидах, но опыт других бассейнов подсказывает, что к 500-тому больному результаты у всех сравниваются. Поэтому, когда мои результаты некоторое время опережают общепринятые, я начинаю нервничать. И, к сожалению, всегда не напрасно.

Ух ты! А тема опять забурлила? Очередная попытка реанимировать каротидное стентирование на Форуме!

Если не секрет, чем стентировали, были ли эти стенозы симптомными и какова степень стенозов?

Симптомные в смысле, что стеноз ВСА (ОСА) вызывает симптомы, которые лечащий врач (наверно, все же невролог) увязывает, именно, с этим стенозом.

Процент симптомных больных очень высок так как больные идут из нейрососудистых отделений, точную цифру сейчас не назову, но думаю за 80%. Как правило все стенозы значимые. Незначимые стентируем только при наличии глубокой кратерообразной или грибовидной язвы с длительной задержкой контраста. "Если после установки стента постдилятация не потребовалась, то стентирование было необязательным...". Работал стентами X..t, Pr..se и Wal..t. Остановился на последнем как на самом гибком из стентов с закрытой ячейком и имеющем самую маленькую ячейку (думаю, что уменьшается риск протрузии бляшки)... Постдилятация однократная. "Массаж" бляшки под стентом считаем порочной практикой значительно повышающей риск протрузии бляшки и дистальной эмболии. Системы защиты Ang..d, Emb..ld, Filt.. ..re, Sp..er наиболее важное отличие в системе проведения (проводится все целиком или по предустановленному микропроводнику) Хочу попробовать F..net говорят хорошо проводится и ловит все больше 40 мкн.

С уважением, Лев.

Расчетный показатель каротидных реконстукций для нашего региона, для "адекватной "профилактики" атеротромботических ишемических инсультов составляет 1250 операций в год. Это планка, которую нам поставили кураторы программы по "Совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями". Конечно это не только стентирование и не только наша клиника, но есть чем заняться..!
Показания для каротидного стентирования (по версии Научного центра неврологии РАМН(Суслина З.А., Пирадов М.А. «Инсульт:диагностика, лечение, профилактика», Москва 2009, стр. 205))
• Стеноз ВСА не менее 75%;
• Быстро прогрессирующий стеноз, выявленный при двух последовательных дуплексных сканированиях, даже без достижения 70% величины сужения;
• Билатеральные стенозы ВСА более 70%;
• Выраженный, вне зависимости от гемодинамической значимости, стеноз ВСА с признаками высокой эмбологенности атеросклеротической бляшки (гипоэхогенная бляшка, изъязвления, положительная эмболодетекция);
• Симптоматический стеноз ВСА со снижение цереброваскулярного резерва, разобщение Вилизиева круга или несостоятельностью коммуникантных артерий (по данным ангиографии, ТКДГ и СКТ-перфузии).


С уважением, Лев.

А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

Я нервничаю тоже, по хорошему. Мы все в душе думаем, что мы уникальны. Может к 500-му больному наши результаты будут совпадать с результатами следующего исследования, которое будет лучше чем те которые есть сейчас...:ah:

С уважением , Лев.

Обязательно. Подавляющее большинство пациентов идет к нам из нейрососудистых отделений, изучены неврологами досканально строго в соответствии с "Порядком оказания медицинской помощи больным ОНМК" Приказ МЗ РФ №389 от июля 2009 года. Когда комплектовал отделение, то взял в штат сертифицированного нейрохирурга, который курирует неврологическую сторону проблемы. Пациенты для стентирования ложатся в отделение нейрохирургии. Открытой сосудистой хирургии в клинике нет в принципе...

С уважением, Лев.

Научый центр неврологии РАМН одно из головных предприятий курирующих программу... Флагман, так сказать. На него и равняемся..!

С уважением, Лев.

Ну, что же, это оптимистический сценарий. И дай Бог, чтобы все развивалось именно так.

Полностью, согласен, мы придерживаемся рекомендаций по каротидному стентированию АСС: симптомные более 50%, асимптномные более 80%.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

"Симптомность" не одно и тоже что "эмбологенность" и это на мой взгляд самая большая проблема стентирования сонных. Мы же не ставим кава-фильтр только потому, что вчера у больного была клиника ТЭЛА. Мы же смотрим риск эмболии сегодня. Уровень методов визуализации не позволяет достоверно определять эмбологенность, поэтому приходится пользоваться суррогатными критериями типа "симптомность". Рекомендации НЦН РАМН имеют одно важное преимущество они не ограничивают врача в выборе тактики. Там присутствует термин "эмбологенность" и если врач считает, что гемодинамически незначимая бляшка эмбологенна, несмотря на то, что она может быть даже асимптомна, он, в качестве индивидуального подхода может выполнить стентирование в качестве ПЕРВИЧНОЙ, а не ВТОРИЧНОЙ профилактики. Надеюсь, что на представленных ангиограммах видно пропитывание контрастом ядра гемодинамически незначимой симптомной бляшки. Что делать: стент, эндартерэктомия или "аспирин"?

С уважением, Лев.

На этих ангиограммах пропитывания бляшки не видно, м.б. лучше видно в нативном режиме без субтракции.:bn:

Лев, Вы сами себе противоречите: если эмбологенность нельзя оценить достоверно, то как врач может принимать решение о стентировании на основании недостоверного фактора?
При таком субъективном подходе может скрываться существенная ошибка - то, что Вы принимаете за эмбологенность и фактор риска инсульта, скорее является фактором риска перипроцедурной эмболизации и периоперационного инсульта... :ai:
Итак, о чем идет речь? Об оценке риска периоперационной эмболизации (GSM анализ при УЗИ, КТ, МРТ, PET) или собственно об оценке опасности бляшки ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] определение эмболических сигналов при транскраниальном допплере)?

Если бляшка опасна, то она опасна в принципе и периоперационно и сама по себе. Вопрос в том, что с ней делать? Смотреть и и ждать когда она "развалится" окончательно или постараться армировать или удалить ее? Мне кажется что при активной тактике ситуация более управляема и предсказуема..?

С уважением, Лев.

P.s. Спасибо за ссылку, мы сейчас работаем с функциональными диагностами над транскраниальной допплероэмболодетекцией. Пока сомневаюсь в достоверности получаемых результатов..!

Попробую показать без субтракции в ближайшие дни. Подскажите пожалуйста как выложить фильм, может "на кино" будет лучше видно?

С уважением, Лев.

Я не очень внимательно отслеживаю проблему, но разве идея силинга небольших, но подрытых бляшек, не провалилась?

Сергей Александрович, я очень извиняюсь, расскажите пожалуйста что такое "силинг".

С уважением, Лев.

P.s. "уже подрытых" или тех, которые вот-вот "подроются"?

"Запечатывание".

Постараюсь восполнить пробел в этой области, спасибо!

С уважением, Лев.

Это очень спорное утверждение. Мне работ, показывающих, что периоперационная эмбологенность как то отражает реальную угрозу бляшки не попадалось. Буду признателен за подтверждение Ваших предположений.

REACH Registry
 

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ACST-1
 

Доложены 10-летние результаты одного из ключевых исследований по каротидной эндартерэктомии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Findings

1560 patients were allocated immediate CEA versus 1560 allocated deferral of any carotid procedure. The proportions operated on while still asymptomatic were 89·7% versus 4·8% at 1 year (and 92·1% vs 16·5% at 5 years). Perioperative risk of stroke or death within 30 days was 3·0% (95% CI 2·4—3·9; 26 non-disabling strokes plus 34 disabling or fatal perioperative events in 1979 CEAs). Excluding perioperative events and non-stroke mortality, stroke risks (immediate vs deferred CEA) were 4·1% versus 10·0% at 5 years (gain 5·9%, 95% CI 4·0—7·8) and 10·8% versus 16·9% at 10 years (gain 6·1%, 2·7—9·4); ratio of stroke incidence rates 0·54, 95% CI 0·43—0·68, p<0·0001. 62 versus 104 had a disabling or fatal stroke, and 37 versus 84 others had a non-disabling stroke. Combining perioperative events and strokes, net risks were 6·9% versus 10·9% at 5 years (gain 4·1%, 2·0—6·2) and 13·4% versus 17·9% at 10 years (gain 4·6%, 1·2—7·9). Medication was similar in both groups; throughout the study, most were on antithrombotic and antihypertensive therapy. Net benefits were significant both for those on lipid-lowering therapy and for those not, and both for men and for women up to 75 years of age at entry (although not for older patients).

Interpretation

Successful CEA for asymptomatic patients younger than 75 years of age reduces 10-year stroke risks. Half this reduction is in disabling or fatal strokes. Net benefit in future patients will depend on their risks from unoperated carotid lesions (which will be reduced by medication), on future surgical risks (which might differ from those in trials), and on whether life expectancy exceeds 10 years.
PS. Вот бы полный текст..

Мета-анализ исследований по стентированию против КЭЭ у симптомных пациентов
 

В Lancet опубликован мета-анализ, ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) в который вошли EVA-3S, SPACE и ICSS.
Findings

In the first 120 days after randomisation (ITT analysis), any stroke or death occurred significantly more often in the carotid stenting group (153 [8·9%] of 1725) than in the carotid endarterectomy group (99 [5·8%] of 1708, risk ratio [RR] 1·53, [95% CI 1·20—1·95], p=0·0006; absolute risk difference 3·2 [1·4—4·9]). Of all subgroup variables assessed, only age significantly modified the treatment effect: in patients younger than 70 years (median age), the estimated 120-day risk of stroke or death was 50 (5·8%) of 869 patients in the carotid stenting group and 48 (5·7%) of 843 in the carotid endarterectomy group (RR 1·00 [0·68—1·47]); in patients 70 years or older, the estimated risk with carotid stenting was twice that with carotid endarterectomy (103 [12·0%] of 856 vs 51 [5·9%] of 865, 2·04 [1·48—2·82], interaction p=0·0053, p=0·0014 for trend). In the PP analysis, risk estimates of stroke or death within 30 days of treatment among patients younger than 70 years were 43 (5·1%) of 851 patients in the stenting group and 37 (4·5%) of 821 in the endarterectomy group (1·11 [0·73—1·71]); in patients 70 years or older, the estimates were 87 (10·5%) of 828 patients and 36 (4·4%) of 824, respectively (2·41 [1·65—3·51]; categorical interaction p=0·0078, trend interaction p=0·0013].

Interpretation

Stenting for symptomatic carotid stenosis should be avoided in older patients (age ≥70 years), but might be as safe as endarterectomy in younger patients.

Meta-Analysis: Carotid Stenting Tied to Higher Intermediate, Long-Term Risks Than Surgery

*
Key Points:

* Meta-analysis finds greater risk of stroke or death for carotid stenting vs. endarterectomy
* Risk not only periprocedural but also longer term
* Outside experts contend that statistically jumbled, outdated trials blur interpretation

By L.A. McKeown
Tuesday, October 12, 2010

Carotid artery stenting (CAS) is associated with higher intermediate- and long-term risk of stroke or death compared with carotid endarterectomy (CEA), suggests a new meta-analysis published online October 11, 2010, ahead of print in Archives of Neurology. However, the study also showed a significant reduction in periprocedural myocardial infarction (MI) and cranial nerve palsies with CAS.

Неудобные вопросы авторам CREST ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
1. Целесообразность включения ИМ в конечную точку без надлежащего учета церебральной эмболии (ну нет у неврологов мозгового "тропонина").
2. Группа CEA получала плавикс + аспирин, что могло повлиять на частоту ИМ и в целом на конечную точку.
3. Нет сравнения хирургического подхода с оптимальной медикаментозной терапией.

CEA vs CAS в рутинной американской практике
 

"Boston, MA - After adjustment for symptom and risk status, carotid stenting results in higher rates of stroke and death when compared with surgical endarterectomy in the general US population, according to the results of a new study [[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]]. Mortality and stroke rates were significantly higher for carotid artery stenting than endarterectomy in high-risk and non-high-risk patients, report investigators"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Сурово... Данные за 2004 - 2007 гг. 56 564 CAS vs 482 394 CEA. Риск смерти и инсульта в 2.4 раза больше при стентировании... :ai:
Опять же вопрос насколько часто использовались protection devices в CAS? (Как назло сдохли все ходы к сайнс директу...)

Да, полный текст был бы очень желателен..

Вы считаете что "защита" при стентировании является панацеей, может быть они также добавляют свой процент осложнений:ai:

Нет конешно...
Есть такие данные?

Спасибо добрым людям за [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]. И поздравляю с ДР! :az:

Спасибо!!

Новые рекомендации:
2011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Если не вдаваться в подробности, американцы данным руководством легализовали каротидное стентирование, с чем собственно и поздравляю всех интервентов :)

А если вдаваться?

Вообще-то они и раньше не препятствовали стентам в крупных клиниках с хорошими показателями осложнений.

Если припомнить консенсус 2007, методом выбора каротидной реваскуляризации назначили каротидную эндатерэктомию с классом/уровнем доказательности IA. О стентировании рекомендовалось задуматься только при противопоказаниях к КЭА, при этом польза была сопоставима с риском IIb level B

Что мы видим в 2011году: стентирование - альтернатива КЭА с таким же классом и уровнем доказательности пользы...

Если я правильно понял:
- всех симптомных можем брать со стенозами ВСА более 50% по ангиографии более 70% по неинвазивным данным
- можем брать и асимптомных (более 60% по ангиографии) если они не подходят для хирургии
- с позвоночными артериями как и раньше ничего не понятно
- стентируем подключичные, ОСА и БЦС только если есть ишемия в голове, в руке или маммария планируется на КШ (реверсия кровотока по позвоночной не является самостоятельным показанием).

Journal Watch Neurology February 8, 2011


Summary and Comment

Endarterectomy vs. Carotid Stenting: A Meta-Analysis
Age is an important consideration in choosing between these two procedures.


Carotid artery atherosclerosis is a major cause of symptomatic cerebrovascular disease linked to approximately one in six strokes each year. Therefore, stroke researchers continue to seek a better understanding of the role of revascularization procedures in optimizing outcomes among patients with severe carotid artery atherosclerotic disease.

The Carotid Stenting Trialists' Collaboration (CSTC) investigators conducted a preplanned analysis of individual patient data from three clinical trials (JW Neurol Feb 6 2007 and JW Cardiol Apr 7 2010) in which a total of 3433 patients with recently symptomatic carotid artery stenosis were randomized to undergo carotid artery stenting (CAS) or carotid endarterectomy (CE). Between randomization and 120 days, the risk for stroke or death was significantly higher in the CAS group than in the CE group (8.9% vs. 5.8%). However, age affected the risk: In patients younger than the median age of 70, the risk for stroke or death was similar between the CAS and the CE groups (5.8% and 5.7%), whereas in patients aged 70, the estimated risk with CAS was double that with CE (12.0% vs. 5.9%).

In the first Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-1), investigators assessed the 10-year benefits of immediate CE versus deferment of carotid procedures in patients with severe asymptomatic carotid stenosis. Although CE carried some risk for perioperative stroke or death (3% within 30 days), allocation to immediate CE (median delay, 1 month) almost halved the nonperioperative stroke rate over the next 10 years (10.8% vs. 16.9%). Net risk (perioperative events plus strokes) remained significantly in favor of immediate CE — 13.4% versus 17.9% at 10 years — but only those younger than 75 benefited because of a higher rate of all-cause mortality in the older patients.

Comment: The significantly higher short-term rate of stroke or death among CSTC participants with recently symptomatic severe carotid disease who received stenting versus endarterectomy is consistent with early outcome data from the published Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (JW Cardiol Jun 4 2010). However, to put these early CSTC data into proper context, longer-term data (including rates of myocardial infarction) are needed. Given these and other data, age should now be a major consideration when evaluating the indication for and type of revascularization in patients with severe carotid artery atherosclerosis. Among patients with symptomatic disease, stenting should probably be avoided in those aged 70, whereas among patients with severe asymptomatic disease, immediate endarterectomy should probably be recommended only fo r those younger than 75 who have more than 10 years of reasonable life expectancy.

Если экстраполировать данные CSTC на российских граждан, интересно, это какой возраст должен быть? ;)
Относительно ACST-1, выходит, что на данный момент не очень разумно обрекать бессимптомного пациента к каротидной реваскуляризации (неважно каким методом) имея 10 летние данные с абсолютной разницей на выходе в 3.5%, при условии, что пациент имеет 3% риск инсульта/смерти интраоперационно и в ближайшие 30дней после реваскуляризации...

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral AD
 

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Stroke 2011;42:1015-20


While carotid stenting has grown in popularity,
rates of restenosis are more frequent than
after carotid endarterectomy. In a study
involving just over 500 patients, the rate of
restenosis (greater than 50% or occlusion)
was significantly higher after angioplasty and
stenting (12.5%) than after endarterectomy
(5%). No significant differences were seen
between the groups for the rates of severe
restenosis of greater than 70% or occlusion.
More data are needed to determine the relation
between restenosis and recurrent stroke over
time.

На LINNC турки при выполнении каротидного стентирования во всех случаях выполняли аспирацию в проекции зоны постдилятации. Была дискуссия не приведшая ни к чему. Доказательно базы нет. Однако из собственного опыта работы с МоМой и Файбернетом скажу, что почти в 100% случаев в аспирате имеется мелкодисперсный атероматозный детрит (с пятирублевую монету на первый шприц аспирации). После такой картины начинаешь верить в целесообразность аспирации. Кто знает доступный в России девайс для аспирации из сонных артерий при стентировании?