Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии
 

The Lancet 2006; 368:1239-1247
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) - нужна регистрация

30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial

Background
Carotid endarterectomy is effective in stroke prevention for patients with severe symptomatic carotid-artery stenosis, and carotid-artery stenting has been widely used as alternative treatment. Since equivalence or superiority has not been convincingly shown for either treatment, we aimed to compare the two.

Methods
1200 patients with symptomatic carotid-artery stenosis were randomly assigned within 180 days of transient ischaemic attack or moderate stroke (modified Rankin scale score of ≤3) carotid-artery stenting (n=605) or carotid endarterectomy (n=595). The primary endpoint of this hospital-based study was ipsilateral ischaemic stroke or death from time of randomisation to 30 days after the procedure. The non-inferiority margin was defined as less than 2·5% on the basis of an expected event rate of 5%. Analyses were on an intention-to-treat basis. This trial is registered at Current Controlled Trials with the international standard randomised controlled trial number ISRCTN57874028.

Findings
1183 patients were included in the analysis. The rate of death or ipsilateral ischaemic stroke from randomisation to 30 days after the procedure was 6·84% with carotid-artery stenting and 6·34% with carotid endarterectomy (absolute difference 0·51%, 90% CI −1·89% to 2·91%). The one-sided p value for non-inferiority is 0·09.

Interpretation
SPACE failed to prove non-inferiority of carotid-artery stenting compared with carotid endarterectomy for the periprocedural complication rate. The results of this trial do not justify the widespread use in the short-term of carotid-artery stenting for treatment of carotid-artery stenoses. Results at 6–24 months are awaited.

Как-то где-то были споры о сонных...

EVA-3S
 

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

CREST
 

На American Stroke Association International Stroke Conference 2010 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] результаты CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) - самого крупного исследования, сравнивавшего CAS и CEA для предотвращения инсульта при асимптомных и симтоматических стенозах каротидных артерий. CAS и CEA показали сходные результаты по безопасности и эффективности.

Как известно, на жизнь себе я зарабатываю стентированием всего, что можно стентировать. Каротидное стентирование, как правило, относительно простая манипуляция. Конечно, исключая случаи резких кинкингов и острого отхождения. Особенно, общего отхождения брахиоцефального ствола и левой сонной.
Мы делаем не более (на самом деле - менее) 10-ти случаев в год. Ибо, мы остерегаемся методик без существенного эвиденса. Имеющиеся данные, в том числе конесенсус от 2008 г., разрешают стентирование при стенозах свыше 80%, при имеющейся истории ТИА, при высоком хирургическом риске, при превосходстве результатов эндоваскулярной бригады над хирургической. У нас очень хорошие хирурги... И аспирин - хорошее лекарство...
Умоляю! Убедите меня стентировать сонные! Я очень хочу! Но, в настоящее время, не уверен в пользе широкого применения метода.
P.S. Алекс! Я очень рад Вас видеть. Возвращайтесь, без Вас скучно.

Published 12 February 2010, doi:10.1136/bmj.c748
Cite this as: BMJ 2010;340:c748

Editorials
Carotid artery stenosis
Carotid artery stenting is not yet ready to replace endarterectomy


Carotid endarterectomy is currently the most effective intervention to prevent stroke in patients with recent symptoms of carotid stenosis.1 2 It also prevents future stroke in younger patients (under 75 years) who have not yet had symptoms, as long as the risk of stroke and death from surgery is not more than 3%.3 4

Patients naturally prefer carotid artery stenting to open surgery, but stenting has not been shown to be acceptably safe in clinical trials. Carotid endarterectomy has been in widespread use for more than 50 years, but carotid artery stenting is a more recent development. In the linked systematic review (doi:10.1136/bmj.c467), Meier and colleagues assessed the short term safety and intermediate term efficacy of carotid endarterectomy versus carotid artery stenting. They found that the short term (30 day) hazards of stroke and death after stenting in recent trials of symptomatic patients have improved but are not yet as good as those seen after surgery.5 In the intermediate term, the two treatments did not differ significantly for stroke or death (hazard ratio 0.90, 95% confidence interval 0.74 to 1.1).

In the most recent trial included in the systematic review, the International Carotid Stenting Study (ICSS), surgery was significantly less likely than stenting to cause stroke, myocardial infarction, or death (5.1% v 8.5%; odds ratio 0.57, 0.39 to 0.85). A subgroup analysis in five centres found more new ischaemic brain lesions after stenting (46% v 14%; odds ratio 5.2, 2.6 to 10.5), and about half of these new lesions were still present on follow-up scanning six weeks later.6

Results from the remaining trial in symptomatic people, CREST (Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stenting Trial) are expected in 2010. An interim systematic review recommends that patients should continue to be stented only within the context of a clinical trial.7

Longer term follow-up (two to 10 years) after successful carotid artery stenting and carotid endarterectomy indicates that the procedures are equally effective in preventing stroke. Arterial restenosis seems to be more likely after stenting, but it is rare to develop associated symptoms.

A learning curve exists for stenting, and a consensus of European stenting specialists reported that experience with at least 150 procedures was needed before the operator could be considered safe. Several earlier trials analysed in this article do not compare like with like—some stenters had very little experience, but surgeons generally had much more. As time has passed, results of stenting have improved and the gap in results has narrowed, but currently it is recommended that only people with experience should perform carotid artery stenting and train others, and that they should do so within the confines of clinical trials.8

Although people who perform stenting are now more experienced and the devices have improved, practical difficulties still make stenting hazardous for symptomatic patients. Emboli from symptomatic plaques are common and "embolic protection devices"—expensive umbrella-like catheter systems—were developed to trap emboli released during stenting and balloon angioplasty. Considerable skill and judgment are needed to pass a catheter beyond the symptomatic plaque and position the device, because more emboli are released until the device is safely in place and open. Despite their name, there is no level 1 evidence that the widespread use of these devices is definitely beneficial. They were optional in the German SPACE trial, where results of carotid artery stenting and carotid endarterectomy were similar, and although they were eventually made compulsory in the French EVA3-S trial, they were not shown to offer any additional stroke protection. It would take a trial of many thousands of patients in whom EPDs could be used to determine whether they were of definite benefit.

As trial data accumulate carotid artery stenting still looks hazardous for symptomatic patients. The attraction of using stents rather than surgery in asymptomatic patients (no symptom, no incision) is obvious, but the balance between early risk and longer term benefit is unclear. For asymptomatic patients undergoing carotid endarterectomy, a procedural risk of stroke or death above 3% would be unacceptable because the longer term net benefit (6% absolute risk reduction for stroke over the next five years) would be lost.3

Worldwide, many more carotid artery stenting and carotid endarterectomy procedures are performed in patients who have not yet had symptoms than on those with symptoms and results from large registries have recently been published suggesting similar short term hazards of procedure related stroke and death (2.9%, 2.4% to 3.4%) in patients under 80 years of age.9 Stenting an asymptomatic plaque might be more appropriate than open surgery, but evidence is needed. The current Asymptomatic Carotid Surgery trial, ACST-2, is comparing stenting and surgery in a randomised trial of at least 5000 patients.10

The natural course of carotid arterial disease is changing, and data from surgical trials of 10-20 years ago may be less relevant today1 2 because aspirin and other antithrombotic drugs are routinely prescribed (especially in symptomatic patients), blood pressure control is better, and lipid lowering treatments are effective. The SPARCL trial and the Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration found that high doses of statins reduced vascular events including ischaemic stroke by around 30%.11 12 Good medical management leads to longer survival, and—although heart attack and stroke are still common causes of death—the remaining risk of stroke may be further reduced by appropriate carotid intervention.

The case for stenting symptomatic carotid stenosis has not been proved, and when intervention by experienced operators is planned and both procedures are feasible, then randomisation between carotid endarterectomy and carotid artery stenting is still ethical. The asymptomatic carotid stenotic plaque may prove more appropriate for stenting, but only time and a large randomised controlled trial will tell.

Cite this as: BMJ 2010;340:c748




A Halliday, professor1, J W Norris, professor emeritus2

1 Department of Vascular Surgery, St George’s Medical School, University of London, London SW17 0RE, 2 Departments of Cardiac and Vascular Sciences and Clinical Neuroscience, St George’s Medical School

Ух ты! Только сейчас заметил, что это сообщение от 2006г. Жалко... Вот с Алексом было интересно пободаться... Это премьер-лига...

Возможно после CREST в гайдах о стентировании каротид при симптоматических стенозах и напишут что-то типа "приемлемой" альтернативы CEA. :ah:
С бессимптомными стенозами понятно будет после завершения TACIT и SPACE 2. ИМХО, имея в CREST большую частоту инсультов за 30 дней при CAS - 4.1% vs 2.3% при CEA сложно рассчитывать на успех с учетом очень скромной эффективности самой каротидной эндартерэктомии по сравнению с medical treatment (снижение абсолютного риска всего на 1% в год за 3 года).

На форуме очень не хватает Алекса МД. Надо, видимо, подниматься до премьер-лиги, может он и вернется.

International Carotid Stenting Study (ICSS)
 

International Carotid Stenting Study (ICSS)
Статья появилась в Lancet. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Коллеги, нет ли у кого полного текста? Спасибо!

Печальные для стентирования результаты... Следует отметить, что protection devices при стентировании использовались только в 72% (593 из 828) + о 27 данных нет. И непонятно, откуда 3 фатальных инфаркта при стентировании...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо большое за ссылку!
Очень интересная работа, они даже сделали мета-анализ своих данных, EVA-3S и SPACE. Получается, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) в 1·73 (1·29–2·32) раза превосходит каротидное стентирование у симптомных пациентов. Интересно было бы добавить туда еще данные исследования CREST.
Некоторые мысли:
1. Мне кажется, что в связи с такими противоречивыми данными, результаты этих исследований будут трактоваться в зависимости от желания беседующего с пациентом врача: захочется сделать стентирование - CREST, КЭЭ - EVA-3S и ICSS. Наиболее хитрые врачи будут цитировать SPACE: хотите стентирование? Нет? Тогда КЭЭ.
2. В идеальном, на мой взгляд, варианте для ответа на вопрос о роли стентирования каротид при симптомном каротидном атеросклерозе необходим дизайн SAPРHIRE: рандомизация в группу стентирования или КЭЭ в случае высокого риска оперативного лечения (возраст >80, ИМ до 6 мес, ФВ<35%, поражение ствола ЛКА и т.д.).
3. Мега-трайл по тактике у асимптомных больных (Carotid Endarterectomy Versus Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients (ACST-2) - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) начался в 2008 и закончится по плану в 2018 гг. Если исследование не будет остановлено досрочно, то эо будет крупнейшее РКИ по тактике у пациентов с асимптомных каротидным стенозом.
4. На мой опять же консервативный взгляд, хотелось бы сначала убедиться в пользе аггресивной тактики (КЭЭ/стентирование) на современном (статины, аспирин, антигипертензивные и т.д.) этапе полета клинической мысли.

Забавно, что в CREST как раз лучшие результаты при стентировании получились у более молодых...

На сегодняшний день данная тема одна из наиболее горячо обсуждаемых... Хирурги будут горячо отстаивать свои позиции, особенно после SAPPHIRE :ag: Теперь за ними должок. А если без ехидства, то уже давно считается, что оперируют сонные артерии те, кто лучше это делает. Хорошие результаты при КЭЭА - пожалуйста, лучше при стентировании - на здоровье. Например в нашей клинике открытой хирургии сонных нет, и мы успешно эту нишу потихоньку занимаем... Стоит отметить, что в России очень сильная школа сосудистой хирургии со своими традициями и устоями, а посему споры будут еще долго вестись на всех конгрессах и форумах.

А какой за хирургами должок? После маленького исследования SAPPHIRE все крупные трайлы не в пользу стентирования каротид. Об этом как раз эта ветка. Если у Вас в клинике не делают эндартерэктомию, наверно имеет смысл направлять пациентов туда, где это делают хорошо. Интересно, чем Вы мотивируете использование каротидного стентирования у своих пациентов?

В исследовании SAPPHIRE участвовало 723 пациента, из них с риском для КЭЭА - 408 человек, из которых уже было отобранно 156 стентированных для сравнения с 151 пациентом, подвергнутым КЭЭА. Но суть не в этом. Если посмотреть крупнейшие исследования данной проблемы - NASCET и CAVATAS, то процент осложнений у хирургов составляет 6,7% и 10,4% соответственно. Другие достаточно известные исследования - ARCHER, SECURITY и CARRESS показывают процент осложнений при стентировании - 6,6%, 7,2% и 2,1%.

А кто сказал, что у нас в клинике делают плохо стентирование ВСА? И уж поверьте, что процент осложнений не хуже, чем в "лучших" хирургических клиниках. У Вас лично большой опыт в лечении данной категории пациентов? Вы часто встречаете пациентов после тех и других операций? Я еще раз повторяю, что позиция на сегодняшний день такова, что у кого лучше результаты, тот и оперирует. Посмотрите хотя бы данные Reimers et al., проф. Theron J. и проф. Mathias (Дортмунд). И хочу еще раз подчеркнуть, опираясь хотя бы на одно из последних исследований SPACE, что речь не идет о превосходстве стентирования над КЭАЭ. Стентирование следует рассматривать как еще один метод лечения, особенно у тяжелой для хирургии группы пациентов, что не было до недавнего времени.

В [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] рандомизировано 334 пациента. NASCET никакого отношения к стентированию каротид не имеет. Сравнивать проценты осложнений в не соответствующих исследованиях не корректно. Есть трайлы head-to-head...SPACE, EVA-3S, CREST, ICSS...ссылки выше. Посмотрите. :ah:
Я не говорил, что у Вас делают стентирование каротид плохо. Сравнивать проценты имеет смысл, если знаешь сколько пациентов в год у Вас проходит. Если 10 - 20, то какие здесь могут быть проценты? ...Речь идет о том, что если Вы даже очень хорошо делаете стентирование каротид, то есть хирурги, которые тоже очень хорошо оперируют и, учитывая имеющиеся данные исследований, разумнее отправить пациентов к хирургам...или назначить аспирин и статины. Ничего личного. :az:

Если не секрет, а какое у Вас число стентирований в год? А где Вы делаете стентирование каротид в России? Можно в личку. Объясню мои вопросы: когда мы стартовали исследование AMTEC, то собирались рандомизировать пациентов в 3 группы: КЭЭ, оптимальная терапия и стентирование. Но не найдя центры с числом стентирований более 50 в год, мы отказаолись от третьей группы.

Я думаю, что число центров с КЭЭ больше 50 в год в России очень мало. Проблема стентирования каротидов у нас еще долгое время будет уделом отдельных высокотехнологичных центров, так как отсутствует материальная база для широкого развития метода(стоимость сопоставима с коронарным стентированием). Данные зарубежных трайлов не совсем корректны у нас, продолжительность жизни 60 лет, а там идут разговоры что лучше у 80 летних или чуть моложе.

Думаю материальная составляющая в этом вопросе второстепенна.

Если я правильно "расколотил" ник "серого волка",:ag: то это очень сильный ангиографёр, представляющей известную высокопотоковую клинику. Он имеет существенный опыт стентирования сонных и активно занимается этим в настоящее время.

Анна Евгеньевна! Стентировать по квоте можно если их более 500, т.к. реально хорошие результаты можно ожидать при проведении рентгенохирургом более 50 стентирований в год (по близкой аналогии с коронарами). Кто готов отдать столько квот? если по ним с лучшими результатами можно стентировать коронары

Мне кажется, что в отличие от стентирования коронаров и их же шунтирования, операций на сонных артериях у нас делают вообще не слишком много. А в тех местах, где это делается, показания к вмешательству трактуются весьма расширительно (ну, или мне так попадалось). Поэтому роль вменяемого врача кажется весьма важной (как и везде, впрочем).

Анна Евгеньевна! Стентировать по квоте сонные можно, если квот больше 500. Хорошие результаты можно ожидать при стентировании рентгенохирургом 50 человек в год (по близкой аналогии с требованиями для коронаров). Кто готов одать столько квот? если по ним можно простентировать коронары с заведомо лучшими результатами(имхо)

Одобрялки кончились.
Это Вы невероятно точно заметили, уважаемый oldangio! Если нет дополнительных стимулов, например научных, то - великого смысла не видать...

[quote=Gilarov;1032755]Мне кажется, что в отличие от стентирования коронаров и их же шунтирования, операций на сонных артериях у нас делают вообще не слишком много. А в тех местах, где это делается, показания к вмешательству трактуются весьма расширительно (ну, или мне так попадалось). Поэтому роль вменяемого врача кажется весьма важной (как и везде, впрочем).[/QUOTE
Михаил Юрьевич! Согласен с Вами и Абуговым, к тому же создается впечатление, что в России стентируют сонные артерии у таких больных, которых в западные трайлы вообще не включают(то ли с англицким беда, то ли у нас особый путь):ah:

Серёжа! У нас стентируют всякие артерии таким больным, которым и аспирина многовато. Я ежедневно просматриваю большое количество дисков из разных лабораторий.
Эксклюзивный принцип кудесника Саито: " It's my way", в наших условиях, трактуется несколько расширительно.

Ну Вы понаписали тут за мое отсутствие. И как я не шифровался, Сергей Александрович все равно раскусил... :cool: Только вот ангиографёр звучит как глазник и далее по аналогии... :ag:

P.S. Личку не нашел, думаю Анна Евгеньевна поможет...

Как можно шифроваться, если Иван Грозный изобрел рентген:az: И вообще можно по поэту: мы говорим Сергей- подразумеваем врач РЭДиЛ(по новой специальности), говорим врач РЭДил - подразумеваем Сергей.:ag:

В продолжении темы частоты вмешательств на сонных артериях в РФ, может быть, будут интересны следующие данные:

По данным из Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностик и лечение заболеваний сердца и сосудов в РФ - 2008 год. - М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009 - 118 с., на первом месте по числу выполненных в РФ рентгеноэндоваскулярных вмешательств при поражении внутренних сонных артерий находилась ККБ им. С.В. Очаповского - 129 вмешательств, на втором - ЦВКГ № 3 им. А.А. Вишневского - 55 вмешательств, на третьем - ОКБ № 1 г. Екатеринбург - 53 вмешательства.

Число вмешательств на сонных артериях в 2008 году в клиниках с различной частотой хирургических вмешательств в год (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Частота различных методов вмешательств на сонных артериях в клиниках с разной хирургической активностью
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемые коллеги, а как быстро вы берете больных, перенесших ишемический инсульт, на каротидное стентирование?
Интересуют временные рамки. Я поднимал этот вопрос на форуме неврологов - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=118248, но видимо опыт невелик.
Надеюсь, модерация извинит за кросспостинг.

ps: предлагаю изменить название темы. А то ведь получается стентирование против стентирования :)

Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):353-62. Epub 2010 Feb 25.

New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS).
Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jäger HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB, Engelter ST; ICSS-MRI study group.

Collaborators (66)Koelemaij MJ, Majoie CB, Nederkoorn PJ, Reekers JA, Roos YB, Flach HZ, Hendriks JM, Koudstaal PJ, Pattynama PM, van Dijk LC, van Sambeek MR, van der Lugt A, van Urk H, Verhagen HJ, de Borst GJ, de Kort GA, Jongen LM, Kappelle LJ, Lo TH, Mali WP, Moll FL, van der Worp HB, Bonati LH, Engelter ST, Fluri F, Haller S, Jacob AL, Kirsch E, Lyrer PA, Radue EW, Stierli P, Wasner M, Wetzel SG, Clarke M, Davis M, Dixit AK, Dorman P, Dyker A, Ford G, Golkar A, Jackson R, Jayakrishnan V, Lambert D, Lees T, Louw S, Macdonald S, Mendelow D, Rodgers H, Rose J, Stansby G, Wyatt M, Beard J, Cleveland T, Dodd D, Gaines PA, Lonsdale R, Nair R, Nassef A, Nawaz S, Venables G, Adiseshiah M, Bishop C, Brew S, Brown MM, Jäger HR, Kitchen N.
Department of Neurology and Stroke Unit, University Hospital Basel, Basel, Switzerland.

Comment in:

Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):332-3.

Abstract
BACKGROUND: The International Carotid Stenting Study (ICSS) of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis found a higher incidence of stroke within 30 days of stenting compared with endarterectomy. We aimed to compare the rate of ischaemic brain injury detectable on MRI between the two groups. METHODS: Patients with recently symptomatic carotid artery stenosis enrolled in ICSS were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive carotid artery stenting or endarterectomy. Of 50 centres in ICSS, seven took part in the MRI substudy. The protocol specified that MRI was done 1-7 days before treatment, 1-3 days after treatment (post-treatment scan), and 27-33 days after treatment. Scans were analysed by two or three investigators who were masked to treatment. The primary endpoint was the presence of at least one new ischaemic brain lesion on diffusion-weighted imaging (DWI) on the post-treatment scan. Analysis was per protocol. This is a substudy of a registered trial, ISRCTN 25337470. FINDINGS: 231 patients (124 in the stenting group and 107 in the endarterectomy group) had MRI before and after treatment. 62 (50%) of 124 patients in the stenting group and 18 (17%) of 107 patients in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion detected on post-treatment scans done a median of 1 day after treatment (adjusted odds ratio [OR] 5.21, 95% CI 2.78-9.79; p<0.0001). At 1 month, there were changes on fluid-attenuated inversion recovery sequences in 28 (33%) of 86 patients in the stenting group and six (8%) of 75 in the endarterectomy group (adjusted OR 5.93, 95% CI 2.25-15.62; p=0.0003). In patients treated at a centre with a policy of using cerebral protection devices, 37 (73%) of 51 in the stenting group and eight (17%) of 46 in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion on post-treatment scans (adjusted OR 12.20, 95% CI 4.53-32.84), whereas in those treated at a centre with a policy of unprotected stenting, 25 (34%) of 73 patients in the stenting group and ten (16%) of 61 in the endarterectomy group had new lesions on DWI (adjusted OR 2.70, 1.16-6.24; interaction p=0.019). INTERPRETATION: About three times more patients in the stenting group than in the endarterectomy group had new ischaemic lesions on DWI on post-treatment scans. The difference in clinical stroke risk in ICSS is therefore unlikely to have been caused by ascertainment bias. Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting. DWI might serve as a surrogate outcome measure in future trials of carotid interventions. FUNDING: UK Medical Research Council, the Stroke Association, Sanofi-Synthélabo, European Union, Netherlands Heart Foundation, and Mach-Gaensslen Foundation. 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Carotid Stenting vs. Endarterectomy: Coming into Focus
Findings from a large clinical trial and magnetic resonance imaging substudy strengthen the case for endarterectomy as the preferred treatment for carotid artery stenosis.


Although the use of percutaneous stenting for carotid artery stenosis is increasing, the procedure is FDA-approved only in patients at high risk for surgical complications. In direct comparisons with endarterectomy, stenting was associated with increased rates of periprocedural stroke, but questions remain about surgical complications, patient selection, timing of intervention, and operator experience. To address these issues, investigators from 50 centers in Europe, Australia, New Zealand, and Canada randomized 1713 patients with recently symptomatic carotid stenosis to undergo stenting or endarterectomy. Planned follow-up is 3 years; we now have results of an interim safety analysis.

At 120 days after randomization, the rate of disabling stroke or death was 4.0% in the stenting group and 3.2% in the endarterectomy group, a nonsignificant difference. However, the incidence of the primary endpoint — any stroke, death, or myocardial infarction (MI) — was 8.5% in the stenting group and 5.2% in the endarterectomy group (hazard ratio, 1.69; 95% confidence interval, 1.16–2.45; P=0·006). Cranial nerve palsy occurred in 1 patient in the stenting group compared with 45 in the endarterectomy group, and significantly fewer hematomas occurred in the stenting group than in the endarterectomy group.

In a substudy, 231 patients underwent preprocedural and postprocedural diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) to detect ischemic brain lesions. New postprocedural lesions were found in 50% of patients randomized to stenting and in 17% of those randomized to endarterectomy (odds ratio, 5.21; 95% CI, 2.78–9.79; P<0.001). Increasing DWI lesion volume was associated with subsequent symptomatic stroke. Moreover, DWI lesion rates were higher in centers where filter-based cerebral protection devices were used routinely during stenting than in centers where these devices were not routinely used.

Comment: Although longer-term follow-up results of this trial are yet to come, the evidence increasingly supports endarterectomy as the first choice for patients with symptomatic carotid stenosis who are suitable candidates for surgery. The elevated stroke risk associated with stenting is underlined by the striking increase in new ischemic lesions on DWI that appeared to be somewhat related to the use of cerebral protection devices. Whether periprocedural strokes have a greater impact on a patient's quality of life than periprocedural MIs remains to be seen. Investigators from a U.S. trial (CREST) reported at a recent stroke meeting that stenting and endarterectomy were comparable in their trial, but we reserve judgment until their full published analysis is available.

— Beat J. Meyer, MD

Published in Journal Watch Cardiology April 7, 2010

Есть еще отчаянные головы выполняющие стентирование ВСА без внутрисосудистой защиты. А вот теперь вопрос - какие устройства защиты использовались, как они подбирались в соответствии с диаметром артерии и с анатомией? И абсолютно нелогичные данные о большем количестве ишемических очагов при использовании защитных устройств в отличие от "незащищенной" группы. Где логика?

Насколько я понял идет речь о т.н. "немых" очагах ишемии, которые не проявляются клинически, но имеют место быть при применении внутрисосудистых устройств типа "фильтр" имеющих в своей мембране поры различного диаметра (обычно от 80 до 120 микрон) для сохранения кровотока. Так вот через эти поры может "проскакивать" всякая мелочь, приводящая к ишемическим очагам клинически не проявляющимся. В своей практике неоднократно наблюдал подобное при интраоперационной ТКДГ (при этом можно и эффективность различных устройств оценить). Хотя не исключен вариант эмболии в раннем послеоперационном. Но это уже другая тема. А вот при КЭАЭ подобные очаги - это уже недостатки в ходе самой операции.

Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМК

"Отчаянные головы" давно знали, что:
Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device ( American Journal of Neuroradiology 27:1830-1833, October 2006)

Поетому исследование и разделено на "отчаянных" и наоборот.

Oдной из целей было подтверждение первоначального посыла, что и состоялось:
"Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

Не исключено, что испытания могут закончиться ранее, чем предполагалось предупреждением /рекомендацией прекратить стентирование.

Эх!!! А тема то, неожиданно, заиграла! Приятно почитать!
Ну так дайте совет: мне, вообще, надо стентировать сонные, при условии, что у нас великолепные хирурги?
Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device
G. Maleuxa, P. Demaerelc, E. Verbekend, K. Daenensb, S. Heyea, F. Van Sonhovenc, A. Nevelsteenb and G. Wilmsc

a Center for Vascular Diseases, Section of Interventional Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
b Center for Vascular Diseases, Section of Vascular Surgery, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
c Department of Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
d Department of Pathology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium

Address correspondence to Geert Maleux, MD, Center for Vascular Diseases, Section of Interventional Radiology, Department of Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium; e-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

PURPOSE: Protected carotid artery stent placement is currently under clinical evaluation as a potential alternative to carotid endarterectomy. The current study was undertaken to determine the incidence of new ischemic lesions found on diffusion-weighted MR imaging (DWI) in nonselected patients after protected carotid artery stent placement using a filter device and to determine the potential relationship between these new ischemic lesions and the presence or absence of a clear amount of debris captured by the neuroprotection filter device.

MATERIALS AND METHODS: A nonrandomized cohort of 52 patients (40 men, 12 women) presenting with carotid occlusive disease underwent protected carotid artery stent placement using a filter device. DWI obtained 1 day before stent placement was compared with that obtained 1 day after stent placement. In addition, the macroscopic and microscopic analysis of debris captured by the filter device during the carotid stent placement procedure was assessed.

RESULTS: Neuroprotected carotid stent placement was technically successful in all 53 procedures but was complicated by a transient ischemic attack in 3 patients (5.6%). In 22 patients (41.5%), new ischemic lesions were found on DWI, and in 21 filter devices (39.6%), a substantial amount of atheromatous plaque and/or fibrin was found. No clear relationship between the presence of debris captured by the filter device and new lesions detected by DWI was found (P = .087; odds ratio 3.067).

CONCLUSION: Neuroprotected carotid artery stent placement will not avoid silent cerebral ischemia. Systematic microscopic analysis of debris captured by the filter device has no predictive value for potential cerebral ischemia after carotid artery stent placement.

Как у нас и "у них" любят делать выводу по 52 пациентам и 53 стентированиям. И выводы не звучат как "Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

1713 пациентов делим пополам на две группы: стентирование и КЭАЭ. Получаем по 856 пациентов в каждой группе. Участвовало 50 центров, т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.

"..речь о т.н. "немых" очагах ишемии, которые не проявляются клинически..."

Сегодня ети емболические инфаркты "немы", а завтра.....Могут привести к (??)акселлерации сосудистой деменции; ети маленькие участки "мокрого мозга" - благодатная почва для последуюшего кровоизлияния, особенно у пациентов на антикоагулянтах или тромболитиках.

Риск развития инсульта при симптоматическом стенозе в течение 3 лет составляет: при лучшей лекарственной терапии 23% (ECST), а при хирургии + лучшая лекарственная терапия - 11% (NASCET).

P.S. А насчет надо ли или нет - это уж Сергей Александрович решайте сами... :bn: Если великолепные хирурги - не надо, а если великолепные ангиограферы - то решайтесь.:bo:

А что Вам мешает написать в "Ланцет"? Уверен, что после сегодняшней публикации будет достаточно интересный обмен мнениями.

Только, наверное, стоит избегать оценок типа "ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ", а то легко будет оконфузиться. Как и в том, что Вы не до конца поняли статью.

Ваш арифметический подсчет только приблизительно показывает среднее число пациентов в каждом центре, ВКЛЮЧЕННЫХ в клинический трайл, а не число простентированных в центре вообще. Если Вы возьмете любую статью по организации трайла, что в среднем только 5-15% из пациентов с данным лечением/вмешательством проходят критерии отбора и попадают в трайл.

"Current AHA guidelines recommend CEA in symptomatic
patients with stenosis 50% to 99%, if the risk of
perioperative stroke or death is less than 6%. For asymptomatic
patients, AHA guidelines recommend CEA for
stenosis 60% to 99%, if the risk of perioperative stroke or
death is less than 3%."ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert
Consensus Document on Carotid Stenting

Уважаемые Доктора! Не могли бы Вы пролить свет на то, из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?

К вопросу об отчаянных головах, стентирующих без защиты... no comments

Насколько я помню, речь идет о том, что клиника (в ряде случаев врач) получает лицензию на тот или иной вид хирургической деятельности, если % осложнений укладывается в среднестатистический.

"...из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?". Хороший вопрос. Например:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На сегодняшний день последним завершенным и опубликованным (февраль 2010) крупным рандомизированным исследованием является CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial). Результаты данного исследования свидетельствуют, что достоверного различия в эффективности стентирования и КЭЭ нет.
Данные ICSS, опубликованные в журнале "Ланцет" и процитированные уважаемым ФРСМ, свидетельствуют пока о том, что КЭЭ при симптоматических поражениях эффективнее, по крайней мере, с точки зрения непосредственных и среднесрочных результатов. Однако подчеркну, что продолжительность наблюдения за пациентами в ICSS на данный момент составляет 120 дней с момента рандомизации и делать далеко идущие выводы пока не стоит (ИМХО). Так что и писать в "Ланцет" особого смысла пока нет... Не говоря уже о том что и как кто понял. Все расставит на свои места время.