Куражиться или не Куражиться?
 

Больной, лет эдак 45-ти - 50-ти за компанию с другом сделал МСКТ-ангио (никогда ничего не беспокоило, у друга 6-ть стентов). 90% осложнённый стеноз средней трети очень большой правой коронарной артерии.
Вопрос: Кураж или не Кураж?

Позвольте Вас процитировать:
-Железку в правую! :)

Не Кураж - там средний процент стеноза был 65% чтоли? В общем, что-то в этом духе.
"Железку в правую" (с)!

P.S. Кстати, просто так не стал бы он делать МС-КТ (поди, еще и за свои деньги)? Опрос пациента форева!

Как насчет FFR ? Или при "осложненном" кураж без вариантов..!

С уважением, Лев.

Из своего хирургического детства вынес одно правило:"Сомнения в тактике всегда разрешаются в пользу операции".:bo:

С уважением, Лев.

При 90% стенозе? По-моему, необоснованный расход госсредств ;)

Если пациент такой любопытный, то может и FFR оплатит?

А тип кровоснабжения какой? Если правый, то без сомнений "Стент в студию" :ab:

А это ЕВМ? А как же выражение: "Лучшая операция это та, которую не выполнили."
Все варианты наблюдения и терапии выработаны? Пациент впервые обратился и вдруг выявили? Так сколько времени у него эти 90%? С уважением.

а разве могут быть сомнения?
12,5% инфарктов протекают бессимптомно, может один из таких вы сумеете предупредить?:)

Уважаемый Сергей Александрович! Вы открыли не все крапленые карты:ab:А качество жизни у него страдает? Если нет, то аспирин:bo:

у пациентов со злокачественными опухолями на начальных стадиях качество жизни тоже не страдает :)

Тогда не могли бы написать примерный процент риска? Оставим опухоли, в этом конкретном случае.
p.s. ясно, что плановая операция выполняется с большей эффективностью и безопасней для больного. Но тут вопрос, что пока пациент будет проводить краткосрочное дообследование и начальную терапию - ему может стать хуже (вариант уже предпологаемый - ход действий расписан... Иван Сидорович, звоните по тел. и так-то и делаете следующее..), второй - пациенту стало лучше... наблюдение? Или все равно наголо шашки?..

К сожалению у больных с онкопатологией нет возможности выбора, а у этого больного - есть, или железку с возможными осложнениями как во время процедуры, так и после, или аспирин, продолжительность жизни при этом не меняется или я не прав?

Я бы не стал называть железкой (даже между врачами - могут услышать/прочитать и неправильно понять) сложнейшую высокотехнологичную операцию и сам девайс. Все должно быть взвешено, объяснено, намечен путь решения проблем... Вес, АД, антиагреганты, психотерапевт под вопросом?, стент при необходимости.. Системный подход понимашь ли. С уважением.

Мне кажется, что ключевая фраза в представлении: " осложненный стеноз", которая влияет на принятие решения.
Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов у мужчин 45-50 лет, без специфических особенностей в анамнезе (пересаженное сердце, грубые неврологические проблемы, тяжелый диабет и тд). Если можно, пожалуйста, ссылку на 12,5%.

Я из своего терапевтического детства, кардиологического отрочества и реанимационной зрелости вынес правило прямо противоположное.
Что касается Вашего вопроса, уважаемый Сергей Александрович, то тут лениться не надо, работайте, работайте.:ab:

Находясь вдали от эпицентра высокой клинической мысли, внесу свои "2 копейки", правда пребывая под перманентным воздействием греческой ouzo. ИМХО, как минимум показана инвазивная КАГ, т.к. на сегодняшний день МСКТ-КАГ обладает только достоверной отрицательной прогностической ценностью, в противном случае настойчиво рекомендуется полежать на ангиографическом столе для более точной визуализации. Если при инвазивной КАГ все подтвердиться, согласно новым европейским рекомендациям для стентирования зеленый свет - 1С, никаких угрызений совести у интервенционного кардиолога быть не может. Хотя безусловно, соглашусь с Сергеем Александровичем, случай типично куражный, где как известно у 70% включенных пациентов не был поражен проксимальный сегмент ПНА, и тем не менее в течение 4.5 лет 30% пациентов перетекли в группу реваскуляризации.

Роман, а можно ли ссылку на этот IC?

Таблица 9 на 14 странице ранее упомянутого обновленного гайдлайна по реваскуляризации миокарда 2010 для Европы.
P.S. Сорри, картинку скрописть при помощи ай-пада в форум не могу

Согласен с rsp, нужна КАГ для подтверждения данных МСКТ.
Если же бляшка таки 90% и таки осложненная, а пациент бессимптомный, то убедительного ответа о тактике ведения не существует. Мне кажется, что Кураж в данном случае не применим, т.к. там не было осложненных бляшек (надо бы почитать критерии исключения внимательнее). Поэтому при принятии решения надо взвесить относительный риск и пользу стентирования vs консервативной терапии. Рассказать об этом пациенту (видимо, при помощи жестов, потому что убедительной информации очень не много) и совместно принять решение. Пациент выберет стентирование, что и будет, видимо, сделано.

Случай исключительно заточен под мнение экспертов (1С)...На всякий случай ниже привожу список авторов, которые, по всей видимости, считают себя пресловутыми "1С".. С другой стороны, насколько я помню dmblok приводил замечательный пример использования мнения не менее, а может быть и более весомой для российской кардиологии 1С-персоны...;)

Роман, табличка 9 называется: "Indications for coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in stable patients with lesions suitable for both procedures and low predicted surgical mortality" и ИМХО имеет относительное отношение к обсуждаемой ситуации. Даже табл 8 на предыдущей странице "Indications for revascularization in stable angina or silent ischaemia", не очень подходит.
Эта тема уже поднималась. Мое мнение, так как осложненная бляшка - субстрат ОКС, она должна быть стентированна, не зависимо от того, сопровождается ли ее наличие соответствующей клиникой.

Значимо ли повлияет закрытие осташихся 10% на кровоснабжение миокарда?
Может быть уже давно работают коллатерали? В таком случае без разницы, осложненная бляшка или неосложненная.
Имеет смысл провести нагрузочные пробы с визуализацией.

Тополь. глава про бессимптомную ишемию.это первое.

а второе - ваша фраза "Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов " противоречит сама себе, ибо как можно увидеть инфаркт, если он безсимптомный.

и неужели вы никогда не видели окклюзированную ПКА, хорошо заполняющуюся по перетокам и отсутствие коронарного анамнеза? при том что пациент болеет к примеру по ПМЖВ или ОВ.

Если закрытие произойдет быстро (тромбоз), то, ИМХО, повлияет значимо. Думаю, что до подъема ST.

Возможно, но, опять же ИМХО, никакие коллатерали не смогут функционально заменить полноценную артерию. Гипотетические рассуждения на тему достаточности коллатерального кровоснабжения, как мне кажется, еще меньшая EBM, чем стентирование при стабильных формах ИБС.

Для начала хотелось бы знать результаты обычного эхо без нагрузки. Смысл нагрузочных проб при доказанной (КАГ) и не вызывающей сомнений гемодинамической значимости стеноза крупной артерии мне не совсем понятен.

Скорее фраза не противоречит, а доказывает саму себя ;).

Сугубо ИМХО: окклюзия коронарной артерии не всегда равняется инфаркту в анамнезе. Ибо артерия может закрыться не только в результате тромбоза.

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

Стент. В конце концов, разница в терапии = клопидогрель на год (или как выражаются некоторые - клопидогрел :bo:).

Про 12,5% - некоторые сомнения есть, но если взять всю популяцию, то наверное это возможно, тем более раз Вы так говорите. Не принципиально.

Больные обращаются к кардиологу или терапевту по самым разным причинам. Существуют, уверен хорошо Вам известные, находки при обследовании, которые высокодостоверно говорят о перенесенном ранее ИМ. Практически всегда, кроме редких случаев о которых говорилось выше, эти изменения можно соотнести с некоторыми клиническими проявлениями. Безусловно степень выраженности этих проявлений самая разнообразная, но при тщательном опросе, какие-то жалобы в анамнезе практически всегда можно выявить.
Фразу про окклюзию ПКА не вполне понял. Я видел больного с тремя окклюзиями основных ветвей, с немой ишемией. Без клиники и ИМ в анамнезе. И что?
Ключевое слово "осложненный". При наличии стабильной бляшки, полном отсутствии клиники и зоны ишемии, крепко задумался бы.

не всегда, и тем не менее такие инфаркты есть.

а этому пациенту можно выполнить пробу с нагрузку, никто не исключает у него безболевую ишемию. да и диабет ему никто не исключал!
вобщем пробу с нагрузкой,если ишемии нет, то и коронарографию не делать, и наоборот. все как обычно :)

кстати, а где это у нас делают МСКТ с контрастным усилением не госпитализируя? можно в личку?:)

я бы так категорично не заявлял.

Если у больного объективно осложненная бляшка, неинвазивные методы дополнительного обследования кажутся мне излишними и более того небезопасными.

В ВКНЦ и КАГ тоже.

Категоричности нет никакой. Более того, я обставил свое утверждение кучей разных условий.

Здесь, по-моему, вполне уместно то самое ИМХО. Сколько лично у Вас пациентов с доказанными визуализирующими методами ИМ без каких бы то ни было жалоб - без стеснения в груди, дискомфорта, одышки, чувства нехватки воздуха, ломоты в нижней челюсти, холодного пота, прилива жара, потери сознания... Список можно продолжить.

Ну, попробую быть оригинальным... Картинки в студию, пожалуйста!
P.S. Предлагавшаяся многими коллегами неинвазивная верификация ишемии представляется мне в данном случае недостаточно безопасной (тут я согласен с Дмитрием), поэтому, как мне кажется, стресс-тестирование в таких ситуациях использоваться не должно.
P.P.S. Да, кстати, зачем другу с 6 стентами делали МСКТ-КАГ?

Если анатомия не подразумевает большой технической сложности и рисков интраоперационных и отдаленных, я бы настоял на стентировании. Все-таки стеноз, в отличии от окклюзии - состояние неопределеннное, закроется артерия бессимптомно или с ИМ со всеми вероятными осложнениями, вдали от мед.помощи и т.д. и т.п. В случае же окклюзии, что, кстати, вполне может оказаться (сколько раз такие расхождения видели) думаю склонился бы к ОМТ...

Ух ты! Отъехал на денёчек в Тамбов, а народ то обсуждает!
Про больного действительно ничего не знаю. Стент он, конечно, получит. Впрочем, я попросил сделать нагрузку. Зачем - не знаю. Наверное в надежде всё-таки увидеть ишемию.
На МСКТ видно отлично, сомнений не вызывает, кальция нет. Картинки остались у больного.

А фиг его знает.

Я бы не решился отпустить пациента с осложненным значимым стенозом. 80% больных с инфарктом умирают в течение первых двух часов от фибрилляции. 60% больных (в Америке) умирают от инфаркта не увидев медицинского работника (Лекция М.Я.Руды). Стентирование в данном случае представляется ситуацией более управляемой и предсказуемой...

С уважением, Лев.

Браво, Сергей Александрович, пауза получилась гроссмейстерская, бросили вкусную косточку и уехали:bp:

вопрос категрочиности и некатегоричности вашего устверждения оставим, ибо когда вы что либо печатаете на форуме, я вишу лишь голый текст, который мне показался отдавал некоторым категоризмом :) виртуальность видимо искажазила в моих глазах вашу мысль.

что касаемо осложненности и неосложненности бляшки, то мне кажется достовернее об этом скажет селективная коронарография и прочие инвазивные методы. Проводить или не проводить пробу с нагрузкой, я думаю надо рассматривать сугубо индивидуально. если например этот стеноз в стволе или проксимально отделе передней, или в устье доминирующей правой, вобщем артерии, которая вносит основной вклад в поддержание систолической функции ЛЖ и АД, то в этом случае лучше сразу выполнить селективную коронарография. и наоборот, небольшая артерия, небольшая зона миокарда, за кровоснабжение которой она отвечает, однососудистое поражение, или дистальное поражение. почему бы не выполнить пробу с нагрузкой?

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

Уважаемый Консул!
Насколько я заметил, мы не обсуждаем методов верификации осложненности бляшки. Она осложненная по условиям задачи. Она хорошо видна на КТ и ее состояние не вызывает сомнения. Кстати, чувствительность КАГ в выявлении осложненности, сравнительно не высока.
Еще пара комментариев: Гемодинамически значимый стеноз ствола не требует поисков характеристики бляшки, а, с некоторыми оговорками, требует реваскуляризации. С меньшей долей достоверности, это можно говорить и о поражениию проксимальной ПНА (если мы одинаково трактуем анатомические понятия). Локализация стеноза ПКА, с точки зрения компрометации функции ЛЖ, не имеет существенного значения от устья и до креста (по вполне очевидным причинам).
Обратите внимание на то, что ДмБлог не оценивает харктер бляшки, он, вполне справедливо, указывает на то, что нагрузочный пробы у больных с выявленной осложненной бляшкой, могут привести к окклюзии сосуда. Поверьте мне, что его опыт настолько обширен и достоверен, что позволяет нам верить ему на слово. Не говоря о том, что многие из нас также имеют некоторый отрицательный опыт.
Кроме того, мне не совсем понятно, почему при локализации поражения в крупном сосуде, надо выполнять КАГ. Насколько я знаю, этот метод не является лечебным.
Впрочем, в этом словоблудии мы уходим от основного вопроса: надо ли бессимптомному (вроде бы) больному, со случайно выявленным стенозом крупной артерии, реваскуляризировать миокард.

Против проведения КАГ, вряд ли могут быть какие-либо внятные соображения.
Однако, зачем давать перед ней нагрузку не совсем понятно. Как результат этого исследования повлияет на тактику? Повторюсь, осложненная бляшка (нестабильная) - субстрат ОКС. Наличие или отсутствие ишемии при стресс-тесте не является предиктором острого коронарного тромбоза. Чувствительность МСКТ и КАГ в отношении выявления "осложненности" бляшки - низкая, но специфичность весьма высокая.
Размер участка миокарда находящегося под угрозой конечно имеет значение, но не определяющее. Внестационарная ранняя смертность при ОКС в подавляющем большинстве случаев аритмического генеза. Для того что бы возникла фибрилляция - достаточно микроскопического повреждения.
Напомню исходный разговор. Хотя я и несколько засомневался в цифре 12,5% безболевых ИМ, но, конечно, тут же поверил Вам на слово. Представляется очевидным, что в эти цифры входят и асоциальные товарищи, о которых Вы изволили упомянуть, а так же больные после инсульта, тяжелые диабетики, лица с грубыми психическими отклонениями, очень пожилые люди (которые на фоне разных болячек могут не обратить внимание на еще одну), пациенты с пересаженным сердцем, а так же субъекты которым просто претит жаловаться на какую-то там боль за грудиной (Дж. Бонд, Штирлиц и тд). Однако, вряд ли больной 40-50 лет из сообщения Сергея, который за компанию с другом сделал себе МСКТ входит в этот список. Хотя чего в жизни не бывает. Впрочем, я с подобным не сталкивался.
Шесть лет - стаж немаленький. Если бы речь шла о сверхредкой патологии, я бы Вас понял, а так мне кажется выводы вполне можно делать самостоятельно и без когортных исследований. Тем более в Фремингеме асоциальных товарищей наверняка значимо меньше.

За шесть лет через Ваши руки прошли сотни пациентов. Вполне достаточное количество, чтобы прикидочно оценить частоту АБСОЛЮТНО бессимптомных ИМ. Конечно, чувствительность и переносимость боли у всех разная, но все же, если придирчиво расспрашивать, частота бессимптомных ИМ очень мала. Насчет асоциальности не уловил. Они менее чувствительны и у них выше болевой порог или им все по фигу? Кстати, а что говорит фрамингемское исследование о бессимптомных ИМ?

Михаил Юрьевич: "Во Фреймингемском исследовании 12,5% перенесенных инфарктов миокарда протекало бессимптомно." Кардиология. Б.Гриффин Э. Тополь, глава 6 - Безболевая ишемия миокарда Т.Уильялмс.


Дм-блог, вы я так понимаю, не вполне согласны с возможностью бессимптомного течения инфаркта? вы намекаете на то, что врачи в этом исследовании просто неумело собирали анамнез

Если у этого пациента действительно стеноз 90%, осложненный стеноз, то вопрос ясен. просто честно говоря достоверность данных МСКТ вызывает сомнения. Если на КАГ не будут подтверждены эти данные, стеноз будет максимум 60%, что тогда?

к каждому нужен индивидуальный подход:az:, тогда и про жар расскажут, и про маму, и про Обаму...

А вообще-то, очень интересная дисскусия. В первый раз вижу как отчаяно доказывают, что неивазивное исследование опаснее инвазивного.

Больше не вмешиваюсь. Простите за флуд - не удержался.

С точки зрения улучшения качества жизни, имхо, - нет; с точки зрения прогноза,имхо, - да, если кардиологи докажут ишемию миокарда (ACIP, COURAGE nuclear substudy). А вот стоит ли действительно доказывать ишемию при подозрении на нестабильность бляшки, займу сторону dmblok'a

Приходится заняться самоцитированием:
Таким образом, я не сомневаюсь в принципиальной возможности существования безболевой формы инфаркта у определенной группы пациентов.
Важный момент, с моей точки зрения, отличать "безболевой" и "бессимтомный" ИМ. Боль - понятие относительное, субъективное, а симптомы бывают разные, часть из них проходят незаметно для больного или им не оценивается и соответственно не упоминается при опросе. Конкретная формулировка используемая во Фреймингемском исследовании мне не известна, как и другие важные нюансы.
Мы в своей практике, предпочитаем обычно говорить о атипичном или малосимптомном течении заболевания.

Если бляшка в ПКА по КАГ неосложненная, то надо будет провести нагрузочные тесты и действовать в соответствии с полученными результатами.

Интересно, что это за "осложненные" бляшки такие (эквиваленты ОКС), которые не вызывают приступов стенокардии, динамики ST, тропонинов, а выявляются "на дурачка"?
Может быть уважаемые коллеги рентгенохирурги несколько преувеличивают значимость МСКТ и КАГ в оценке "осложненности" таких бляшек?
В показаниях к PCI у стабильных больных нет пункта, указывающего на необходимость реваскуляризации при обнаружении подобных находок.
Не исключаю, что я просто невнимательно изучил показания к PCI :ab: