Случай из практики
 

Друзья и коллеги! Хочу с Вами поделится ситуацией! Говорят когда выговоришься становится легче.
По дежурству поступила женщина с ножевыми 8 в грудную клетку. 60/20, 148. Еще в сознании. При торакотомии два в сердце и 1 в легкое. Кровопотеря на первый взгляд 2000-2500. Аппаратов для реинфузии нет. соорудили-перелили. Пока дождались крови прошло 2 с половиной часа. До ладно крови. Плазма только 4 гемакона. Вроде все нормально, но из плевральной полости за 12 часов еще 1600 геморрагического отделяемого.
Взяли повторно, но источника нет, уходили было сухо, впрочем как и в первый раз. ВСК 20 минут. Всё что было в отделении (ингибиторы протеаз) ввели. А восполнять только вода. На утро только выпросили в городе еще 4 массы и 4 сзп. Сейчас надо попрошайничать а раньше когда было ОПК вызвали бы своих доноров и набрали столько сколько нужно. Зачем было ломать систему переливания? Страдают люди и мы.

В чем вопрос?

Вопрос в том, что теперь что бы получить кровь или плазму нужно ехать за 50 км.

Так в чем все-таки вопрос то?

800 мл плазмы и 500 мл крови на фоне продолжающегося кровотечения достаточно?

Я думаю, Вы и сами понимаете, что этого недостаточно. ;)

Так вот в этом и вопрос. Где брать кровь и как потом ответить на вопрос. Кто виноват?

-------

Разве не ясно? Вот в чем вопрос.
Прекрасно понимаю и разделяю Ваши чувства.

--------
Ну и глюк!

Может быть проконсультироваться со специалистом-трансфузиологом насчет использования каких-то кровезаменителей вместо препаратов крови (если это возможно). И составить типа алгоритма, лить кровь или что-то другое в какой ситуации.

Основная задача поддержать адекватную доставку О2 к тканям, это можно достигнуть повышением О2 ( чем больше процент тем меньше время для безопасного использования) и этими эритроцитами. Насколько я знаю есть перфторуглеводы, которые отчасти выполняют газотранспортную функцию, но цена..... и т.д. (да и еще администрация не может их найти). А про стандарты действий в определенных ситуациях позиция такая: Как только он принимается, то можно лучше, но хуже нельзя и это не выгодно администрации. А так вся ответственность лежит на враче. Вот и приходиться ходить выпрашивать и просить. А уже надоело.
Вопрос в том, что закрыв ОПК и создав централизованные нам только добавили головную боль.

Я не специалист, но думаю, что в наше время показания к переливанию крови сужаются. Может быть спросить у присутствующего на форуме американского коллеги papadoctor, что у них анестезиологи используют в таких случаях.
Можно попытаться в интернете найти названия кровезаменителей и предоставить их администрации. Любой поставщик фармпродукции привезет их хоть на край земли.
Мы закупаем при необходимости понемногу например
полиоксифумарин [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
рефортан [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
стабизол [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
волювен [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
перфторан [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо за ссылки.
Но в приложении к инструкции по применению препаратов крови везде э/м при острой кровопотери Hb70 и Ht30. А при некоторых состояниях показания возникают и при более высоких показателях. Доставку можно обеспечить только препаратами с газотранспортной функцией - перфторан (в глаза его не видели). или в барокамере (в глаза видел). Если кто имеет опыт его применения то хотелось бы услышать мнение о нем. Объемозамещающие препараты ГЭК хороши, но мы сначало начали их широко использовать, а сейчас частота резко снизилась и нет ничего лучше физ. и глюкозы в большинстве случаев.
Да и во всех доступных алгоритмах что то я не встречал вышеназванных препаратов. С радостью почитаю их - если таковые имеются.
Сейчас с закрытием ОПК на переферии проблема появилась. И пока решения для обеспечения кровью в течении хотя бы часа нет. Что делать когда реально можно перелить СЗП или Э/М не раньше, чем через 3-4, а то и больше часов?
А если СЗП нужно в роддом? Да и в городах мне кажется не все благополучно в данном вопросе. Не так ли?
Согласен, что любая фарморганизация привезет что угодно и куда угодно, но кто будет платить? Мы и так периодически спускаимся в аптеку, что бы прикупить кубиталки, кофеин, и т.д. по мелочи (не дорого, но сам факт), а вот перфторан не потянем.
Что дало закрытие ОПК и их централизация? Экономию? Чего?

P.S. Действительно организм переносит падение КЕК на 70%, а ОЦП только 30%. И в принципе восполнение объема это задача решаемая ( инфузии в несколько вен и с высокой массой (ГЭК) и они доступны. Но начначение СЗП только с целью возмещения факторов свертывания крови. ДВС.

Что в анализах у больной? Вы не видели язвенников, ходящих своими ногами при Hb 30 г/л? Может и без крови обойтись можно? Вы уверены, что кровотечение продолжается? Тогда надо искать откуда. И останавливать.

А если насчет поплакаться - так я тоже могу. У нас вот хотят в хирургии для экономии 5 онкокоек сократить, а больных на химиотерапию в Тюмень отправлять - во экономия какая. Кто еще? Присоединяйтесь :)

Так вот за 12 часов больная по плевральному дренажу потеряла 1600 крови. А хирурги говорили, что это фибринолиз? и ждали. Пока на утро не взяли в опер., там кровотечение из вшивой раны сердца. Ушили. А в анализах после трансфузии литра э/м Hb55 Ht17. Так что без крови обойтись никак, да и без плазмы тем более.
Сейчас больная стабилизирована на ИВЛ. Думаю все будет нормально.
Я даже видел больного с Hb 18, который вставал в туалет. Так это хр. анемия. Да еще много значит скорость с которой теряет больной кровь. Можно потерять два литра за неделю, а можно и за 5 минут. Реакция будет разная. И в первом случае можно обойтись и без крови, ну или хотя бы отсрочить трансфузию.
Вы правы, что в любом случае крайними остаются больные.

Здравствуйте!
В специфике работы анестезиолога ЦРБ не последнее место, на мой взгляд, занимает организационный аспект.
Для обеспечения адекватной ИТТ пациентам в ГШ, на фоне продолжающегося кровотечения, с необходимостью в оперативном гемостазе, стараюсь успевать задействовать и 3 вены (1 - центральную) и телефонную трубку.Лично (не передоверяя!) звоню в гор.СПК, объясняю ситуацию, прошу, настаиваю ( и получается! ), объясняю - договариваюсь:2,5 л эр.массы,8 доз криопреципитата,
1,5 л СЗП.Если не хотят обеспечить, прошу соединения с главным врачом СПК,
прикрываюсь требованием своей администрации, прокурорским надзором, чем решительнее и оправданнее,тем лучше .Короче, заручаюсь согласием на обеспечение до прибытия машины с требованием. Поэтому получалось
"выхватывать" , например : Ht 12 (!). И без развернутой "полиорганки", без неуправляемого ДВС. За криопреципитат особо воюю.Такие дела.

Так сделайте ! Всего-то нужно : стерильный флакон на 400 без дна и несколько слоев марли. Стабилизировать цитратом или гепарином. Чесслово, как будто не в России живете. В конце концов потратте некоторую сумму на аппарат если классическая конструкция вас не устраивает. По крайней мере, это будет дешевле чем перфторан и более безопасно чем донорская плазма. Реинфузия в тех случаях, когда она осуществима, оптимальный вариант для восполнения кровопотери. Реинфузия спасла не одну жизнь, даже в моей недолгой врачебной практике.
Вообще-то с кровью бывают проблемы даже в большом городе. Когда она так нужна, какой-нибудь "четвертойотрицательной" на месте обычнно не бывает.

ЗЫ И еще раз - в первуую очередь восполнение ОЦК

Да делаем мы "самоделки", но согласитесь, что это, по большому счету, не так "как должно быть". Поймав осложнения, всвязи с техническим устройством "аппарата", вы не докажете, что это был единственный выход и что Вы пошли на это "по крайней необходимости". НЕ ДОКАЖЕТЕ. И если, до сих пор, таких осложнений не было (или мы их просто не хотим видеть), то это не значит, что так можно работать и это выход из ситуации. Поскольку, победителей не судят, то и это все будет тянуться, пока "гром не грянет". Но этого не хочется.
"Козлом" отпущения ("опущения) будет анестезиолог, который так перелил кровь, да еще к тому же, одновременно с проведением анестезиологического пособия (специфика работы в ЦРБ-нет свободного народа). Но на эту специфику смотреть никто не будет. И главный врач не заступится (да и не станет).

это все конечно хорошо, но при этом есть:
Инструкция по применению компонентов крови
(утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)

Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией.

Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. ...


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

(только не в меня пожалйуста прошу кидать что это спасает, а ты тут... это я просто для справки привел...)

reopoliglucin, написали одновременно, только я больше эмоционально, а Вы по "букве".
P.S.Одобрить не могу, обобрялка сломалась!

Донорская эрмасса и СЗП тоже отличается по составу от циркулирующей крови, а самое главное - отличается от циркулирующей крови иммунологически. Как следствие - в той или иной степени вызывает TRALI (связанное с трансфузией острое повреждение легких) и много других побочных реакций.
Вообще весь цивилизованный мир живет и работает по рекомендациям, а не по приказам. Приказ по переливанию крови и компонентов по многим позициям морально устарел. В частности, по переливанию СЗП я бы порекомендовал UK Guideline for transfusion FFP 2005 года. Там позиция такая - переливать СЗП только с целью возмещения дефицита факторов свертывания и только при наличии признаков активного продолжающегося кровотечения и коагулопатии по данным лабораторного исследования. Режим профилактического возмещения факторов свертывания не приводит к сокращению летальности и дальнейшей потребности в трансфузии компонентов крови.
Ведение ингибиторов протеаз - только при активированном фибринолизе по данным коагулограммы.

Кстати, времени уже прошло порядком, с момента публикации первого сообщения. Что же все таки случилось потом с пациентом ? Делали повторную торакотомию, нашли источник кровотечения ?

Так и ЗДЕСЬ позиция, если я не ошибаюсь, такая же.
Основные разногласия (о том, что переливать СЗП или нет) возникают с акушер-гинекологами.
ПС. Больная поправилась, обматерила персонал, ушла по англицки (не прощаясь). Больше мы её не видели. :D

хеппи энд )))

Ммм ... не совсем такая же. Если позволите, прокомментирую по пунктам (просто я сейчас как раз готовлю обзор литературы по этой теме) :

Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363
* - в текущих зарубежных гайдлайнах указывается, что СЗП не показана при ДВС без признаков кровотечения (не показано переливание СЗП только на основании лабораторных признаков ДВС)


* - да, но оговаривается - то будет ли назначена СЗП и в каком количестве, должно основываться на данные коагуляционных тестов, включая прикроватные. Также отмечается - нет доказательств того, что режим профилактического возмещения СЗП предотвращает развитие СЗП или уменьшает дальнейшую потребность в трансфузии


* - в некоторых гайдлайнах также указывается "... и признаках кровотечения"


* - то же самое, в текущих зарубежных руководствах отмечается, что СЗП не должна использоваться в случае передозировки антикоагулянтов непрямого действия или дефиците витамина К при отсутствии признаков кровотечения.


* - опять же + признаки кровотечения. При дефиците одного фактора свертываемости СЗП переливать только тогда, когда нет доступного вирус-безопасного фракционированного препарата. В настоящее время это в основном относится к дефициту фактора V.


* - с осторожностью следует назначать плазму во всех случаях, а особенно - не столько при сердечной, сколько при дыхательной недостаточности, поскольку СЗП в той или иной степени вызывает легочное повреждение

Если в минздравовском приказе сузить показания для СЗП до: восполнение факторов свертывания, то каждую лабораторию, каждой больницы надо будет оснастить оборудованием. Прикроватные тесты это хорошо, но лабораторные показатели не заменить. А пока приходиться выставлять показания и противопоказания "от фонаря".
P.S. Все показания для СЗП в приказе основаны на том, что исходно предполагается низкие показатели факторов свертывания (либо их истощение, либо потеря).

Вижу, не только в нашей больничке проблемы с кровью, вернее , без нее. Несколько ранее на форуме попытался поднять вопрос о перфторане, как об альтернативном эр. массе газотранспортном препарате. Видимо, в силу высокой стоимости, данный препарат широко не применялся, т. к. ответ был один, от украинских коллег.
Исходя из нашего небольшого опыта, все-таки кое-что лучше, чем ничего. Посему, если нет крови, требуйте от администрации перфторан.
Если наша доблестная администрация не нашла 15 тыс. в месяц, чтобы содержать ОПК, то теперь находит 55 тыс для доставки компонентов крови за 50 км. и на неснижаемый запас перфторана. Хотя, если честно сказать, при наличии хороших дорог и транспорта, сия проблема решаема. Тем более, что в последнее время (года4-5) обьемы гемотрансфузий у нас сократились значительно. А экстренный запас СЗП хранится в холодильнике и по мере необходимости пополняется в плановом порядке. Главное- нормальная организация работы и понимание проблемы начальством.

О чем и речь ... Меня очень напрягает слово "приказ". Приказ - это значит надо взять под козырек и бежать исполнять. Приказы не обсуждаются. За неисполнение приказа - трибунал. А тут получается, что приказ, по аналогии с военной наукой, с вилами идти на танк.
Если в приказе написано, что переливание СЗП только на основании коагулограммы - должен быть другой приказ, по которому в любом стационаре, где возможно переливание СЗП, должна быть возможность выполнять в любое время суток этого исследования (У нас правда, грех жаловаться, с этим проблем нет). Если в приказе написано, что реинфузия только после обязательного отмывания - предварительно нужно обеспечить все клиники, где может случиться потребность в реинфузии необходимым оборудованием, итд итп.

Видимо не только, по перфторану не было выполнено ни одного серьезного исследования. Также известно, чтот он вызывает ряд побочных реакций, в частности, тяжелые реперфузионные поражения. Я сам его в глаза не видел, но знаю по отзывам коллеги, который занимался использованием перфторана при ЧМТ. По крайней мере, насколько я в курсе, зарубежом от идеи использования перфторуглеродов для коррекции кислородотранспортной функции крови отказались и работы ведутся в направлении доступного и безопасного рекомбинантного гемоглобина.

Действительно - доступного и безопасного).
С первых же статей по рекомбинантному гемоглобину стало ясно, что серьёзным осложнением его использования является поражение канальцевого эпителия почек (сейчас не смогу дать конкретных ссылок, но в конце 90-х немало об этом читал). Если интересно, возьмите у Руднова статейку про организованное Бакстером рандомизированное исследование по рекомбинантному гемоглобину при его использовании с первых минут после серьёзной травмы (ну то есть начиная с места происшествия), по пути в стационар и первые несколько суток в стационаре. Исследование вынужденно прекратили досрочно, так как уже на промежуточных точках стало ясно, что "рекомбинантная" группа имеет достоверно больший процент летальности, в том числе и по причине повышения перфузионного давления и усиления кровотечения.

Как раз Руднов об этом и рассказывал. Поражение канальцевого эпителия вполне предсказуемо - то же самое происходит при внутрисосудистом гемолизе. Насколько я помню, это не единственная проблема рекомбинантных гемоглобинов первой генерации. Но слишком уж лестна идея отказаться от переливания донорской крови, поэтому работы по разработке "next-generation hemoglobin-based solutions" - безопасных и недорогих - по прежнему ведутся.

Могу рассказать такую страшилку. У нас использовали перфторан на заре его изобретения, когда еще был жив доктор Белоярцев ( если не ошибаюсь именно его лаборатория разрабатывала препарат ).Со слов зав.отделения препарат отличный, переливали его детям, поступавшим после землетрясения в Армении. Но потом, началась "охота на ведьм", ВСЕХ докторов отделения в течение года таскали в прокуратуру.После этого только одно упоминание о перфторане вызывает истерику. И, когда, в прошлом году клинике предложили поучавствовать в клин.испытании препарата, зав.отдел. сказала :" Только через мой труп ". Зав.дороже перфторана.Поэтому больше не пользуемся и ,видимо, долго пользоваться не будем.

Препарат разрешен к применению фармкомитетом. Так в чем же проблема? Пльзуем при крайней необходимости. Случаи , правда , единичные, но пока Бог миловал от осложнений. Единственно, при паренхиматозных кровотечениях усиливает кровоизлитие.

Может, тогда подскажете. Разрешено ли использование перфторана в детстве? Потому, что в "те времена" , сами понимаете , разрешения не было.Использовали на свой страх и риск.Больше не хотим.
Спасибо.

За детство сказать ничего не могу. Не педиатр. Если в инструкции не указано , что препарат применяется в педиатрии, то лучше не применять. А фторсодержащие препараты , если мне не изменяет память, применять у детей не рекомендуется, т.к. они нехорошо действуют на хрящевую ткань ребенка.

Полность согласившись со всеми аргументами, хочу отметить два пункта:
1- Помимо необходимого оборудования - нужно народ учить. Хирургу, который орет: "Почему 123.5 до сих пор плазму не перелили!!" нужно объяснить, что больной кровит не из-за недостатка донорской плазмы, а из-за недостатка шовного материала в ране! Реманитологу,- что намедни подрезанный здоровяк, который неплохо себя чувствует при гематокрите 22, скоро воспроизведет нужное кол-во собственных эритроцитов без посторонней Эр массы. Я думаю Вы сами можете вспомнить десятки таких примеров.
2. Как показала статистика коммунального хозяйства - если воду дают постоянно, то расход воды меньше, чем когда воду дают 2 часа в день. То же относится к службе обеспечения крови. Необходимый минимум нужно иметь, что бы не действовать по примеру Фишки и не забирать, что дают.Поскольку слишком велика вероятность, что больной получит от счастливого анестезиолога криопреципитат, когда этот криопреципитат абсолютно не показан.Ну да это мечты!
И последнее. Сейчас у нас три небольшие биотех фирмы находятся на 2-3 фазах клинических трайлах НВОС ( hemoglobin based oxygen carriers). Как только одна из этих фирм получит добро от ФДА - вы об этом сразу же узнаете из Коммерсанта, - не из Анестезиологических журналов, т.к. рынок для НВОС - необъятный.

Поздно искать виноватых
 

Константин! Надо развивать альтернативные способы заготовки крови, сбор дреннажной крови, к примеру! А что делать?! Боюсь, что децентрализация службы крови произойдёт очень не скоро.…Если вообще произойдёт!

Да. А за кем в Вашей операционной последнее слово - что лить, за анестезиологом или хирургом?

Depends!But usually we are ring to reach the consesus.

Я так полагаю, что в операционной инфузионной терапией должен заниматься анестезиолог, а трансфузиями препаратов крови - трансфузиолог или тот, кто сертифицирован по специальности "трансфузиология".

Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог. - приказ 363

Нам по приказу тоже разрешено заниматься этим грешным делом :)

ЗЫ Кстати, перевел гайдлайн по переливанию СЗП, криопреципитата и криосупернатанта. http://criticare.chat.ru/010.html - извините за качество перевода, я только учусь. Думаю, что основные мысли смог передать правильно. Если найдете неточности или ошибки - пожалуйста напишите, буду благодарен.

ЗЗЫ и еще - гайдлайн по периоперационному переливанию крови - http://criticare.chat.ru/009.html

That's us ( anesthesiologists ) too.

Перевод и публикация Guideline - просто здорово!!! Это поможет многим из нас. Так,что zubarew молодец!!!
Наше отделение старается работать с ориентацией на подобные руководства и, учитывая специфику работы, на рекомендации из книг по Cardiac Anesthesia. При этом создаём свои собственные, "внутренние guideline" (мы это так назвали), но не становимся рабами инструкций, ведь всё индивидуально.
Ксати такая тактика помогает заткнуть рты некоторым "великим" хирургам, которые , например, любят настаивать на переливании не по показаниям "плазмочки" или крови.
Святослав.
Leningrad Regional Clinical Hospital
Cardiac Anesthesia Division

В нашем отделении часто приходится сталкиваться с ранениями сердца ( в больнице ургентное отделение торакальной хирургии) последний случай позавчера.
Наркоз в том числе и индукция по авганской методике Шанина, инфузия в центральную вену NaCL:10% вместе с ГЭК, в случаэ ДВС плазма на фоне которой 500 ЕД гепарина, смертельных исходов не было, хотя во время торакотомии в 20% случаев остановка сердца, особенно при сквозных ранениях левого желудочка ( хирургу приходится вывихивать сердце - остановка неизбежна, прямой массаж сердца). Всего проведено за 2 года 20 таких операций, смертельных исходов не было.