Устойчивая диарея после курса антибиотиков
 

М/33/85
Недавно проходил лечение бактериального простатита антибиотиками (если имеет значение - 10 дней вильпрафен, 10 дней флексид, 10 дней сумамед). Со второго дня приема антибиотиков развилась сильная диарея (походы в туалет до 10 раз в день). Пробовал параллельно с антибиотиками пить Линекс, эффект нулевой. Вот уже 10 дней как курс антибиотиков и других лекарств закончен, но диарея не уходит, донимая с той же интенсивностью. Стул нормального цвета, периодически со слизью, чуть реже с кровью. "Мёртвому припарки" Бифиформ и Хилак Форте в течение последних 7 дней также не принесли никаких изменений. Болей никаких нет, только диарея с упомянутыми признаками.
Еще начитался страшилок в интернете про псевдомембранозный колит...

Прошу совета - как решить проблему?
Хочу для начала сдать копрограмму и выложить ее сюда. Правильно?
Что-нибудь еще?

колит, ассоциированный с С.difficile - одна из возможных причин Вашего состояния. то, что обычно именуют копрограммой, в вашем случае может оказаться малополезным. она не используется для постановки диагноза "колит, ассоциированный с С.difficile", для это применяется анализ кала на наличие спицифического токсина.
для уточнения тактики поведения, и чтобы не сдавать ненужных анализов, обратитесь к врачу очно.

Вы из Москвы. Сдайте кал на токсины С.difficile хотя бы по этому адресу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] или в другой лаборатории.
С этой инфекцией не шутят.

Cдал утром на токсины C.Difficile + копрограмму (последняя - не очень дорого, пусть будет).
Результат через неделю.

интересная история - почему столь нескоро???, через неделю??? по ссылке, приведенной выше, указывается, что срок исполнения заказа - 1 рабочий день. фекалии нужны свежие, результаты теста тоже себя ждать не заставляют.
Предполагая такой диагноз, крайне желательно иметь ответ быстрее!

Я сдал по этой ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Сказали не раньше пятницы-субботы.

О себе: количество походов в туалет за вчера-сегодня сократилось до 3-4 раз в день, примерно в два раза. Консистенция из абсолютно жидкой стала кашеобразной. Однако признаки присутствия крови и слизи сохраняются, но идентифицируются визуально не каждый раз.

Можно ли говорить о положительной динамике?

В любом случае, жду результатов..

Присутствие крови в стуле повод для инструментального обследования прямой (толстой) кишки.

Колоноскопия? Или можно ограничиться ректороманоскопией?

Начните хотя бы с последней...Колоноскопия в идеале...

Пришел первый анализ (копрограмма).
Дилетантским взглядом ничего странного и страшного не вижу.

Жду второй анализ.
Запланировал поход на осмотр толстого кишечника.

Стр.2

ЭПИТЕЛИЙ ПЛОСКИЙ В П/ЗР. ЕДИНИЧНЫЕ
ЛЕЙКОЦИТЫ В П/ЗР. ЕДИНИЧНЫЕ
ЭРИТРОЦИТЫ НЕ ОБНАР.
ПРОСТЕЙШИЕ НЕ ОБНАР.
ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ НЕ ОБНАР.
ДРОЖЖЕВЫЕ ГРИБЫ В П/ЗР. ЕДИНИЧНЫЕ

Пришли анализы на клостридии - результат отрицательный.

Вчера было незначительное ухудшение самочувствия - легкий озноб, слабость. Не знаю, есть ли в этом связь с описываемой проблемой. Сегодня чувствую себя нормально.

Стул 3-4 раза в день, неоформленный, но и не жидкий. Кровь/слизь визуально определяется через раз.

Вчера говорил по телефону с гастроэнтерологом. По его рекомендации начал пить Энтерол по 1 таблетке 2 раза в день и сорбент-энтеросгель.

Будут ли какие-то дополнительные рекомендации?
Имеет ли смысл посетить гастроэнтеролога очно?
Идти ли на малоприятные эндоскопические манипуляции сейчас или, в связи с отсутствием клостридий, еще немного понаблюдать за ситуацией с учетом назначенных препаратов?

Давно пора.

Как очный врач скажет.

Уважаемый KOA!
Ну сказано же - "Давно пора." STc .

Несколько дней назад посетил гастроэнтеролога. По его рекомендации пью курс энтерофурила, сдал бак. анализ кала, готовность 24.11.

Вчера посетил колопроктолога.
Заключение после ректороманоскопии:

Перианальная кожа не изменена. При пальцевом исследовании тонус мышц в норме, волевые усилия в норме, при РРС вся прямая кишка отечная, есть контактная кровоточивость, полипов и псевдополипов нет, отчетливых язв нет. Анальных трещин, внутреннего гемороя нет.

Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит (?)
Показана колоноскопия с поэтажной биопсией.

Назначен Салофальк в таблетках 0,5 гр, микроклизмы Салофальк по 2гр., Альмагель, хилак форте, энтерофурил закончить курс через 4 дня.

Сегодня сдал кровь клинический и биохимию. С результатами по крови и бак посева планирую посетить гастроэнтеролога в середине недели и далее, вероятнее всего, на колоноскопию.

Какова вероятность, во вашему мнению, что это НЯК?

Биохимия:

АлАТ, АсАТ, Альбумин, Билирубин общий, Билирубин прямой, Глюкоза, Мочевина, Мочевая кислота, Фосфатаза щелочная, С-реактивный белок, Железо, Гематокрит, Гемоглобин, Эритроциты, МСV, MCH, MCHC, Тромбоциты, Лейкоциты, Нейтрофилы, Лимфоциты, Моноциты, Эозинофилы, СОЭ - в пределах референсных значений.

Вне пределов:
1. Креатинин - 79 (норма 80-115)
2. Базофилы - 2.1 (норма <1.0)

Буду признателен за любые комментарии по существу.

ИМХО, планировать и делать ФКС с биопсией.

Ректоскопия показала что проблема воспалительного плана в кишке есть. По этому заключению нельзя сказать, имеет ли место НЯК или клостридиальный колит в стадии разрешения. Биопсия здесь может помочь, но только как вероятностный, а не абсолютный критерий. Если самочувтвие хорошее, я бы предожил отложить колоноскопию и не принимать салофальк, и провел колоноскопию недели через две. Для НЯК без язвенного поражения этот срок не критичен, если причина в клостридиальном колите, к этому времени можно будет проследить существенную положительную динамику, НЯК, напротив, изменится мало. Начало лечения салофальком может смазать ситуацию и сроки постановки диагноза НЯК либо неопределенно затянутся, либо этот диагноз будет "пришит" необоснованно, объясняя самоизлечение клостридиального колита влиянием салофалька на НЯК. Энтерофурил, при НЯК бесполезен, а при клостридиальном колите может вызвать обострение.
Вывод: Не отрицая возможности НЯК, считаю, на основании истории заболевания, более вероятным разрешающийся клостридиальный колит, полагаю, что эндоскопическая картина без лечения существенно улучшится в во втором случае и не изменится в первом. Такая выжидательная тактика возможна, если Вас уже ничего не беспокоит или Вы отмечаете неуклонное улучшение, в противном случае, колоноскопию надо делать не откладывая.
А анализы у Вас нормальные.

Благодарю за развернутый комментарий.

Как понимать тот факт, что у меня был отрицательный анализ на клостридии еще до начала приема каких-либо препаратов, о чем я писал ранее, однако Вы пишете о возможном клостридиальном колите?

По моему состоянию: болей нет, как и не было. Субфебрильная температура была только 1 день, о котором я упоминал ранее. Стул 3 раза в день, скорее оформленный, немного слизи и крови визуализируется, не каждый раз. Есть диспепсические являния. Субботу и половину воскресенья был провал в наблюдениях за стулом из-за подготовки к РРС дюфалаком.

В душе надеюсь на то, что в бак посеве кала, результат которого я получу через пару дней, найдут какой-нибудь патогенный микроб, который заварил всю эту кашу.
Колоноскопия пока запланирована на конец недели.

Отменил Салофальк и Энтерофурил. Посмотрю что изменится.

Вы сдали не тот анализ.

Требовалось сдать ИФА на токсин А Cl. difficile, Вы же почему-то сделали посев.

Клостридия плохо выявляется в посеве, кроме того даже положительный результат посева имел бы малую диагностическую значимость.

anikaa, спасибо за пояснения. Уже сдав анализ, я сообразил, что сдал не совсем то. А сейчас Вы подтвердили мои сомнения и дали дополнительную надежду.

Не надейтесь, это крайне маловероятно. И не перепутайте дейтвительно патогенный микроб (напр. Шигеллу) с заключением " в представленном образце резко снижено количество лактобактерий и имеется избыточный рост энтерококка" или тому подобной чепухой.

лучше результат посева полностью покажите:))

Обязательно покажу.

Сегодня стул 2 раза. Тонет :), поэтому разглядеть внимательно не получается. В первый раз было немного слизи в конце. Второй раз небольшой выброс слизи в начале, а в конце на бумаге слегка окрашенный мазок (т.е. коричневый, но чуть в светлую красноту).

Из таблеток сегодня пил только энтерол (девятый день). С завтрашнего дня, пожалуй, и его прекращу.

Результаты микробиологического исследования:

Bifidobacterium - 10*6 (норма 10*7 - 10*8)
Lactobacillus - <10*5 (норма 10*7)
E.Coli (кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью) - <10*2 (норма 10*7 - 10*8)
E.Coli (кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью) - abs
E.Coli (лактозонегативная кишечная палочка) - abs
E.Coli (гемолизирующая кишечная палочка) - abs
Enterococcus - 10*5 (норма 10*6 - 10*7)
Микроды рода Proteus - abs
Klebsiella - abs
Enterobacteriaceae: Hafnia, Serratia, Citrobacter - 10*2 (норма <=10*5)
Enterobacter - abs
Staphylococcus aureus - abs
Sphylococcus epidermidis - abs
Candida - 10*5 (норма <10*3)
Неферментирующие грамоотрицательные бактерии - abs
Pseudomonas aeruginosa - abs
Клостридии - abs
Salmonella, Shigella, энтеропатогенная кишечная палочка - abs

Выделенная микрофлора:
1) Candida albicans
2) Citrobacter freundii

-----------------------------

Уважаемые специалисты, могут ли выделенные грибы быть причиной моего состояния?

Читаю на эту тему здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Выскажу сугубое ИМХО:
Основной результат посева - отсутствие роста патогенных микроорганизмов.
Отклонения всех остальных параметров (по грибам в т.ч.) не носит сколько-нибудь принципиального значения для выбора тактики дальнейшего поведения. Тактически - возвращаемся к посту № 18.

Авторы вышеприведенной статьи высказались подобным же образом: мол, посев фекалий - не пособие для корректной оценки микробного пейзажа кишок.
Надеюсь, уважаемые гастроэнтерологи сочтут возможным высказаться по представленным результатам.

Результаты микробиологического исследования кала - ни о чем - абсолютно не нужные и ничего не значащие...Об этом много раз говорилось на форуме....

Специфической эндоскопической картины при легкой и средне-тяжелой клостридиальной инфекции( имеется ввиду Cl. difficile) нет.

Выжидательная тактика оправдана ( см пост №18) , т.к. если это и язвенный колит ( вариант вполне вероятный), то он легко протекающий.

Имеет ли диагностическую ценность в моем случае вот такое исследование?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Не имеет.

Прошу прощения за подробности. Продолжаю наблюдения, надеюсь на лучшее.

Стул вчера и сегодня 2-3 раза в день, оформленный, небольшими порциями, есть слизь и каждый раз выходит воздух. Как-то так: сначала небольшой плевок слизи с воздухом, потом основное. И на бумаге видно, что есть слизь. Крови явно не видно, один раз на бумаге слизь чуть розоватая была.

Ну что сказать, порадовать (прежде всего себя) абсолютно не чем :(

Колоноскоп проведён до купола слепой кишки. Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы. Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной и нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.

В прямой кишке, протяженностью до 15 см от края ануса, по всей окружности определяются воспалительные изменения слизистой оболочки, проявляющиеся: гиперемией, отеком, разрыхленностью, контактной ранимостью, наложениями слизи, множественными микроабсцессами и единичными кровоизлияниями до 0,1-0,2 см в диаметре.

Заключение: Язвенный колит, проктит, стадия обострения с преобладанием катаральных изменений, фаза минимальной активности воспалительного процесса.

Приговор не радует. Если есть комментарии или (что для меня более важно) сомнения, буду признателен. Анамнез на лицо, никаких нюансов не утаиваю, ничего нового при очном посещении гастроэнтеролога сообщить не смогу.

Хочу параллельно с назначенными препаратами месалазина пропить курс метронидазола, стараясь убить двух зайцев. Поскольку при ВЗК назначение метронидазола возможно, полагаю, хуже от этого не будет.
Отговорите, если есть на то основания.

По результатам колоноскопии картина, характерная для НЯК, иные варианты маловероятны, хотя биопсия может внести коррективы, но вряд ли. Хорошая новость в том, что объем поражения ограничен прямой кишкой, нередко такую форму можно лечить местно микроклизмами месалазина. По статистике, если НЯК начался ограниченной формой, он обычно протекает легко. Теперь нужно найти специалиста по ВЗК и разработать схему лечения. Лично у меня очень хорошее впечатление о проф. Белоусовой Е.А. из МОНИКИ. В метронидазоле большого смысла нет, но и жестких противопоказаний нет, одно время им лечили НЯК и даже сопоставляли его эффект с сульфасалазином, но впоследствии его лечебная ценность при НЯК подтверждена не была.

STc, благодарю за рекомендацию. Не исключено, что воспользуюсь.

Пока говорил со своим гастроэнтерологом. Она смотрит на всё весьма оптимистично и говорит, что у нее был похожий случай, с таким же началом от антибиотиков, сходными клиническими проявлениями, но с даже худшей эндоскопической картиной. В результате оказался разрешившимся клостридиальным колитом.
Поэтому мою инициативу с метронидазолом она поддержала.
Схема лечения на данный момент:
Метронидазол 7 дней
Микроклизмы Салофальк 2г перед сном 10 дней
Свечи Салофальк 500 утром 10 дней
Хилак форте, мезим.

Далее коли бактерин и еще какая-то штука для нормализации микрофлоры (не помню) и наблюдение за состоянием. В конце месяца контрольная РРС.

Биопсия взята?

Нет, эндоскопист Васильченко А.В. из ГНЦК посчитал это нецелесообразным, аргументировав это тем, что картина на его взгляд очевидна, и тем, что нет объективного материала (язв) для исследования на данный момент.

На мой вгляд, очевидна только самоуверенная глупость такого утверждения. Я выше писал, что НЯК при такой картине наиболее вероятен, но диагноз не только эндоскопически, но и гистологически только вероятностный. Биопсия была бы одним из критериев-аргументов для постановки диагноза, берут ее из любого визуально воспаленного участка, не только язвы.

Дождусь РРС в конце месяца, сделаю ее в другом месте и, если воспаление сохранится, буду настаивать на биопсии.
Через недельку напишу свое состояние.

Сомнительная тактика. Как трактовать результаты биопсии после салофалька? Если воспаление уменьшится на фоне применения салофалька и метронидазола - как это трактовать- как излечение от клостридиального колита? или эффективность салофалька при НЯК ?

Диагностика должна предшествовать лечению.

Не обязательно в другом месте. Само место-то приличное. Вроде бы адекватный специалист Кузнецов А.Н, там же.

Докладываю.
Пропил курс метронидазола, проделал 10 дней салофальк микроклизмы + свечи. Ситуация нормализовалась, некое подобие крови видел лишь однажды, то ли на второй, то ли на третий день лечения. Слизь - несколько раз, очень немного. Стул 1-2 раза в день, нечто среднее между твердым и кашеобразным. Последние три дня вообще без посторонних примесей, хотя в животе продолжается газообразование и бурление. Держу диету №4, правда, скорее в варианте 4б-4в.

С сегодняшнего дня отменил салофальк, начал по совету гастроэнтеролога пить Флора Дофилус и Колибактерин, хотя знаю, что эти не панацея, но не во вред - и то хорошо, может всё-таки на пользу.

Понимаю, что если в ближайшее время что-то вернётся (кровь, слизь), это НЯК. Тут надо будет решить, либо снова салофальк, который, к счастью, мне помогает на данном этапе. Либо еще чуть-чуть потянуть и на биопсию. Хотя смысла уже особо не вижу в таком раскладе.
Ну а если всё будет хорошо, тогда даже не знаю... Как лучше быть?

А зачем нужна диета №4? Мне не известно заболевание, при котором она может оказать лечебный эффект. Назначения гастроэнтеролога мне кажутся вызывающе странными. Обратитесь к вменяемому специалисту (одного я Вам, кажется, советовал).

STc, не могли бы дать контакты госпожи Белоусовой?

Пятый день не принимаю ничего кроме "странных назначений гастроэнтеролога". Состояние абсолютно здорового человека, стул 1 раз в день, оформленный, без посторонних субстанций.

Белоусова Елена Александровна
Гл. гастроэнтеролог

Профессор кафедры терапии ФУВ д.м.н., профессор, высшая категория
681-74-27

На всякий случай отчитаюсь.

25 декабря был на осмотре в ГНЦК. Результат РРС - воспаление есть, но ушли микроабсцессы. Назначены свечи салофальк ежедневно после стула.

8 февраля очередной осмотр с РРС. Вердикт - "ремиссия". Назначение - свечи салофальк 3 раза в неделю, следующий осмотр в мае.

Всё еще хочется верить, что это не НЯК...

спасибо за отчет!
а как сейчас сформулирован Ваш диагноз? ремиссия чего?

Диагноз у меня не менялся, за основу взято заключение эндоскописта после колоноскопии (см. предыдущие страницы, т.е. НЯК (проктит)).

Напомню, биопсия не делалась, что дает мне повод для надежд и сомнений.
С профессором Белоусовой по совету ST связаться сразу не удалось, а когда ушли все симптомы, уже вроде бы и необходимость пропала...

:eek::crazy:

Микроабсцессы на то и микроабсцессы, что видны только при гистологическом исследовании. Биопсию не проводили. Тогда откуда такой вывод?