Непростой пациент
 

Пациент 68 лет, госпитализирован 31/08/10 в связи с развитием нижнего ИМ с Q зубцом, вероятно, от 29.08.10. В связи с поздней госпитализацией ТЛТ не проводилась.
ЭКГ при поступлении:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Получал клексан 80 мгх2 р/д, крестор 20 мг, беталок-ЗОК 100 мг, аспирин 100 мг, клопидогрель (в виде листаба) 75 мг, престариум 2,5 мг и ранитидин 300 мг/сут. Боли не рецидивировали, нарушений ритма и признаков НК не было.
06.09.10 перед переводом в отделение была планово снята ЭКГ:
ЭКГ от 06.09.10

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Болей, одышки и вообще какого-либо ухудшения самочувствия не отмечал. По данным ЭхоКГ - появление гипокинезов по передне-боковой стенке, снижение ФВ с 46% до 35%.
Тропонин Т вечером 06.09 - 0,85 нг/мл, утром 07.09 - 1,2 нг/мл.
Состояние расценено как повторный ИМ (ну, или, если хотите, рецидивирующий) без Q в передне-перегородочной области ЛЖ.
07.09 выполнена КАГ, при которой выявлен правый тип кровоснабжения. Ствол не стенозирован. 99% стеноз проксимального отдела ОА, бифуркационный 90% стеноз в месте отхождения ВТК. Осложненный 95% стеноз в проксимальном и среднем отделах ПМЖА, аневризма ДВ. Окклюзия ПКА в проксимальном отделе. 90% стеноз устья ИМА.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кардиохирурги от экстренного вмешательства отказались. Предложили стабилизировать пациента. В дальнейшем появились признаки ХСН, двусторонний гидроторакс. К терапии добавлены мочегонные. Кроме этого, отмечено снижение HB со 136 г/л 01.09 до 85,2 г/л к 13.09. Мелены, тошноты, рвоты и т. п. не было. С целью исключения ретроперитонеальной гематомы проведена МСКТ брюшной полости. Гематомы нет. Выявлена только небольшая аневризма инфраренального отдела аорты.
При ЭГДС от17,09 - на малой кривизне в антральном отделе - изъязвление до 15 мм с подрытыми краями. По данным цитологии - аденокарцинома.

Что посоветуете?

Недавно выложенный гайд по реваскуляризации говорит, что "An early invasive strategy (<24 h) is indicated in patients with GRACE score >140 or multiple other high-risk criteria."

Если стентировать только переднюю и со стентом будут какие-то проблемы, то у пациента останется только интермедиа и "больная" ОВ, так что, ИМХО, целесообразно открывать и ПМЖВ и ПКА.
А аневризма, вроде, не в ДВ, а в устье крупной септальной ветви.

Надо делать КШ и резекцию желудка симультанно. К сожалению, вряд ли где-нибудь за такое возьмутся. Можеть быть в РНЦХ? Стентирование с двойной антиагренантной терапии при необходимости резекции желудка кажется рискованным, но может быть выходом, если первый вариант не удастся по "организационным" причинам.

Получив такую коронарограмму, какую артерию Вы бы стентировали в первую очередь?
Артемий!
Будет ли это резекция желудка? ИМХО, при раке это как правило гастрэктомия. Опять же симультатно... С чего начинать?

Если бы я сейчас получил больного с такой клиникой и никого опытней за спиной не было, то в первую очередь я бы занялся правой.

А если б за спиной был, скажем, Patrick Serruys, тогда с левой?:ab:
А его вообще стоило стентировать? Реваскуляризация подразумевает не только PCI, но и CABG...
ЗЫ: О раке на момент КАГ мы не знали.

Михаил Юрьевич!

Имеются ли гистологическая оценка степени рака и радиологическая его стадии?

Если была проведена только цитология (какая?), насколько высока уверенность?

PCI vs. CABG
 

Стоило ли его стентировать сразу, не показывая кардиохирургам и без дальнейшего обследования? Врядли, все же 3-х сосудистый больной со снижающейся фракцией - показание к АКШ.
Насколько я понимаю, еще и давность NSTEMI не очень точно известна?

Теперь, когда АКШ явно откладывается до лучших времен, наверно придется стентировать.

Возможно, стент, покрытый антителами к прогениторным клеткам эндотелия - как раз для такого больного.

Уважаемый Евгений Александрович!
Гистология будет позже. По данным МСКТ (правда, без контраста) признаков метастазирования нет. Дилетантски спрошу, а какая бывает цитология?
ИМ произошел в период от утра 05.09 до 06.09, судя по динамике ЭКГ (накануне на ЭКГ этого не было) и уровня тропонина.
Такие есть в РФ? И сколько надо принимать клопи+АСК после имплантации такого стента?

Мне кажется, что прежде всего должна быть проведена всесторонняя индивидуальная оценка риска обоих необходимых вмешательств, которую будет невозможно провести без консультации с абдоминальными хирургами и анестезиологами. Вряд ли кто-то из кардиологов может уверенно сказать, какой предстоит объем операции на желудке, размер возможной кровопотери, знаком со сложностями анестезии и тд.
Так же существует масса других нюансов. Мне, например, неизвестно возможно ли консервативно "залечить" подобную язву, что бы быть хоть в какой-то степени уверенным, что не будет кровотечения после массивной антикоагулянтной терапии.
В доступной литературе, как мне показалось, большая часть информации по этой теме касается случаев одновременных вмешательств. В частности существует хороший совместный опыт ВКНЦ и Онкоцентра. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Уверен, что коллеги не откажут при необходимости в консультации.

В тоже время совсем не исключено, что абдоминальные хирурги, не сочтут серьезный коронарный анамнез большим препятствием для операции.
Посмотрите гайд по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

PS Миша, сейчас у больного есть признаки ишемии миокарда? И если есть то какие?
PPS Как можно стентировать такого больного не представляю. Буду очень признателен за разъяснения.

Спасибо, уважаемый Михаил Юрьевич!

Что касается цитологии, то при подозрении на рак желудка она применяется весьма редко (во всяком случае у нас). Две основные формы - аспирационная и шёточная, но к результатам отношение - нужна полная шипцовая гистология из 4-х - 6-ти участков язвы.

ИМХО. Допустим цитологи правы, у пациента рак. Всё же (опять же у нас) начали бы с кардиологической коррекции, после стабилизации решали бы варианты онкологической тактики, зная все вводные. 2-(3) недели после кардио вмешательства.

Скорее всего, щеточная. Биопсию они берут, но результаты у нас бывают готовы лишь через 10-14 дней :(

".. а какая аргументация была бы в пользу такого подхода?"

Спасибо. В принципе, хирурги не любят проводить комплексные онкооперации на кардионестабильных пациентах, их и анестезилогов понять можно, особенно учитывая, что интервал в две-три недели не влияет на продолжительность онкокомпрометированной жизни.

Сейчас, с онкологической точки зрения, надо знать характеристику рака, чтобы определить подход. Может быть, будет разумным начать с химиотерапии????

Соответствующий опыт в нашей конторе имеется. Коронарные хирурги очень не любят таких больных, но берут. Основные проблемы, насколько я понял, при реабилитации пациента с разрезом от уха до пятки и вскрытой брюшной полостью. Первым этапом делается КШ, далее абдоминальный этап. Очень хороший опыт в Кардиоцентре.

Спасибо за ответ. А коронарные хирурги не боятся кровотечения из раковой язвы на фоне АИКа?

"А коронарные хирурги не боятся кровотечения из раковой язвы на фоне АИКа?"

Не очень - подобные кровотечения купируются достаточно еффективно.

По гайдлайну ему показана не плановая реваскуляризация. В настоящий момент срочное АКШ с полной реваскуляризацией выполнить невозможно и по кардиологическому статусу и по общесоматическому (неизвестно куда упавший гемоглобин, рак желудка не известной стадии).
К тому же у пациента в связи с наличием онкологического заболевания ограниченная продолжительность жизни.
Соответственно, для улучшения прогноза жизни показана реваскуляризация "culprit" сосудов - ПКА и ПМЖВ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Full-text мне к сожалению не доступен. Я не могу найти точных рекомендаций о продолжительности двойной антиагрегантной терапии после стентирование стентом Genous, но смелые итальянцы через 12.2+/-3.9 дней отменили терапию перед non-cardiac surgery.
ИМХО стентирование culprit поражений таким стентом с ранней отменой двойной терапии даст пациенту возможность дожить до операции на желудке, пережить ее, а потом уже дожить до решения вопроса о необходимости дальнейших реваскуляризаций миокарда.

Уважаемый Susanin. Спасибо за Ваши разъяснения.

Хотел бы еще уточнить два момента: 1)Почему КШ невозможно "по кардиологическому статусу"? 2)Чем с Вашей точки зрения КШ более опасно " по общесоматическому статусу", чем ЧКВ?

Говоря о больных которым показана реваскуляризация в сочетании с несердечной операцией, мне кажется важным учитывать какая конкретно патология требует дополнительного вмешательства. По моему представлению, у данного больного язва желудка высоковероятно является источником кровотечения и соответственно анемии. Недавнее активное кровотечение при сохраненном субстрате для его рецидива является противопоказанием к назначению антитромботиков. Ранняя отмена двойной антиагрегантной терапии после ЧКВ (даже если это возможно), имеет второстепенное значение. Не говоря уже о том, что сама процедура может осложниться ситуациями требующими применения других опасных в плане потенциального развития кровотечения препаратов. Мое мнение, что стентирование в этой ситуации возможно только в случае возникновения у больного острого инфаркта, чреватого развитием кардиогенного шока.

Мне неизвестна лаборатория которая взяла бы такого больного на плановое ЧКВ. Дождемся мнения проф. Абугова который судя по всему еще не совсем акклиматизировался в тяжелой заокеанской командировке.

1. Это у кардиохирургов лучше спросить.
2. ЧКВ обычно не предполагает как минимум кровопотери.
Гемоглобин снизился быстро и значительно, могло ли кровотечение из язвы желудка вызвать такое снижение и не вызвать мелены, рвоты кофейной гущей? Это язва желудка, или рак? Я так понял, что это рак. По скольку оценка по Форесту не дана, видимо там не было признаков недавнего кровотечения. Может где-то есть что-то еще?

Отказ хирургов, как мне кажется, не может быть аргументом.

Сама по себе операционная кровопотеря играет второстепенную роль, так как неплохо контролируется (переливание, аппараты для реинфузии аутокрови и тд). Другое дело кровотечение из язвы. С моей точки зрения, антитромботическая терапия при ЧКВ (аспирин, клопи, гепарин) потенциально более опасна, чем при КШ (гепарин).

Это принципиальный вопрос. Интересно на этот счет мнение лечащих врачей. Больному сейчас отменены дезагреганты?
Кстати интересно возможно ли добиться хотя бы кратковременного заживления подобной язвы при консервативной терапии?

Больной продолжает получать АСК+клопи (и получал все время). Арикстру отменили (по срокам). Язву лечим, в т. ч. и с помощью антибиотиков. Признаков кровотечения при ЭГДС не было. Других источников вроде нет. Да, кстати, кал на скрытую кровь - отрицательный. Гемоглобин в последнем анализе - 101,5. Железо капаем.

А что происходит с "гидротораксом" и есть ли подтверждённая уверенность, что он был "гидро", а не "гемо"?

Всё же подозреваю, что у пациента на фоне "клексан+аспирин+клопидогрель" , развился гемоторах по схеме:

Hemothorax and retroperitoneal hematoma after anticoagulation with enoxaparin.

....* Spontaneous hemothorax should be added to the list of potential complications of administration of LMW heparin."...


From the Department of Internal Medicine, University of South Alabama College of Medicine, Southern Medical Journal, Aug 1, 2002

Важные подробности влияющие на тактику.
Говорил с нашими хирургами они готовы в случае необходимости попытаться помочь.

"Другое дело кровотечение из язвы....."

Многоуважаемый dmblok!

Как Вам, уверен, хорошо известно, при решении подобных проблем, мы смотрим в сторону Страны Восходяшего Солнца.

Желудочные кровотечения при подобных вмешетельствах, к счастью, редко возникают и на "ровном месте", и при наличии известной местной патологии.

Имеется несколько вариантов ведения интраоперационной проблемы, одной из которых является:

"...Perioperative gastric bleeding in patients on CPB is rare,
with an incidence ranging from 0.33% to 0.87%...

....TEE is a safe and effective procedure frequently used for
intraoperative monitoring in patients undergoing cardiac
surgery. Early detection of the gastric bleeding by TEE and
active treatment with iced saline gastric lavage, administration
of a thrombin product, and endoscopic gastric
mucosal clipping successfully terminated the bleeding."

Gastric bleeding detected by transesophageal echocardiography
during cardiopulmonary bypass J Anesth (2010) 24:110–113

А я, собственно говоря, все уже написал. . Думаю, что надо:" Резать, к чертовой матере, не дожидаясь перитонита".
В командировке акклиматизировался.

Мы думали об этом. Но выпот был с двух сторон, что для гемоторакса сложновато. И его объем уменьшился на фоне усиления мочегонной терапии.

Отличная ссылка, многоуважаемый FRSM. Но видимо у больных, которым проводится ЧКВ с диагностированной раковой язвой, на фоне двойной антитромботической + гепарин, вероятность ЖКК будет несколько выше чем 0.33-0.87%
To Gilarov. А какая все-таки идея, у лечащих врачей, по поводу развившейся анемии?

Других потенциальных источников кровотечений, кроме пресловутой язвы мы не нашли.

скажу без обоснования, с точки зрения не только гайдов, но и наших реалий...

1. симультанное вмешательство мне представляется наиболее рискованным
2. я за КШ, а потом решать с желудком
3. одобрялки на коллег давно уже не работают

Пациент отправлен к абдоминальным хирургам. Они будут решать, выполнима ли операция.

Михаил Юрьевич, известно ли, как сложилась дальнейшая судьба этого пациента?

Больной пока чувствует себя неплохо и воздерживается от оперативного лечения.


Для симметрии.
Другой сходный больной 69 лет.

Выписка из одной больницы:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Дополнение к выписке.
Со своей стороны отмечу, что данные о рецидиве ишемии у меня лично вызывают сомнения, как впрочем и данные ЭХО выполненные на фоне отека легких.

Биопсия:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Гастроскопия (осваиваем новые функции):


Выписка из другого стационара во вложении.

Вопрос нужно ли делать какие-либо движения в отношении реваскуляризации у этого больного или можно отправлять к абдоминальным хирургам?

Да-а, пациент с диагнозом на пол страницы весьма не прост. Особенно в сочетание с ХОБЛ и активным гепатитом.

1. Пытался разобраться с анализами - возникли трудности. Мол резкое ухудшение состояния 24.09, а дата госпитализации 28.09 и все анализы соответственно с 28.09 в том числе и количественный тропонин в динамике (28.09 -> 01.10) = (7,34 -> 2,85 нг/мл). При этом к врачу он обратился 21.09 и был срочно госпитализирован с ОИМ. А вот где обследование на реанимационном этапе?

2. Еще один вопрос: часто ли пациенты с ОЛЖ Killip-1 нуждаются в инотропной поддержке?

3. Нужно ли ставить стент в переднюю если там уже формируется аневризма? По-моему нет, к тому же имеется грубое нарушение систолической функции (ФВ 35-30%) - это все-таки вариант для большой хирургии.

4. ИМХО, вопрос может разрешить коронарография и сцинти. Для выяснения всех областей коронарного атеросклероза.

5. Как я понимаю, новообразование в желудке описывется в одном описании как солидный рак, в другом как тяжелая дисплазия. Видимо, такая патология является условно срочной и может подождать до месяца
в плане прогноза.


P.S.: видео-ролик смотрится очень эффектно:ay:

Предполагаемое абдоминальное вмешательство среднего риска, инфаркт больше месяца, ФВ 0.50 и стабильная ишемия при стресс-тесте... Отправлять к абдоминальным хирургам.

Может все-таки имеет смысл сделать ангиографию и провести дополнительное обследование на предмет ишемии? Например сцинти.
ИМХО находки при этих исследованиях могут повлиять на тактику.

Зачем дублировать стресс-тест? Поскольку реваскуляризация перед операцией при сохранной фракции выброса и отрицательном стресс-тесте не показана, то и ангиография не нужна. Скорее введет в заблуждение: найдут окклюзию LAD плюс 1 - 2 стеноза и завернут...

А если найдут значительное поражение ствола ЛКА? В этом случае профилактическая реваскуляризация показана?

Зачем тогда стресс-тест проводить? При таких результатах стресс ЭХО с добутамином - это крайне маловероятно, имхо

Уважаемый Константин. У меня две мысли. Первая: большая абдоминальная операция это чрезвычайный стресс для больного ИБС с недавним инфарктом. Поэтому к этой ситуации не может быть применим обычный подход и следует провести дополнительные, дублирующие методики, что бы максимально точно убедиться в том, что отсутствует зона ишемии и нет критического коронарного поражения. Вторая: убедить наших хирургов в том, что сердечный риск несердечной операции приемлем, можно только продемонстрировав большое количество объективных данных.
Больной лежал в стационаре, где я работаю и я немного в курсе ситуации. Пока в двух местах ему отказали в хирургии.

ИМХО представленного больного вполне можно рассматривать с точки зрения существующих гайдов. Возьмем известный 2009 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
По инфаркту: По риску при абдоминальной хирургии - таблица 4.
Далее выполнили стресс-эхо с добутамином и получили отсутствие резидуальной ишемии. Реваскуляризация не нужна. Нигде в гайдах не говорится о необходимости диагностической КАГ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Я боюсь, что получим скорее обратный эффект – с увеличением количества исследований будут увеличиваться сомнения у хирургов.
Кстати очень понравилась выписка, качественно…

Иногда, общаясь с хирургами, создается впечатление, что они просят провести все новые и новые обследования в надежде, что выплывет какое-нибудь противопоказание. Честно говоря, я тоже против КАГ. Найдут там окклюзию (не ствола) и хирурги скажут: "Вот видите, мы же не зря боялись". Я знаю случай, когда пациенту отказались удалять желчный пузырь из-за НЖЭ. Из недавнего. Пациентка с раком молочной железы. Во время операции, при вводном наркозе - пароксизм СВТ, вероятно, узловой. Купировали 2 часа, я так и не понял, чем. Отправлена в Бакулевку на РЧА. Там сказали, что РЧА сделают только после КАГ. Уместно заметить, что пароксизмы эти возникают смолоду 3-4 раза в год и хорошо переносятся.

Внушает... Посмотрим, может наши согласятся?

На основании оценки риска кардиальных осложнений при некардиохирургических операциях по Модифицированной шкале Гольдмана [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

и Рекомендаций American College of Physicians
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

больному может быть выполнено плановое оперативное вмешательство без предварительного проведения дополнительных инвазивных диагностических мероприятий. Неинвазивного стресс-теста достаточно
Абдоминальных хирургов отослать читать гайды:)

ИМХО, ведение такого больного в интра- и послеоперационном периоде, естественно, будет представлять определенные сложности. Возможно, в тех клиниках, где ему отказали, оснащение и квалификация у анестезиологов-реаниматологов недостаточны для обеспечения операций планируемого объема у больных с тяжелыми сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Отсюда и причина отказов.

P.S. Каков предполагаемый объем операции?

Дедушка Ленин в таких случаях говорил: "По форме правильно, а по сути - издевательство". Кстати, нередко хирурги согласны, не согласны анестезиологи.

Уважаемые коллеги, спасибо за обсуждение.
Что лично меня напрягает. Есть данные из выписок, что якобы падала глобальная сократимость, а потом вырастала. Очевидно, что имеются несколько причин для этого, как объективного или субъективного свойства. Но факт остается фактом, у больного был эпизод острой левожелудочковой недостаточности на третьи сутки после госпитализации.

Михаил Юрьевич, ну я же специально смайлик поставила. Чтобы издевательством не сочли.

Я очень хорошо понимаю коллег. Действительно, пациент непростой. Кардиальная патология, ХОБЛ существенно повышают степень операционно-анестезиологического риска. Но, наверно, не следует забывать, что больному предстоит операция по поводу, возможно, злокачественного новообразования желудка. Я не уверена, что в данном случае можно говорить о витальных показаниях (подобно тем, какие существуют в экстренной хирургии), но планируемая операция, в случае успеха, продлит жизнь онкобольному. Конечно, сложно судить, не видя больного, но при хорошем оснащении анестезиолого-реанимационной службы проведение анестезии такому пациенту мне представляется возможным.
P.S. Самой было бы интересно наркоз провести:)