|
Жестко...
Может популярный остеопат? |
Вадим Валерьевич как всегда или почти всегда прав.Ребенку я хотел сделать просто ОАК+СОЭ, но осмотревший его в тот день педиатр(своих детей и внуков лучше не лечить) решила, чtо сыпь похожа на инф. мономуклеоз и сделала +печеночные пробы+ серологию.Так как температура нормализовалась и самочуствие было удовлетворительное, не было клинических и лабораторных данных за заболевание печени или костей, решено было , что повышение щел.фосфатазы-транзиторное после перенесенного 2 нед.назад кишечного заболевания или настоящего вирусного заболевания и повторить анализ через 2-3 недели.После "гугления " и прочтения статей о доброкачественной транзиторная гиперфосфатаземия
решено пересдать анализы через 2 месяца, добавив в исследование вит Д, паратгармон,ЛДГ,кальций, фосфор,билирубин,GGT...Щелочная фосфатаза через 2 мес. была 350, другие показатели тоже в норме...Конечно, первое желание при таком результате может быть сразу же пересдать и при подтверждении такого повышения- кучу исследований и родителей ввести в панику и депрессию.Но все же хорошо, что не надо бежать , как когда то , в Центральную Медицинскую библиотеку,а получить более достоверную информацию с интернета. чему то поучиться, не травмировать лишний раз ребенка и родителей, да и неоправданное транжиривание денег мед. учреждения в некоторых странах не поощрается... Вот еще одна из статей [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Доброкачественная транзиторная hyperphosphatasemia это термин, используемый для описания временного но значительное увеличение в сыворотке крови ALP(Сывороточная щелочная фосфатаза ) у маленьких детей, которые не имеют никаких доказательств заболевания печени или костного заболевания .Критерии диагностики BTH согласно Kraut др :(1) возраст моложе 5 лет; (2) отсутствие симптомов или наличия несвязанных болезней, в том числе задержки развития, судороги, диарея, рвота и рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей; (3) нет клинических и биохимических свидетельство кости или печени заболевания; (4) повышение сывороточного ALP в диапазоне от 3 до 50 раз верхний нормального значения для возраста; (5) изофермент анализ, показывающий кости и / или печени увеличение изоферм. и (6) возврата к нормальным величинам в сыворотке ALP в течение 4 месяцев.Более подробно отрывочный перевод здесь http://forums.rusmedserv.com/showthr...=242045&page=6 |
замечательный взгляд
|
Оказывается, на РМС я еще не выкладывал эту историю
Был уверен, что выкладывал, сейчас поиском пытался найти - не смог Копирну с другого ресурса тогда, свой рассказ полугодовой давности: Педиатр должен быть ясновидящим. Я давно это понял. Ну, или по крайней мере иметь какое-то чутье, профессиональную интуицию. Потому что родственники детей иногда так подставляют, что просто чудом удается "разрулить" ситуацию без жертв. Однажды приезжаю, как участковый педиатр, на домашний вызов. Утром поступил вызов, жалобы на трехкратную рвоту у школьника; его записали в журнал вызовов (у меня был амбулаторный прием с 9 до 12). Затем я спокойно пообедал, и поехал по домашним вызовам. В порядке очереди доезжаю до этого пациента - к 14-00 примерно. Мальчик 8 лет. Родители, как это часто бывает, уехали на работу - сидеть с заболевшим ребенком дома некогда. Дома с ним дедушка, который, как это не менее часто бывает, имеет весьма обрывочные сведения об анамнезе. Я - что случилось? Дед - да вот, рвало его утром, сейчас не рвет - сколько раз? - несколько, не знаю - живот болел? жидкий стул? - вроде болел немного. вроде поноса не было - что-то сами делали? жаропонижающие, обезболивающие препараты не давали? - нет, ничего не давали. Мать сказала вас вызвать и уехала на работу. - когда поняли, что ребенок болен? - часов в 10 его "рвало" то - а почему тогда в школу с утра не пошел, если до 10ти все в порядке было? - ну я не знаю, наверное плохо себя чувствовал - температура повышалась? - нет, вроде ...в таком ключе - весь разговор. Сам ребенок может сказать еще меньше. Ладно. Давайте смотреться. Зев, аускультация, отоскопия - все в норме. Сейчас не тошнит. Живот пальпирую - четких симптомов раздражения брюшины нет, дает промять глубоко, немного газов, около пупка и в эпигастрии - вроде бы чуть побольнее, но в целом - никакой конкретики. Но неспокойный живот, не пойму почему - но неспокойный. - Встань. Поднимись на носочки и упади жестко на пятки. Не больно? - Нет - Попрыгай тихонько. Не больно? - Немного - Где? - Не знаю, везде. - Ляг снова Мну живот еще. Вроде бы спокойный, но у меня тревога есть какая-то, что-то не так с этим животом. Да мало ли этих блевунов, два-три раза вырвало и прошло: сутки диеты, гидровит попить - и назавтра как огурчик. Но тут что-то не укладывается, есть что-то, что я не могу сформулировать и назвать симптомом, но это что-то не отпускает уехать от ребенка. Сижу. Еще анамнез поспрашивал. Еще живот погладил. Мочу тест-полоской посмотрел - норма. Еще поспрашивал. Сижу. Дед начинает на меня злиться. Становится неловко, пора что-то делать. Надо бы детским хирургам ребенка показать. Но до них - далеко ехать, я - деревенский врач, отправлять их на скорой в город, мать с работы срывать - целое приключение, а хирурги ткнут два раза пальцем, скажут "нет тут ничего, чо приперлись" - и в следующий раз не только этот пациент, но и многие другие - не будут доверять моему мнению, прослыву безграмотным перестраховщиком. Так что зря направлять - очень не хочется. С другой стороны оставить аппендицит дома - много хуже. Дилемма. Сижу, думаю. Глазами вожу по комнате. Вдруг на тумбочке, поодаль от детской кровати - вижу сироп парацетамола. Рядом с ним - мерная ложка. Я: Так, а парацетамол зачем достали? Дед: (раздраженно уже) мать с утра давала, чтоб живот не болел. И я давал еще, полтора часа назад. Я: СТОП! Вы мне утверждали на голубом глазу, что ни жаропонижающих, ни обезболивающих не давали! Дед: а парацетамол разве обезболивающее? Я: так мать же его давала именно "чтоб живот не болел", это же ваши слова! Дед: ну я не знаю, мать давала что-то, я даже не знаю чего - за ними не уследишь... Бинго. То есть этот живот такой неспокойный и подозрительный - еще и под действием обезболивающих. Значит у ребенка все-таки аппендицит. Вызываю на себя "скорую" перевозочку, пишу направление в хирургию, говорю собирать вещи, звонить матери чтоб в ДХО приезжала сразу - от нее согласие понадобится на операцию. В этот момент мальчик мне заявляет: "Доктор, а я вчера вечером парацетамол пил, боль полностью проходила, а утром и днем пил - она уже до конца не проходит, это почему?". У меня волосы дыбом: "Так у тебя болит живот СО ВЧЕРАШНЕГО ВЕЧЕРА??". Дед уже прячет от меня глаза... ...Короче через несколько недель мальчик приехал ко мне за справкой в школу, и сует выписку из ДХО: у мальчика был флегмонозный аппендицит с разрывом и локальным перитонитом, его в тот же день соперировали, поставили дренажи для оттока гноя из брюшной полости и несколько дней наблюдали в реанимационном отделении. А я его чуть дома тогда не оставил, на гидровите и диете! Вот пронесло так пронесло - подумал я. Как говорил доктор Хаус, все врут. |
Сегодняшний случай на работе.
Ребенок 8 месяцев госпитализирован с бронхитом. Не напрягаясь просматриваю анализы мочи. в моче глюкоза 1000mg/dL и всё (кетонов нет) я в шоке. Пытаемся собрать мочу, чтоб посмотреть тест-полосками. Ребенок по нашему желанию не хочет эту мочу отдавать. Берем глюкометром кровь - глюкоза 5,0. Чуть позже по моче - кетоны и глюкоза отрицательно. Звоню (дело в 7 вечера) заведующей лаборатории домой. Терроризирую может ли быть глюк аппарата (анализ из анализатора). Она исключает такое. Я голову ломаю, говорю маме завтра мочу пересдать. Мама начинает жаловаться, что ей очень сложно собрать мочу. Сегодня еле-еле собрала в кружку. Стоп, в какую кружку - говорю я. Как в какую в обычную, чай из нее пью - отвечает мама. А чай с сахаром пьете? - спрашиваю я. Да, с сахаром люблю - отвечает мама. И смех и грех... |
Добрый день, уважаемые коллеги! Хочу поделиться случаем из жизни. Он не по моему профилю, и для педиатров РМС довольно банален и прост. Но, возможно, будет интересен врачам, забежавшим "на огонек" или родителям.
О важных мелочах, которые стоит держать в уме, или "несбиваемая температура". Неделю назад заболел мой старший ребенок 3,5 лет ОРВИ. Ну заболел и заболел, второй год в саду, привыкли уже. Температура фебрильная, повышается быстро, озноб, кашель небольшой, нос заложен немного. Напоила, окошко открыла, дала парацетамол. Температура упала, все нормально. На следующий день снова температура высокая, ребенок спокойней, чем обычно, есть не хочет, да я и не заставляю, просто обильно выпаиваю. К вечеру -снова ползет температура, с ознобом, слабостью, вялостью. Даю нурофен, но температура почти не снижается. Несмотря на это, ребенок засыпает. С утра третьего дня болезни история повторяется. Поклевал немного еды, выпил много-много воды, парацетамол температуру почти не сбивает. После обеда температура шкалит, ребенок лежит тряпочкой, бледный, вялый и несчастный. Нурофен в правильной дозировке температуру не снижает вообще.Муж по телефону наводит панику:давай вызывай скорую (он не врач). А я всячески сопротивляюсь. Во-первых, не хочу анальгина-димедрола, во-вторых, у врачей скорой есть дела поважнее температуры, и в -третьих, понимаю, что я что-то упустила. Пока я размышляю, взгляд мой падает на балкон. А на балконе стоит торт. Бабушка привезла для любимого внучека тортик, который даже в холодильник не влез. И тут меня осенило. Бегу на кухню, беру горсть мармелада, пару зефирин и в приказном порядке все это скармливаю ребенку. Через 15-20 минут человек ожил, температура снизилась практически до нормальной и детство пошло крушить окружающую действительность в штатном порядке:-). Дело было в том, что в эту болезнь ребенок почему-то соглашался пить только простую воду. Я не возражала, лишь бы пил (а зря!). Во все предыдущие брлезни удавалось договориться на питье компота за конфету, а так как пить я всегда заставляю много, то и конфет набегало прилично. А тут сознательность повысилась, пил сам, без дополнительной мотивации. Уже потом, когда ребенок помочился, почувствовала явный и резкий запах ацетона... Все закончилось хорошо, дальше пил компот и ел конфеты, температура снижалась без проблем, а через день и вовсе стала нормальной. Муж, когда я ему все это рассказала, выдал сакраментальную фразу: " чтоб меня так в детстве лечили! Компотом и конфетами!". Действительно, абсолютно банальный случай "ацетона", таких детей- пруд пруди. Но сколько мам в подобной ситуации запаникуют и вызовут скорую? А сколько педиатров отправят в больницу на капельницу, а там и цефтриаксон в мышцу, и муколитики, и куча вирусов... А всего лишь нужно- дать малышу конфетку:-) |
Кетоновые тела не обладают пирогенным эффектом, их появление при лихорадке - явление вторичное, сами они лихорадку не вызывают и не поддерживают. Пример - дети с сахарным диабетом 1 типа, у которых кетозы бывают часто, но лихорадкой не сопровождаются (разве только декомпенсация диабета не наступила на фоне какой-нибудь инфекции).
Fever is not a sign of DKA itself and, if present, signifies underlying infection. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Fever - this is not normal for DKA and a source of sepsis must be sought. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Ситуация, возникающая с завидной регулярностью - звонок: "Доктор, у нас ацетон!", и это все, что беспокоит мамочку, а при расспросе выясняется, что у ребенка температура 40, в последующем при осмотре - ангина, пиелонефрит, отит и все прочее, что может ускользать от внимания мамы (а частенько - и участковых педиатров, которые, собственно, и культивируют мнение, что "ацетон" привел к повышению температуры). |
SergMak, спасибо за критику, сподвигли на чтение в течение вечера:-)
Но мы с Вами все-таки говорим о разных вещах. В случае моего ребенка, это не диабетический кетоацидоз, а idiopathic ketotic hypoglycemia. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Лечение, собственно, я выбрала верно: легкоусваиваемые углеводы в большом количестве. Я не нашла сведений о связи высокой температуры и идиопатической кетозной гипогликемии. Вполне возможно, что при купировании симптомов гликемии улучшилось общее состояние ребенка. Т.е. ухудшение состояния не являлось следствием высокой температуры, а было следствием именно гипогликемии. А температура снизилась уже сама по себе. |
А где я сказал, что у Вашего ребенка диабетический кетоацидоз? Я лишь привел ситуацию с ДКА как аргумент в пользу того, что кетоновые тела не обладают пирогенным эффектом, то есть не воздействуют на центр терморегуляции гипоталамуса, смещая установочную точку на повышение теплопродукции/уменьшение теплоотдачи. А проще говоря - не провоцируют лихорадку.
Цитата:
В целом, здесь ни для кого не секрет, что употребление сладкого способствует уменьшению кетогенеза у болеющего ребенка, а потому несколько улучшает его состояние (учитывая, что избыток кетоновых тел в такой ситуации все же делает определенный вклад в самочувствие). Акцент был как раз на том, способны ли углеводы влиять как-либо на лихорадку. |
Уважаемые коллеги
Сейчас скажу банальность, но у меня есть основания ее говорить Если у ребенка тяжелое психиатрическое заболевание с грубой задержкой развития, и если он вдруг по этому заболеванию декомпенсировался (ведет себя неадекватно, орет, кидается, кусается, мечется по кровати, головой мотает, сон нарушен и тд) не спешите госпитализировать его к психиатрам или неврологам! Подумайте же о соматике, ну хотя бы об остром животе! А если вы взяли на себя смелость ввести ему анальгетик, и тяжесть "психического заболевания" уменьшилась на время действия анальгетика - хотя бы тут включайте голову! Почти трое суток аппендициту, который несколько СМП подряд и участковый педиатр лечили кеторолом и пустырником. Госпитализирован. Соперирован. Каким чудом там перитонита еще не было - ума не приложу. У "психических" деток - тоже бывают аппендициты. И отиты, и острые мошонки, и много чего еще. Оказывается, это знают не все врачи :( |
если про аппендицит,то еще один случай из практики и вывод :исключение о.аппендицита хирургом не исключает его наличие на 100%.На дежурстве вечером позвали к 2-х летнему ребенку из за беспокойства его в течении более часа, лечившемуся 2-й день в стационаре по поводу астматического бронхита с положительной динамикой:температура снизилась, одышка меньше.При осмотре заподозрил локальную болезненность справа и пригласил хирурга,которых свою патологию не нашел.Сделали Ретген легких- норма, на случай Лор врач- ничего своего не нашел.Через 3 дня опять дежурю, возвращаюсь в 6 часов утра с приемного покоя в ординаторскую-слышу ребенок орет в соседней палате(не задремать).Захожу -оказывается тот же самый ребенок переведен в соседнюю палату (в тот день была пустая), так как плакал и не давал спать в своей палате.Его за день до этого повторно смотрел хирург и свою патологию исключил.Опять при осмотре чуть более заметна болезненность справа,правда не так четко, как прошлый раз, как мне показалось.В 7 часов сдаю дежурство и докладываю, что все таки у ребенка явно"что то с животом " не так, ребенок не капризничает, а плачет от боли.Зам.зав.отделения посылает на УЗИ и находят небольшую перфорацию и области аппендикса...
|
Мастоцитоз
Признаюсь честно: до этого случая я даже не слышал о такой болезни.
Привозят тут ко мне ребенка на прием. Издалека, из другой области. Ребенку 11 месяцев, его показывали нескольким педиатрам и дерматологам - диагноза как не было, так и нет. Почему-то решили и мне показать. Мальчик внешне здоровущий, умный и красивый. Единственное, что с ним не так - это небольшие плотные папулы на коже, около 10-12 штук. Три на правой голени сзади, три на правом боку, одна правом плече на границе верхней и средней трети плеча (словно БЦЖ справа ввели) и тд. Папулы светло-коричневого цвета, 4-5 мм в ширину, 1-2 мм в толщину. Никак ребенка не беспокоят, не зудят (по крайней мере сильно). Их вполне можно было бы принять за укусы насекомых, скажем, блох - только держатся они без динамики уже более полугода. История такая: Сыпь появилась впервые в 3 месяца жизни, в виде красноватых папул на правой голени сзади. 2-3 месяца эти три папулы были красноватыми, затем приобрели светло-коричневый оттенок и сохраняются до сих пор, только несколько побледнели. С 6 мес такие же папулы с той же динамикой стали появляться на туловище. Сперва они розоватые, затем через пару месяцев темнеют. Ни один элемент не пропал после появления, они только несколько видоизменяются. Анализы крови - всегда были нормальными, сдавали часто (это со слов мамы, мне анализы не привезли). Еще одна немаловажная деталь. В 3-4 месяца ребенка случайно подвергли кратковременному перегреву (одели не по погоде, слишком тепло). Это немедленно спровоцировало сильную генерализованную крапивницу, которая постепенно прошла за 1-2 дня). Даже это меня не натолкнуло на диагноз. Потом, читая про мастоцитоз, я понял, насколько типичен этот анамнез. Но, как говорит мой учитель, педиатр профессор Копилова: "Нельзя поставить диагноз, которого не знаешь". Диагноз их местного дерматолога "Ксанома", на словах сказал "из кожи выходит плохой жир, волноваться не нужно". Родителей этот ответ не устроил. Я закончил опрос и осмотр, признался что понятия не имею что это, но обещал почитать и поспрашивать дерматологов. Обменялись емейлами. Придя домой я написал в личку дерматологам nastassia и Dr.Volgina, выложил описание случая коллегам в закрытой группе и пошел читать. Перечитал несколько дифдиагностических таблиц по папулезной сыпи, прошелся по всем похожим внешне сыпям, вчитывался в текст, если было похоже. У меня получилось, что больше всего анамнез и внешний вид были похожи на Ювенильную ксантогранулему [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Мастоцитоз [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] И кожную лимфому [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Педиатры стали отвечать, в основном склонялись к мастоцитозу. Я больше склонялся к ксантогранулеме: Цитата:
Потом ответила Анастасия, сказала что надо было проверить симптом Унны. Я нагуглил что это за симптом (:ab:) и написал маме, чтобы проверила. Сперва папула просто раскраснелась, а спустя некоторое время - приподнялась над остальной кожей. Симптом положительный. Окончательный диагноз может дать только гистология, но это почти наверняка мастоцитоз - все сходится идеально. Потом и Любовь Сергеевна ответила, она тоже за мастоцитоз была. Для меня и родителей было главное, что это не нейрофиброматоз или другая гадость, требующая срочных мер (поездка в Москву, биопсия кожи с гистологическим исследованием, консультации специалистов в зависимости от результатов гистологии...) Выжидательная тактика: наблюдать, не перегревать, фенистил при зуде, кетотифен курсом при отрицательной динамике. Если отрицательная динамика сохранится - биопсия кожи и консультация высококвалифицированного дерматолога. На том пока и расстались. Вставлю сюда сканы Нельсона, для тех, кто внезапно захотел почитать про мастоцитоз :ad: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Цитата:
Спасибо Сергей(одобрялки кончились).Но замечу, что все таки на форуме в дерматологии было неск. десятков тем про мастоцицитоз.Заглядывай иногда , например неплохая:http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=276099 |
Ну, во-первых, весь РМС не перечитаешь, даже если перестать есть и спать :)
А во-вторых, чем именно тема по ссылке "неплохая"? Если бы ко мне пришел ребенок с биопсией и гистологически подтвержденным диагнозом - я бы тоже так смог ;) Нагуглил бы гайд AAFP и распечатал бы, переводите мол :D Если российские коллеги столкнутся с этой проблемой, то наверняка будут раскручивать ее с того же конца, что и я. |
В хорошее время живешь .Столкнулся первый раз с мастоцитозом где то в 1988-89г.А тогда интернета не было, а в областной медицинской библиотеке одни монографии(для справки: медицинская монография-книга , отражающая определенную тему,содержащая 2-5% информации, и 95-97 "наполнителя"-платилось то ли построчно, то ли побуквенно авторам).Хорошо дерматолог был знаком с заболеванием...
|
Вчера на импетиго назначил бактробан и не мыть
Знал что он у них дома есть, не стал писать другие варианты в справке Сейчас перезваниваю им сам, не пошло ли дальше несмотря на бактробан, не назначить ли аугментин. Мать: "Стало больше, мокнет, кровит, он чешет, ему больно... Я сижу вот все утро, реву. Даже кровь со щеки отмыть боюсь - вы сказали нельзя мочить. А бактробан оказался просроченным, мы его выкинули и в аптеке новый заказали, сегодня вечером привезут" - Так, и чем вы намазали вместо бактробана? - Ничем, бактробан ждем. Вы не написали других мазей. - А почему мне не позвонили? - Не хотелось вас дергать лишний раз, беспокоить, я и так уж вам надоела... И это мои постоянные и хорошие пациенты, мой телефон знают больше трех лет. Как дети прямо. Мораль: всегда записывать пациенту варианты, не полагаться на одно здравомыслие. Это тоже не гарантия, но хоть совесть врача чиста будет. |
Синдром Маршалла
Вложений: 2
Не могу не поделиться :ah:
Впервые поставил такой диагноз не заочно (на РМС попадаются такие регулярно, но вживую - впервые) Скопирую сюда из истории болезни, убрав личные данные: Цитата:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] и см прикрепленные файлы |
в статье [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] :самопроизвольное выздоровление в течение 5-10 лет
|
Поствакцинальная реакция на Превенар 13
Приведу пример реакции на вакцину Превенар 13.
Не берусь утверждать, что стало причиной столь бурной реакции на такую, обычно, легкопереносимую вакцину, как Превенар. Однако нельзя не сказать, что были допущены определенные технические ошибки: 1) вакцина не была хорошо согрета перед введением (со слов мамы) 2) вакцина не была тщательно встряхнута перед введением (со слов мамы) 3) место для введения вакцины было выбрано неверно (ребенок старше двух лет с выраженной подкожной клетчаткой - не должен был получить инъекцию в бедро, из-за риска подкожного попадания препарата) 4) ребенок не был надежно фиксирован во время процедуры, сильно вырывался в момент введения препарата (со слов мамы). Итак. Мать обратилась ко мне с ребенком 3г 4мес через сутки после проведенной вакцинации препаратом Превенар 13 (вакцина вводилась в районной поликлинике), с жалобами на субфебрильную температуру, боль в левом бедре, выраженную гиперемию и плотный инфильтрат в толще подкожной клетчатки бедра. Фото бедра через сутки после инъекции. Фотографии кликабельны [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] На фотографиях видно границы инфильтрата, границы гиперемии (более широкие). Вечером этого дня родители обвели ручкой края гиперемии. Ребенок осмотрен, инфильтрат и отек плотные, горячие на ощупь, флюктуации нет, после приема нурофена - боли почти нет. Назначен нурофен сироп 3-4 раза в день и супрастин. Гормональные кремы, которые могли бы значительно ускорить разрешение инфильтрата, но снизить эффективность проведенной иммунизации - не наносились. Через двое суток после проведения иммунизации инфильтрат стал еще крупнее, площадь гиперемии и степень отека - увеличились. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] У меня не было возможности осмотреть ребенка в этот день, поэтому родителям рекомендовано обратиться в приемное отделение детской хирургии. Осмотрен хирургом, флюктуации нет, в хирургическом лечении не нуждается. Через три дня после введения прививки ребенок осмотрен снова. Не фотографировал. Площадь гиперемии продолжала нарастать, но инфильтрат стал заметно меньше, отек - мягче и флюктуации по-прежнему не было. Болезненность в ноге сохранялись, нурофен и супрастин - продолжить. Через четыре дня после введения прививки у ребенка, наконец, получена выраженная положительная динамика, угроза гнойного расплавления полностью прошла. Лечение прекратить. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ...Такая реакция является довольно необычной при введении Превенара. Обычно педиатры видят такое только при цельноклеточной АКДС. Напомню коллегам тактику: если есть риск грубого нарушения асептики - нужен антибиотик с первого дня, для профилактики нагноения. Супрастин облегчает местный отек, нурофен снимает боль и лихорадку. Гормональные кремы (Адвантан, элоком и проч) показаны при любом постинъекционном инфильтрате, кроме поствакцинальных - так как есть данные, что они способны снижать эффективность вакцинации. При флюктуации (гнойном расплавлении в центре) показано незамедлительное вскрытие и дренирование абсцесса, для профилактики флегмоны. |
на прошлой неделе впервые столкнулась с таким же инфильтратом на введение Пневмо 23 ребенку 2,5 лет. Так же был болевой синдром при ходьбе. В первый же день повысилась температура до 38, ночью до 39, практически не сбивалась. На 2-е сутки ребенок осмотрен хирургом, учитывая нарастающий инфильтрат с дорожкой (типа лимфангоита) к паху, сохраняющуюся фебрильную температуру, начат флемоксин.
|
У моего пациента (красивейший рыжий мальчишка четырех лет, абсолютно здоровый и редкоболеющий ОРВИ) 4 дня назад родители заметили легкий односторонний экзофтальм.
Обратились у окулисту - глиома зрительного нерва, размером с перепелиное яйцо, зрение упало на этом глазу до Ш и Б. Все шокированы, включая меня. Собирают экстренно средства для поездки в Израиль на органосохраняющую операцию, надеются спасти глаз и зрение на нем. Такие дела :( ...Про глиому емедисин: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Нельсон 17: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] |
Опоясывающий герпес у 5 месячного ребенка
Собственный ребенок он же пациент. 5 месяцев, однократный подъем температуры до 38,6, на следующий день типичные высыпания опоясывающего герпеса вдоль всей задней поверхности правой ножки, начиная с ягодиц до пальчиков стоп. в 3-х недельном возрасте был домашний активный контакт с болеющими ветряной оспой братьями. через 2 недели на животе появилась одна крупная везикула и все. не стали расценивать как ветрянку. в итоге - в 5 мес такая картина [IMG][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/IMG] Подобное в таком возрасте наблюдаю впервые) |
Цитата:
С Превенаром 13 у младенцев пока с подобным не столкнулась. Сергею Александровичу огромный респект (как обычно) за напоминание о внимании к технике проведения вакцинации и за тактику лечения поствакцинальных реакций. Кстати, я, увы, впервые об этом слышу... Стыдно признаться... Чего-то не дочитала... Не поделитесь ссылочкой?:ax: |
Справедливости ради следует отметить, что производителем указано в инструкции к вакцине:
Цитата:
|
Цитата:
|
Цитата:
Так и я с РМСа все это взял Какой-либо отдельной статьи, посвященной проблеме поствакцинальным инфильтратам - не встречал Цитата:
Нередко у ребенка 1-2 элемента, а после ванны - через несколько часов уже все тело в очагах импетиго |
Цитата:
|
Любителям неординарных случаев - просьба заглянуть в топик
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2218609 |
Цитата:
Цитата:
|
Цитата:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Случай гиперергической пробы Манту (фото, хоть и мутное):
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2234219 |
Редкие болезни тоже встречаются...
Этот пациент не мой, наблюдала его будучи интерном, но помню как сейчас. Пациент, поступил в возрасте 3 мес на кожное отделение с диагнозом атопический дерматит, тяжелое течение.
Мальчик от нормально протекавшей I беременности, срочных родов, нормального роста и веса при рождении. Состояние в род.доме удовлетворительное, вскармливание грудное. Вакцинирован БЦЖ-М. Выписан домой на 5 д.ж. Родители молодые, здоровые. Наследственность не отягощена по атопии. Проблемы с кожей начались в 1,5-2 месяца. Лечили, как атопический дерматит, но ситуация прогрессировала. Инфекционными заболеваниями не болел. При осмотре: кожа тотально поражена - гиперемия, на ее фоне множественные элементы папуллезной сыпи под белыми и желтыми корками, на бедрах и щеках мокнутии. Пастозен. Назначена а/б терапия, преднизолон, местная терапия. В клиническом анализе крови при поступлении: лейкоцитоз 37,3, эозинофилия 43% (!). В общей сложности пациент провел в больнице месяц на разных отделениях (кожа, карантинное - за лихорадку, реанимация - по совокупности данных, гастро - после улучшения состояния кожи и положительной динамики в анализах, но за диарею). Получил 5 курсов а/б - на их фоне *улучшение и клинически и лабораторно (лейкоцитоз снижался до 20, эозинофилы до 15), но при прекращении а/б - снова лихорадил, ухудшалось состояние кожи. Глистно-протозойные инвазии исключены. Миелограмма: относительное снижение клеток лимфоидного ряда, выражена реакция эозинофильного типа. Но данных за неопластический процесс нет. Сделали иммунограмму: повышено количество Тh, снижены Tk, В л - 0 (!), резко снижено содержание IgA,M и G, зато IgE общий выше 2000МЕ/мл (норма лаборатории <2 МЕ/мл). Диагноз: первичный ИДС. Агаммаглобулинемия с дефицитом В клеток. В лечение добавлен интраглобин. По результатам генетического исследования (материал отправляли в Москву) диагностирован синдром Оменна. Ребенок переведен в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, где через 1,5(2?) месяца была проведена трансплантация костного мозга. Но, к сожалению... * Выводы: 1. Если заболевание упорно не поддается лечению, возможно, что надо подумать о другом диагнозе. 2. Помни, что редкие болезни существуют. * Синдром Оменна - чрезвычайно редкое заболевание, ТКИД. Подробнее: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Из Нельсона: Цитата:
|
Еще раз о редком, и о пользе профилактики.
Поделюсь случаем нескольколетней давности из своей практики, который может быть полезен педиатрам.
Новый пациент выписался из роддома. Мальчик от II беременности ( I - старший брат, здоров), протекавшей на фоне анемии беременных легкой степени, ОРВИ во II триместре. Роды на 36 неделе, физиологические. Рост и вес при рождении в пределах нормы. Вскармливание грудное. Выписан на 5 день с БЦЖ-М. Провела у них 2 патронажа: после выписки и через неделю. Прибавки весовые на нижней границе нормы, но стабильные. На 2-ом патронаже обратила внимание на небольшой синячок (3х2 мм) на спинке. Со слов мамы - на пеленальнике лежала погремушка, неудачно положила на нее ребенка. К стыду своему, не подумала тогда о том, о чем надо было. Телефон мой у мамы есть, распрощались на неделю. Выходной день, я за городом, на завтра запланирован 3-й патронаж к пациенту. Звонит мать - ребенка вырвало с утра 2 раза, плакал. Думая о пилоростенозе, рекомендую вызвать дежурного врача. Дежурный был, поставил ФРЖКТ (до его прихода рвоты не повторялись, но ребенок был вял, плаксив). Назначил клинический анализ крови. Вечером созвонилась с матерью: рвот больше не было, ест вяло, памперсы мокрые. Прихожу к 9.00 следующего дня, мать меня встречает с плачущим (хотя, это скорее была уже изможденная попытка плача) сыном на руках. У него рвотные позывы, рвет белой пеной и водой, которой в промежутках его поят. Так с раннего утра, часов с 6-7. Вот тут я поняла, что такое "мозговой" плач, монотонный и мучительный. Ребенка положили на пеленальник и я вижу, что на спинке у него, в тех местах где только что были материнские пальцы остались синяки по 1 см в диаметре, под каждым пальцем. Минут за 15 до моего прихода ушла лаборантка, бравшая клинический анализ крови по назначению дежурного педиатра. Палец продолжал кровить. Госпитализирую с геморрагическим синдромом. Гемофилия? Геморрагическая болезнь? Неотложка приехала через 20 минут. Со слов матери, ехали по пробкам минут 40 в другой конец города в ДГБ №1, отделение гематологии, палец кровил всю дорогу, и в приемном покое тоже... МРТ при поступлении: внутричерепные кровоизлияния - одно в вещество мозга в *височной области, *второе в субарахноидальное пространство в теменной. В стационаре, при обследовании не выявлено каких-либо заболеваний печени, исключены врожденные коагулопатии. Клинический анализ крови, взятый на дому перед госпитализацией, оказался абсолютно нормальным. Основной диагноз при выписке: Геморрагическая болезнь новорожденных, поздняя форма. Все обошлось. Выписан домой через 10 (!) дней. В дальнейшем, ребенок развивался соответственно возрасту. * Викасол в роддоме ребенку не вводился. Почему-то в тот год так было. Причем в некоторых выписках значилось, что инъекция была, но матери отрицали какие-либо подобные манипуляции (уж они-то не пропустят). * У меня не совсем вяжется дефицит витамин К-зависимых факторов и длительное капиллярное кровотечение после забора крови. Возможно была преходящая тромбоцитопатия? И можно ли было, увидев тот первый маленький синячок, назначить коагулограмму, викасол, госпитализацию и затормозить развитие болезни? * О данной проблеме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Педиатрам на заметку - случаи отравления маленьких детей гомеопатической беладонной, которая содержится там порой совсем не в гомеопатических дозах:
Am J Ther. 2014 Nov-Dec;21(6):e196-8. Seizures caused by ingestion of Atropa belladonna in a homeopathic medicine in a previously well infant: case report and review of the literature. Glatstein M, Danino D, Wolyniez I, Scolnik D. Atropa belladonna is a poisonous plant that can cause anticholinergic effects when ingested. Roots, leaves, and fruits of the plant contain the alkaloids atropine, hyoscyamine, and scopolamine, which can lead to an anticholinergic toxidrome; however, not all characteristics of the toxidrome are necessarily present in each case of poisoning. We present an infant who suffered serious seizures after ingestion of a homeopathic agent containing A. belladonna. The 20-day-old infant arrived at the emergency department with fever and generalized seizures for 30 minutes, 2 hours after ingesting the correct dose of a homeopathic medication agent used for infantile colic. The patient was treated with intravenous benzodiazepines and antibiotics after a full sepsis work up; all the laboratory results were normal and the fever resolved after several hours. The infant recovered fully with normal neurological function and a normal electroencephalogram. This infant probably manifested what is known as the central anticholinergic syndrome. We discuss his presentation and review of the literature on this topic. здесь испанские доктора описывают похожий случай на примере Вибуркола, хорошо известного снадобья в РФ: Homeopathic products: The importance of correct information [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Aim: The aim of this systematic review was to critically evaluate the evidence regarding the adverse effects (AEs) of homeopathy.
Method: Five electronic databases were searched to identify all relevant case reports and case series. Results: In total, 38 primary reports met our inclusion criteria. Of those, 30 pertained to direct AEs of homeopathic remedies; and eight were related to AEs caused by the substitution of conventional medicine with homeopathy. The total number of patients who experienced AEs of homeopathy amounted to 1159. Overall, AEs ranged from mild-to-severe and included four fatalities. The most common AEs were allergic reactions and intoxications. Rhus toxidendron was the most frequently implicated homeopathic remedy. Conclusion: Homeopathy has the potential to harm patients and consumers in both direct and indirect ways. Clinicians should be aware of its risks and advise their patients accordingly. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
у кого не работает линк на медскейп - оригинал в пдф:
Adverse effects of homeopathy: a systematic review of published case reports and case series [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] еще один кейс, когда новорожденный подавился гомео-лекарством, которое ему дали от колик, и у него развилась аспирационная пневмония: Choking caused by a homeopathic drug [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Здесь израильские врачи анализируют жизнеугрожающие случаи попадания детей в больницу и находят, что в 10% им давали Гали-кол (антиколиковое гомео-средство):
Use of a Homeopathic Preparation for “Infantile Colic” and an Apparent Life-Threatening Event [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] а испанцы приводят случай интоксикации (случайной передозировки) белладонной новорожденного по той же причине, которое спровоцировало суправентрикулярную тахикардию на фоне имеющегося синдрома Wolff–Parkinson–White: Rodríguez-González M, и соавт. Toxicity of remedies for infantile colic. Arch Dis Child. 2014 Dec;99(12):1147-8. |
Периодонтит со свищем
Мать семилетнего мальчика обратилась ко мне 3.10.2015 с жалобами на непонятное образование на десне. Никаких других активных жалоб не было.
Фото образования тут: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] В анамнезе - 2 месяца назад залеченный глубокий кариес между 4 и 5 верхними правыми зубами. После лечения пару раз говорил "ой" при кусании на правую сторону и показывал, что болит верхняя правая четверка, но других жалоб не было. При осмотре - легкая болезненность при давлении на "четверку" и на образование. Собственно, образование является грануляциями с гнойными головками под тонкой покрышкой (пустулы во рту, если так корректно говорить). Я проткнул их иглой от шприца, чуть подавил на грануляции чтобы убрать гной и направил к стоматологу. Отправил фото и стоматологу Foxa, которая ответила "Это похоже на формирующийся свищ от четверки, периодонтит". Диагноз был подтвержден очно, ребенок направлен на удаление зуба. Сегодня утром рот выглядел так: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Гной с прошлого протыкания больше не скапливался. Под наркозом удалена четверка. Во время удаления вылетела пломба из 5го зуба. Вечером рот выглядел так: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Не очень удачное фото, но видна обширная кариозная полость 5го зуба, он требует залечивания. Гноя после удаления из лунки, по словам хирурга, не было (весь вытек через свищ, видимо). Собственно, не думаю, что этот случай очень уж особенный, но я столкнулся с таким впервые и не смог сходу поставить диагноз, поэтому делюсь им с коллегами. PS Фотографии опубликованы с согласия родителей. |
Наблюдение - часто это путь к правильному диагнозу.
Прошлая неделя как никогда была насыщенной на интересные случаи. Поступила ко мне девочка 12 лет с подозрениями на гастрит в стиле "все болит ничего не помогает". 4 дня загибается, ничем боль не снимается. На ФГС поверхностный гастрит (ничего в принципе странного для 12 летнего ребенка). Дежурю ночь. В полпервого ночи звонок с поста у нее судороги (до этого никогда не было). Я несусь. Девочка бьется в судорогах (все тело, кроме головы), тахикардия 140, тахипноэ порядка 80 в мин, в сознании, отвечает на простые вопросы да-нет, выполняет простые действия (сожми мою руку). Но при этом ее на кровати бьет в судорогах минут 15. Давление 180/128. Думаю ну может гипертонический криз. А снимать нам его нечем, кроме магнезии. Ввожу реланиум 10 мг. Транспортирую в процедурку, ставим катетер, начинаем капать магнезию, немного успокаивается, но приступы судорог повторяются через каждые 20-30 сек. При этом девочка между приступами отлично разговаривает и абсолютно вменяема. Проходит час. Девочку так же периодически трясет. Давление нормальное. Приступы судорог по 1,5-2 мин с перерывом 30-40 сек. Ввожу дробно еще 2 мл реланиума. Звоню в реанимацию. Говорят, если что переводите. В это время, как обычно, поступает стеноз (времени третий час ночи). Сижу рядом с девочкой, говорю, что сейчас заполню историю и буду переводить в реанимацию. Но через минуту судороги уменьшаются. Отзвонилась в реанимацию, что перевод откладывается. Через полчаса вновь появились судороги, но вновь когда встал вопрос о реанимации - судороги прошли. Тут у меня закрались мысли (поздновато, конечно, но лучше поздно, чем никогда), что приступы больше психосоматические. Днем, когда вновь появились судороги после введения физраствора в/в и через 9 минут слова реанимация - судороги проходили через 15 секунд. Честно, я не верила, что могут быть такие приступы судорог в следствие психосоматической реакции (про то, что не видела никогда такого и говорить не стоит). |
Цитата:
Какая глупая и ужасная ошибка! :( Вот еще и поэтому педиатры должны максимально избегать внутримышечных инъекций у детей; главная причина - это бессмысленная и совершенно неоправданная боль (об этом подробно здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ), а дополнительная причина - риск осложнений, в том числе фатальных. Вторая большая проблема, которую поднимает этот случай, это опасная практика продажи 10% лидокаина в аптеках без рецепта. Для тех, кто не в теме: существует два вида инъекционного лидокаина - 2% (который разводится до 1% физраствором и в таком виде может использоваться для разведения внутримышечных антибиотиков) и 10% (который используется только врачами/фельдшерами как препарат для лечения тахиаритмий, поскольку резко замедляет сердечный ритм). Оба вида лидокаина свободно продаются в аптеках без рецепта, и хорошо еще, если на коробке "антиаритмийного" лидокаина написано "10%" - это еще может напомнить, мол что-то не то, а если на коробке написано "100мг/мл", то даже врач может запутаться, какой это лидокаин, 2% или 10%. (См фото [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) В этой ужасной ситуации, скорее всего, мать развела антибиотик 10% лидокаином, и после его введения у ее ребенка развилась критическая брадикардия и остановка сердца. Даже в условиях стационара ребенка было бы крайне сложно спасти, а дома - абсолютно невозможно. В таком случае в этой смерти виновата не только мать, но и продавец в аптеке (фармацевтом назвать его - не поворачивается язык), который продал матери одновременно антибиотик, шприцы и 10% лидокаин (все равно, что выдать ребенку канистру бензина и зажигалку), и сам врач - если у него была хоть какая-то возможность заменить внутримышечный антибиотик пероральным. |
Цитата:
Кроме того, и в лечении аритмий, даже в условиях стационара и реанимации с такими надписями на упаковках не исключается передозировка, которая опасна мозговой смертью: Цитата:
Цитата:
|
Кейс лидокаиновой токсичности у младенца из-за неверного подсчета макс. дозы врачом:
Lignocaine toxicity; a complication of local anaesthesia administered in the community [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] спустя 6 лет молодые врачи все также не в состоянии подсчитать правильно терапевт. дозу лидокаина и треть из них бы назначила токсическую дозу: The results showed that less than half of the CT/F2 group knew the maximum dose of lignocaine 1%. 80% of these doctors were unable to calculate the maximum dose of lignocaine 1% for an 80 kg man, and nearly one-third would administer a toxic dose. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Вложений: 1
"У каждого в голове свои тараканы", - думал я сегодня утром, доставая это из уха ребенка :)
|
Уртикарный васкулит у девочки полутора лет
Мать с ребенком обратились ко мне 30 12 2015
Цитата:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] В этот день и дальше мы с мамой регулярно переписывались, после работы я почитал, посоветовался с коллегами, в том числе с докторами ОльгаШа и Dr.Volgina (которым отдельная благодарность за помощь) и диагноз "Уртикарный васкулит" стал основным. Давать преднизолон без анализов не хотелось - лечение не изменил, выждали сутки, получили анализы. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Убедился что протеинурии нет (васкулит не поразил почки) и что эозинофилии нет (острая крапивница стала еще менее вероятной). Заложил бы обязательно в гематологию, если бы до нового года не оставалось 12 часов - протеинурии нет, на адвантан пробные элементы отлично ответили (за несколько часов полностью пропали без экхимозов и следов), решили с мамой рискнуть и полечить амбулаторно. Предыдущее лечение отменил, назначил гипоаллергенную диету и преднизолон в дозе 2 мг/кг, то есть 6 таблеток по 0,5мг, 4 утром 2 вечером. На преднизолоне в первые сутки приема быстро прошли почти все элементы, кроме экхимозов, но на 2й день терапии снова ухудшилось - по интенсивность почти как 30 12 2015. Терапию продолжили, сыпь начала угасать. 1 и 2 января ребенок был необычно плаксивым, начал жаловаться на боли в животе, небольшой интенсивности и непродолжительные. Плач и капризы приводили к усилению сыпи (появлению новых элементов и усилению цвета старых). Вот пример сыпи на лице от 1 января. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] 2го января также была волна усиления сыпи, но уже менее интенсивной [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] В целом, во время курса преднизолона сыпь вела себя как при типичной крапивнице - элементы держались недолго (пару часов), были типичными волдырями, зудели. |
4 января повторный визит ко мне.
Описание ребенка в направлении к гематологу: Цитата:
С 5го января сыпь полностью бесследно прошла. с 7го января начали снижать дозу преднизолона, по 1/2 таблетки в сутки, сохраняя баланс 2:1 между утренней и вечерней дозой соответственно. Сегодня мать продолжает снижать дозу преднизолона, посетили гематолога. На сегодня никаких жалоб нет, гематолог ориентировалась на мое описание, анамнез от мамы и представленные в этом посте фото. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Кажется, идем к полному выздоровлению. Снижаем преднизолон очень плавно и долго - из-за рецидивов в первые дни терапии. Если будет новый рецидив - сообщу. |
Попался интересный случай описания работниками лаб. звена стрептококковой инфекции у ребенка с атипичными мононуклеарами и ложноположительными тестами на вирусные инфекции - ЦМВ, ВЭБ, герпес.
An Unusual Case of Atypical Lymphocytosis [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Ушные пробки-слепки в слуховых проходах семимесячной армянской девочки. Обратились из-за диареи, обнаружены при рутинном осмотре, удалены, так как мешали отоскопии
Заполняли слуховые каналы сплошь, полагаю - снижали слух. Удалены легким крючком Воячека (пинцетом тонким наверняка было бы удобнее, но под рукой не оказалось), пришлось завести поглубже и жестко позацеплять, а то соскальзывали. Боялся расцарапать нежную кожу ушного канала вкровь, но обошлось [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Гайдлан по ушным пробкам, кому интересно, тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] скоро обещают выпустить обновление, буквально в мае 2016го |
О.аппендицит
Девочка 10 лет. Осмотрена в 8.15 утра. Утром после нормальной дефекации сильные схваткообразные боли в животе. Сильные настолько, что "ищет пятый угол". Тошнота, позывы на рвоту. Т нет. Живот мягкий, диффузная болезненность по всему животу. Признаков раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. По Таннеру 0 - 1.
Отправлена в п/о. Там осмотрена хирургом, сделано УЗИ живота и в 13.00 прооперирована. О.аппендицит. Аппендэктомия. |
Случай атипичной серонегативной целиакии с уртикарным дерматитом у подростка - как понимаю к биопсии клиницистов подтолкнул слабополож. тест на антитела к эндомизиуму, диета ликвидировала все симптомы за две недели и добавила 4 см роста и 9 кг веса за год, подробнее:
Seronegative Coeliac Disease in Children: A Case Report and Review of the Literature [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(25):e7369
A case report of hyperosmolar hyperglycemic state in a 7-year-old child An unusual presentation of first appearance of type 1 diabetes mellitus [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
| Часовой пояс GMT +3, время: 01:02. |
Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2025, Jelsoft Enterprises Ltd.