перелом плеча, разошлось мнение врачей
 

Здраствуйте - мне 22 года, пол мужской.

14.11.09 при борьбе на руках травма - диагноз, закрытый винтообразный перелом левой плечевой кости н/3 со смещением. В травмпункте наложили гипс и сказали что нужна операция.

18.11.09 была проведена операция закрытая ручная репозиция отломков под контролем ЭОП и блокирующий остесинтез левой плечевой кости штифтом. Сверху 2 винта, снизу 1. Врач прописал косыночную повязку, 24 выписал и сказал что нужно разрабатывать локтевой сустав - и можно потихоньку шевелить рукой, кроме как отводить больше чем на 90 градусов по горизонтали. Дал указание чтоб к 4ой недели от операции рука могла полностью выпрямляться - и практически мог дотрагиваться до кончика носа.

30.11.09 отправился к травматологу по месту жительства (для справки)
Он оказался очень недоволен снимками - сказал что врачу, кто оперировал надо руки оторвать и убить вообще - все сделано (операция) неправильно - обломки плохо совмещены. и что рукой еще 2 недели шевилить нельзя никак, а то все развалится.

Я конечно больше верю оперировавшему врачу. Но этот травмотолог заставил меня сомневаться в прочности конструкции. Хотелось бы услышать мнения - стоит ли мне разрабатывать руку - и насколько критично ей шевелить. Спасибо.

(так получилось что снимок "до операции" на фото зеркально отражен)

Второй снимок прикреплен в оригинале, или Вы его обрезали? Если обрезали, то, попробуйте заново сфотографировать на цифровик и прикрепить в вертикальном положении. Дело в том, что не получается оценить ось плечевой кости.

Есть еще вот такой снимок.

Как бы там ни было, операция выполнена, о ее результатах будем судить не по "оторванным рукам" а по сращению. Контрольный снимок ч\з 1 мес.

Так вопрос сейчас стоит в том на сколько крепко все держится и стоит ли разрабатывать локтевой сустав в данный момент?

Потомучто один врач говорит, что нужно активно шевелить рукой - а другой что шевелить вообще нельзя....

А боковая проекция есть?

Гвоздь коротковат, фиксация, скорее всего, не идеальная. К вопросу о разработке движений: осторожные движения возможны, главное без фанатизма и желательно под контролем инструктора ЛФК. Рентген-контроль через месяц.

К сожалению других боковой проекции нет, и инструктора ЛФК тоже...

Ношу руку на косыночной повязке - тоесть рука при различных движениях сама переодически трясется и сгибается-разгибается - жесткой фиксации никакой нету.

Я так понимаю в моем случае нет необходимости в жесткой неподвижности руки?

1. Думаю, подобными движениями пока следует ограничиться.
2. Необходимости в жесткой фиксации нет.

Положение приемлемое. Движения в локтевом и плечевом суставах вполне можно начинать.

Опять мнения не сходятся, во всяком случае я не понял, нужно ли мне растягивать связки локтевого сустава и начинать активные движения, или месяц с этим повременить...(

Объясните пожалуйста - а что можно сказать о прочности конструкции? Насколько крепко отломки соединены? Дело в том что я не знаю с каким дальше врачем иметь дело - который оперировал и уверен, что практически любые движения руки допустимыы, или который говорит что все держится "еле-еле"?

Возможно есть смысл пощупать место перелома при движениях в локтевом суставе...

Учитывая,что отломки на снимке стоят под углом,можно предположить,что диаметр стержня не соответствует диаметру костно-мозгового канала.Стоит один блокирующий винт,поэтому в его плоскости(этого винта) в принципе подвижность отломков не должна происходить.Но в другой(перпендикулярной) плоскости такая подвижность возможна.Теоретически.

На прочность проверять не надо. Движения в смежных вполне можно и нужно начинать , но не с безумными усилиями. По мере спадения отека и уменьшения боли амплитуду увеличивать.

С тем, который оперировал

Поясните пожалуйста, что означает "движения в смежных" ?

То есть движения в смежных с сегментом суставах, в Вашем случае в плечевом и локтевом.

Большое спасибо за все ответы.

Хотелось бы узнать ваше мнение по еще одному вопросу.
Имеются Боли в районе швов - через которые вводились два верхних винта.
Когда рука согнуто висит в косынке я "активным движением" могу прижать ее к себе а от себя вообще никак не получается - и возникают сильные боли в в том месте где были швы.

Я так понимаю при этом движении участвует дельта-видная мышца (через которую вводились два верхних винта?) - могла она или какое-то сухожилие быть сильно повреждено во время введения винтов?
Или все нормально и это движение и не должно долго получаться и я зря переживаю?

Страсть к интромедуллярному остеосинтезу винтообразных переломов особенно вблизи метаэпифизов, особенно костей верхних конечностей порочна (на мой взгляд). Мне кажется, что в данном случае больше было пользы от обычной пластины или 2-3 винтов, на худой конец. А теперь, да гипсовая иммобилизация не нужна, разрешены осторожные движения в локтевом и плечевом суставах, контрольная рентгенография понадобится не только через 1 месяц

А если конец "толстый"? А через сколько?, Осторожность - удел "глупых дам"

Оценить стабильность остеосинтеза может только оперировавший врач, но по представленным рентгенограммам она сомнительна: велик диастаз между отломками, коротковат фрагмент стержня в дистальном отломке, ожидать быстрой консолидации не приходится. Так что про "глупых дам" это зря. А если на самом деле не знаете , что делают люди с "толстым концом", то мне Вас искренне жаль.

А мне Вас

В данном случае целесообразно исследовать место перелома под ЭОПом, если будет явная нестабильность - более прогнозируемо вести пациента как при преломе без остеосинтеза.А зачем вообще было оперировать? Во всем мире "золотой стандарт" лечения изолированных переломов плеча -консервативный метод.

На основании чьего и какого именно опыта сложился такой взгляд?

Да все тут нормально со стабильностью - да, пусть даже есть макроподвижность, но это при закрытом лечении перелома плечевой кости не трагедия. Своего рода внутренний Sarmiento brace.

Тогда уж лучше просто Sarmiento brace.

Там, где это технология отлажена - наверно.

Сегодня (3 недели от операции) был у другово травмотолога,на тему продления справки (сказал что работает в ЦИТО) - он увидев снимки тоже начал ругать, оперировавшего врача - сказал что двигать никак нельзя минимум 3 месяца еще. Сообщил что огромная вероятность осложнений и возникновения ложного сустава.

Сделал снимки - к сожалению, мне их не выдали - по снимкам сказал что никаких изменений нет вообще.

Меня многие врачи пугают, сообщая что все плохо, долго не двигать рукой, потом будет огромный реабилитационный периуд... - я себя успокаиваю тем что они плохо разбираются в той технологии которой оперировали.

Уважаемые врачи, скажите пожалуйста, велика ли вероятность несращения и ложного сустава в моем случае? И какой примерно срок до снятия повязки вы можете прогнозировать? Оперировавший врач мне оставил выписку, снятие повязки на 4-6 неделе, это оправданно?

На одном из снимков видно что верхний шуруп выступает из кости миллиметров на 5 , это чем-то грозит? будет влиять на движения? (Последний врач, сказал что это очень плохо, большой риск нагноения...)

Если область перелома не обнажали, то риск несращения 1-2%.


О какой повязке речь? Тут достаточно косыночной на 1-2 нед.

Ничем не грозит. Разве что мешать будет при движениях, придется после сращения убирать.

Большое спасибо!
Ваши слова очень успокаивают)

В области перелома осталось три, уже заживших, шва все примерно по сантиметру длинной два рядом, как разрезы для верхних винтов, а третий в той же горизонтальной плоскасти, но пенпердикулярно им (с другой стороны руки))... Похоже что область не обнажали.

Если я вас правильно понял - то после снятия косыночной повязки можно свободно двигать рукой - и в области перелома не будет никаких движений и разрушений (мобилизации) которые могут привести к несращению и ложному суставу.

Лучше бы фото увидеть.

Двигать можно и нужно начинать с первого дня после операции. Несколько раз в день повязку снимать, сгибать и разгибать локтевой сустав с помощью второй руки. Не качать туда-сюда, а плавно сгибать, желательно I пальцем дотянуться до плеча, пусть для этого потребуется не 1 мин., а 30 или больше. И разгибать аналогично. Сильной боли добиваться не надо.

Объяснить пожалуйста, так когда можно начинать жить уже без повязки?
И можно ли двигать левой рукой без помощи второй? (то есть с помощью её собственных мышц)

Швы у меня сейчас замазаны зеленкой, на фото плохо видно - но они сами по себе маленькие, как для верхних винтов - единственное не понятно, что винт то один а шва три. Как буд-то врач гадал - пытался вставить винт в разных местах...

На всякий случай сделал и прикрепил фото - вдруг и вправду место перелома обнажали?

Да хоть вчера - если не больно. Хотя на всякий случай лучше бы увидеть рентгенограммы всей плечевой кости, не только огрызок с нижним ее концом.

Все, что не вызывает сильной боли, можно.

Если это все разрезы в этой области, то нет.

К сожалению снимки кости целиком есть только в таком виде, как сейчас прикрепил (так получилось что один снимок снят с другой стороны - зеркальное отражение).

Если необходимо - могу выложить их крупнее.
Дело в том что у меня по вложенным фаилам сейчас превышен предел на форуме.

Нет смысла дважды выкладывать один и тот же снимок. Сделали бы нормальные фас и профиль.
По увиденному ничего тревожного нет, необходимость в иммоблизации определяется только выраженностью болезненных проявлений после операции.

О подготовке рентгенограмм посмотрите в одной из верхних тем. Размер файла можно сильно уменьшить даже при большем разрешении.

Уважаемые врачи! Сделал контрольный снимок через 6 недель после операции...

На мой взгляд снимки получились мутные... Может стоит их переделать в другом месте?

Скажите пожалуйста есть ли хоть какие-то изменения к лучшему?
Когда делать следующий снимок?
И как себя дальше вести? Ждать еще столько же - и не давать никаких нагрузок?

Для сравнения рядом выкладываю тот же ракурс сразу после операции...

1) Есть к лучшему, срастается.
2) Через месяц
3) Движения в локтевом и плечевом суставах уже такие же как на здоровой руке? Если нет, доразработать.
Ну и возвращаться пора к обычным нагрузкам.

не видно консолидации
 

Коллеги, совершенно не вижу признаков консолидации перелома. На мой взгял велик диастаз между отломками. Не выйдем ли мы на ложный сустав?

Уважаемые врачи, поясните пожалуйста, правильно ли я понимаю, что при закрытом остисинтезе, как у меня, где место перелома не обнажают при операции - ложный сустав не образуется?

Вообще все случается. Но риск несращения при закрытом остеосинтезе меньше раз в десять.

Уважаемые врачи, началась 9ая неделя от операции - врач констатировал, костной мозоли нет.
Возникли вопросы:

1. Скажите пожалуйста какой фактор в моем случае может оказывать большее влияние на замедленное образование мозоли: возможная нестабильность (движения отломков относительно друг-друга) или плохая репозиция (сильное отстояние отломков друг от друга) ??

2. Врач посоветовал для стимуляции образования мозоли походить на ударно-волновую терапию (ультразвук?). Есть ли смысл?

3. Через какой срок можно констатировать несращение? И что в таких случаях следует делать - реостеосинтез? Думается в моем случае лишняя операция может только ухудшить кровоснабжение? - Просто нехотелось бы чтоб в ситуации отсутствия мозоли врач принял решение делать операцию. Он планирует принимать решение на 10-11 неделе...

4. По словам лечащего врача - пока нет мозоли, никаких нагрузок на руку нельзя давать - верно ли это?

есть.

Про любой из названных и еще больше неназванных факторов можно рассуждать неделями. Нет смысла.


Убедительных данных за пользу нет. Энтузиасты этого подхода были.

Для этого вида фиксации - условно полгода. Делать - по ситуации. Можно не ждать несращения к полугоду, а месяца в два после остеосинтеза динамизировать стержень, дать осевую нагрузку.


Ну, "никаких" - это уж очень глобально. Большие тяжести поднимать не надо, падать с упором на эту руку... А полную амплитуду движений в смежных суставах надо уже восстановить, и напрягать мышцы, и двигать рукой вполне можно и нужно.

энтузиасты этого подхода есть!
J Bone Joint Surg Am., 2009
Stefano Flamini, Giorgio Spacca and Valter Santilli
Angelo Cacchio, Lucio Giordano, Olivo Colafarina, Jan D. Rompe, Emanuela Tavernese, Francesco Ioppolo,


Extracorporeal Shock-Wave Therapy Compared with Surgery for Hypertrophic Long-Bone Nonunions

Conclusions: Extracorporeal shock-wave therapy is as effective as surgery in stimulating union of long-bone hypertrophic nonunions and yields better short-term clinical outcomes.

там, понятно, для гипертрофических ложняков, но, в общем, не так все безнадежно с этим методом

Большое спасибо за ответы!

- месяца в два после остеосинтеза динамизировать стержень, дать осевую нагрузку

Поясните пожалуйста, что означает динамизация стержня? И в кратце чем она полезна, хочется понять суть). Я просто далек от терминологии.

Амплитуда движений практически как на здоровой руке, единственное вверх на головой немогу поднять пока.
И вопрос по поводу нагрузок, если можно - предметы, книги можно поднимать, а пакеты 2-3 кг?

Тугие ложные суставы - это несколько другая история, и срастаются они замечательно, и даже вопреки SWT.

Удаление винта из круглого отверстия вверх позволит отломкам сближатьься по стержню.

Покажите снимок плечевого сустава. Если стержень не выстоит чрезмерно, то надо движения доразработать.

Хоть 15.

Скажите пожалуйста, есть ли сейчас строгая необходимость удалять винты (динамизировать стержень)? 3-ий месяц идет как-никак...И в будующем его надо-ли удалять если будет хорошая мозоль? (Или можно сразу со штифтом, через год условно?)
Напрягает ситуация неопределенности... - то ли срастается, то ли нет - alex2006mobile говорит что нагрузки допустимы, а многие говорят, что рукой двигать надо только очень аккуратно и только в определенные положения. Все таки не могу оставаться спокойным когда мнение не одназначное, а сращения нет.

О "строгой необходимости" чего бы то ни было тут вообще говорить не приходится. При имеющейся фиксации и положении отломков должно бы уже срастись и так. Может, так и будет. Динамизация позволит немного добавить шансов.


Этот винт нужно удалить, только если надо поспособствовать сращению.