лучевой доступ для периферических вмешательств
 

На апрельской конференции «ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И АНЕВРИЗМ ГРУДНОЙ И
БРЮШНОЙ АОРТЫ» в Краснодаре была небольшая дискуссия по лучевому доступу. Большинство выступающих критиковало такой подход.

Мне кажется, что этот доступ в опытных руках очень полезный. Вот опубликованные статьи за последние годы о положительном опыте трансрадиальных интервенций на артериях н/к:

1. Cortese B, Peretti E, Troisi N, et al. Transradial percutaneous iliac intervention, a feasible alternative to the transfemoral route. Cardiovasc Revasc Med. 2012;13:331-334.
2. Staniloae CS, Korabathina R, Yu J, Kurian D, Coppola J. Safety and efficacy of transradial aortoiliac interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:659–662.
3. Korabathina R, Yadav S, Coppola J, Staniloae C. Transradial approach to lower extremity interventions. Vasc Health Risk Manag. 2010;6:503–509.
4. Sanghvi K, Kurian D, Coppola J. Transradial intervention of iliac and superficial femoral artery disease is feasible. J Interven Cardiol 2008;21:385–7.
5. Trani C, Burzotta F, Tommasino A, Giammarinaro M. Transradial approach to treat superficial femoral artery in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:494–498.
6. Staniloae C, Kurian D, Coppola J. Transradial Bilateral Iliac Stenting. Journal of Invasive Cardiology [Internet]. 2006 Oct. Available from: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].
7. Flachskampf FA, Wolf T, Daniel WG, Ludwig J. Transradial stenting of the iliac artery: A case report. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:193–195.
8. Sang Hyuk Lee, Hun Sik Park, Se Yong Jang, Jae Hee Kim, Seon Hee Park, Hyeon Min Ryu, Gui Lyen Jang. A Case of Peripheral Revascularization Via the Radial Artery Using Devices Designed for Percutaneous Coronary Intervention. Korean Circ J 2008;38:671–673.
9. Lorenzoni R, Lisi C, Lazzari M, Bovenzi F. Tools & Techniques: Above the knee angioplasty by transradial access. EuroIntervention. 2012 Jan;7(9):1118–9.
10. Trani C, Tommasino A, Burzotta F. Pushing the limits forward: Transradial superficial femoral artery stenting. Catheter Cardiovascular Interv. 2010;76(7):1065–1071.

Если кто-то заинтересуется у меня есть полные тексты всех этих статей. Кроме того, на форуме давали ссылки на 2 консенсуса по трансрадиальному доступу (амер 2011, евр 2013), в которых также допускается использование такой методики.
Если у кого-то есть неупомянутые источники по теме, добавьте пожалуйста.

Битому неймётся?

:)
Что Вы, Сергей Александрович, какой из меня герой.

Поддерживаю д-ра Мизина, однако использование лучевого доступа для подвздошных и нижележащих артерий требует специфического инструмента повышенной длина, имеются трудности с производителями (кажется впереди Оптимед). Мне кажется, данный доступ должен применяться индивидуально, в зависимости от характера и локализации поражения.

Группа американских исследователей (известные пропагандисты лучевого доступа для периферических вмешательств) в обзоре "Transradial Access for Peripheral Vascular Interventions" (журнал Catheterization and Cardiovascular Interventions за этот год) предложили интересный подход к определению необходимой длины проводниковых катетеров:

"Starting a program of TRPI requires good knowledge of the distance from the access site (RA) to the target artery. Figure 1 shows the average distance from the left wrist to the various arterial beds. Because of the long distance to various targets, the choice of sheath length should be individualized for each vascular territory. As a general rule, one should choose a sheath 5–10 cm longer than the estimated distance from the access site to the target vessel."

Правда, никаких ссылок на подтверждающие исследования не нашел.

Чинить стопу через луч - это КРУТО, да еще и на OTW доставке. На такое способны только суровые "челябинские мужики" :)

"Infrainguinal interventions, particularly below knee, do represent the new frontier for TR interventions, and their future depends on the ability of the industry to develop low-profile, long-shaft equipment."

На днях получилось наглядно продемонстрировать нашу гипотезу о почти одинаковой длине катетеров, соединяющих доступы на правой и левой в/к с бифуркацией аорты.

Пациенту ростом 170 см с субтотальными устьевыми стенозами обеих ОПА предложили выполнить стентирование через два лучевых доступа сразу после диагностической артериографии.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Два одинаковых стента спозиционировали на одном уровне в бифуркацию аорты. И померяли стерильной линейкой наружные части доставляющих катетеров. Разница составила всего лишь 1,5 см (слева короче).

АГ! У Вас получилось, что слева путь до бифуркации длиннее(вроде бы должно быть наоборот). Интересно какой тип дуги у пациента, на каком уровне от лучезапястного сустава справа и слева катетеризирована лучевая артерия. Иногда (для чревного ствола и почечных артерий) и 1.5 см играют важную роль (пару раз пришлось менять дьюсер и гайд из-за нехватки длины). Целиком поддерживаю Ваши усилия по внедрению лучевого доступа при ИР ниже диафрагмы

Спасибо за поддержку.
Нет, путь с левого доступа короче на 1.5 см, как и должно быть.
Какой тип дуги я не знаю, но ход катетеров в дуге аорты я сфотографировал. Лучевые артерии колол в обычном месте симметрично.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Абсолютной симметрии не бывает, по-моему одна нога короче другой, чтобы можно было ходить. Для науки было-бы полезно сделать рентгенограммы обеих запястий в конце процедуры, ведь нечасто делают одномоментно два луча. АГ, нельзя ли показать что было у пациента до и что стало после в подвздошных артериях, чтобы мы поняли зачем это сделано.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Само стентирование ничего интересного не представляет. Кроме того, что имплантация была как обычно без гайдов, да этого на картинке не увидеть.

АГ! Стенты были баллон-расширяемые, киссинг делали?, если нет, то зачем двухсторонний доступ. Красивый случай, если можно контроль показать без контраста - посмотреть на стенты.:az:

Ну да, киссинг. Иначе зачем весь сыр-бор? Два стента на баллонах. Минимальный выход в аорту. Картинку покажу.

Скажите, а интродьюсеры сколько Френч?

Terumo 6F 25cm с обеих сторон.

Кстати, коллеги, если кто-то тоже хочет стентировать подвздошные артерии через луч, а наша безгайдовая техника представляется рискованной (позиционирование по костям, маске или линиям маркера на мониторе, уверенность в отсутствии плохих диссекций), вы можете использовать всегда два лучевых доступа. Через один вводить стенты и баллоны, через другой диагностический катетер для контрастирования.
Пациентам можно предложить информированный выбор; 1 - колем две руки, ниже пояса не только не трогаем, даже простынку не поднимем, вставать сразу после операции, ходить в туалет и пр., 2 - через бедренную артерию со всеми сопутствующими неудобствами. Я думаю, это будет в рамках GCP.

Так бы вы смогли не только делать операции, но и проводить точные измерения длины катетеров от луча до бифуркации аорты, и мы вместе смогли бы разрушить известный миф о предпочтительности левой в/к над правой при работе ниже диафрагмы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Наш скромный вклад.

На днях вышел номер 2013 №3 журнала «Ангиология и сосудистая хирургия» с нашей статьей "Результаты оценки расстояния от клапана интродьюсера, установленного в правой или левой лучевой артерии, до бифуркации аорты с помощью ангиографического катетера".

Судите строго.

надо будет прочитать. про доступы через "лучи" для вмешательств ниже диафрагмы и подвздошек - тема интересная. мы с коллегами использовали правда не лучи, а плечевые артерии = было опасение, что не хватит длины инструмента. делали, помню, такую же "железную бифуркацию" только сочетанным доступом бедро+плечо))
необходимость "отлежки" после операции и невозможность сбегать покурить нашего пациента стимулирует :ag: а то отлучился из палаты на час, исцелился и опять рассказывает "подельникам" страшные истории про ангелографию :ad:

"Выкладывайте Антон, выкладывайте" (Москва слезам не верит). Дайте статью - почитаем, в открытом доступе ее нет, вероятно :redtongue:

Пожалуйста.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Скажите, а нельзя из формулы убрать размах рук? и оставить только рост с определенным коэффициентом - было бы гораздо удобнее пользоваться. Или тогда погрешность будет большой?
К примеру, длина рук в зависимости конституционального типа составляет 42,5-46,5% от роста (по П.Н. Башкирову - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])

Нет, Angio, нельзя. Вы сами поймете, когда прочитаете полный текст.

Вот, что я отправил в редакцию журнала. Вроде все так и напечатано.

рисунок 1
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
рисунок 2
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
рисунок 3
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
рисунок 4
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Если рисунки будут плохо читаться, я поправлю.

Интересная работа. Полнотекстовый вариант, намного внятней представленного абстракта.
Вопросы:
1. будете ли оценивать значимость расстояния от вырезки грудины до передне-верхней ости подвздошной кости?
2. задумался об эмболизации маток лучевым доступом: НО для этого, видимо, требуется вертебральный катетер аж 130-140 см. (с учетом расстояния до бифуркации аорты 111см).

Я делал пару раз послеродовые кровотечения. Катетеры длинные есть у разных производителей. Делать, пожалуй, не сложнее, чем с бедра. Если бы занимался плановыми эмболизациями матки, давно бы луч сделал первым доступом.

Сегодня опять стентировал две ОПА двумя лучевыми доступами. Дуга третьего типа. Удивительно, но разница и при такой анатомии составила всего 2см.

Для АГ нашел интересную статью. По поводу катетеров для малого таза - длинные катетеры 140-150 см -это проблема, я нашел и купил только у Терумо, если кто-то знает другие - сообщите.

Радостное событие.

Описанный здесь случай трансрадиального стентирования бифуркации аорты 25 января 2014 г. получил первое место в конкурсе презентаций клинических случаев на Первом российском трансрадиальном курсе. Сертификат подписан академиком Алекяном Б.Г., проф. Бабунашвили А.М., проф. Louvard Y., проф. Monsegu J.

:az:

Спасибо, Shok. Чего не подошли? Я же в лицо Вас не знаю. Познакомились бы. Там рядом был хороший суши-бар. 50% скидки на алкоголь. :)

Shok молодой и ведет здоровый образ жизни.:bp:

Да-да, пару раз мы с Шоком здорово оздоровились.

Молодой - поэтому всего пару раз. А старые заслуженные спецы даже 30 лет назад могли достать бальзам для оздоровления без очереди, если помнишь:aj:

как-то не получилось!
но в следующий раз - обязательно! как вариант- Красноярск? Вам там (относительно) недалеко...

Кто не хочет пить, тот ищет причину. Кто хочет – тот ищет пути…

Я теоретически за здоровый образ жизни и поддерживаю молодых в их нелегком жизненном пути без вредных привычек.:bc:

Как СтарогоСосуда скрутило! Ну ничего, ему поможет смайлик SOS-HELP.

Нам поможет только односолодовая жидкость или испытанная годами настойка :ax:

Уважаемые коллеги, обе темы очень важные. Но, чтобы не засорять основную, предлагаю переместиться с алкоголем во флудилку. Тем более, что появился серьезный повод.

Свежий случай по техническим возможностям вмешательств в нижней трети бедра. М 178 см два года назад слева БПШ, в настоящее время стеноз дистального анастомоза по МСКТ и УЗИ, сам шунт тонкий 2-3 мм. Справа хирурги наложили БПШ две недели назад (доступ в артерию с этой стороны невозможен), больной социальный, просят как нибудь помочь со стенозом. Первый раз пытаюсь антеградно войти в левую общую бедренную артерию, однако вкол на 1 см выше анастомоза, попасть в шунт инструментами не удается, решаем отложить на несколько дней. Нашли катетер Sleek 0.014 3х40 мм длиной 150 см, проводник 0.014 длиной 250 см. Через 3 дня слева через плечевую артерию поставили безоболочечный гайд 6.5 Ф Асахи длиной 100 см, кончик оказался в общей бедренной артерии на 2-3 см выше головки бедренной кости. Ввели на проводнике катетер 150 см 4Ф, отсняли дистальный отдел шунта (стенозы в двух местах). У-Адаптер короткий(около 2 см) чтобы сэкономить длину, по проводнику баллон - раздули дважды в зонах стеноза, хватило длины даже на дистальный анастомоз с артерией. Контроль. Убрали все инструменты,гемостаз 15 мин, повязка, кислород на кисти 97%. Через сутки сняли повязку - даже экхимоза нет. Длина проксимальной неиспользуемой части у Асахи около 7 см.

Спасибо за очередной достойный опыт:ay: Другим коллегам на будующее "из антеградного...: вкол в кожу над пупартом, затем надфасциально, также над пупартом, и далее игла под рентгеном на головку бедренной кости. Из опыта работы с диабет.стопой....

Так и делали, однако после операций на бедренной артерии пунктировать антеградно с первого раза общую бедренную артерию достаточно высоко бывает трудно, второй раз лучше не пробовать (перенести операцию - личный опыт).

Интересный случай.
Мы часто в сложных ситуациях через лучевую артерию контрастируем ОБА, делаем прицельную пункцию и вводим проводник куда нужно. Потом верхний доступ позволяет проконтролировать гемостаз после VCD или использовать баллон при появившихся проблемах в месте пункции.
Иногда при неудобной бифуркации когда нет доступа с в/к и проводник при антеградной пункции упорно лезет в ГБА, ставим интродьюсер в глубокую артерию. После этого на маске в ипсилатеральной косой проекции диагностический катетер IMA вводим в интродьюсер так, чтобы высовывался немного его конец. Подтягивая интродьюсер с катетером, кончик последнего попадает в устье ПБА или шунта.
А какие у Вас приемчики?

Первый раз как раз делали, как Вы описали, но проводник упорно шел в мелкую артерию, отходящую от бедренной артерии(стрелка), затем перфорировали в мелкой дистальной ветви, решили не упорствовать. Здесь основная цель была - посмотреть технические возможности работы в нижней трети бедра из плечевого доступа, какие инструменты можно использовать и пр. При возможности помочь пациенту, при УЗИ шунта через 2 дня хороший результат. Но пациент все равно ушел недовольным, так как хирурги не дали денег ему на дорогу (весьма сложный тип - к нам даже не зашел). Поэтому делали тем, что могли найти у себя, либо фирмы дали бесплатно. Рассматривался также вариант ретроградной пункции почти под прямым углом с последующим изменением направления катетеризации на антеградный (кажется, я когда-то выкладывал этот способ).

Из последнего - два в одном. М., 54 лет со стенозом левой почечной артерии, стеноз короткий с-з ППБА, окклюзия с-з около 6 см ЛПБА. Решили из одного доступа стентировать почку и ангиопластику правой бедренной артерии. Гайд-катетер Асахи 6.5 Ф через левую плечевую артерию - почка стандартно без проблем стент 6.5х20 мм с доставкой 145 см под коронарный проводник. Стеноз короткий около 2-3 см - решили использовать баллон из под установленного почечного стента. Гайд до упора- кончик над правым т-б суставом, комплексом баллон-проводник прошли стеноз - дилатация стеноза и выше ниже на 2-3 см на номинале (8 атм). При контроле хороший результат, клинически то же. По разметке баллон с доставкой 130 см тоже должен был хватить(имели в запасе, но решили не открывать), как-то так.

эндоваскулярный мовизм
 

Я решил смонтировать небольшой ролик про трансрадиальное подвздошное стентирование по нашей методике. Я еще не встречал описание такой операции, когда бы не использовались проводниковые катетеры или какие-либо шаттлы ни в одной статье (а я за ними слежу). Но я уверен, что наверняка многие так делают, т.к. такая методика простая и эффективная. Артерии н/к, как известно, не смещаются во время операции даже при введении жестких проводников. Поэтому нет необходимости вводить контраст при позиционировании баллонов или стентов. Это позволяет почти всегда выполнить без сложностей подвздошное стентирование лучевым доступом, не превышая 6F.

И сама операция и съемка (на телефон) и монтаж выполнены врачами нашего отделения. Принцип создания ролика - демонстрация real life. Удаление части съемки имело цель только лучшее восприятие при просмотре, а не сокрытие каких-либо нюансов. Продолжительность ролика 10 минут.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Одобялка не фурычит.
Как всегда быстро и классно.

Просто, чётко и со вкусом. Молодцы.
Что думаете на счет гайдинтродьюсеров, скоро обещают 125 см.
Надо бы еще подколенную реканализовать. ;) Надо понимать, что дело за производителями.

Спасибо всем за похвалу.
Да мне, Сергей Александрович, и самому неловко. Я в общем-то скорее ближе к патриотам по отношению к некоторым явлениям. А тут костюмчик с нерусскими буквами (там еще и на фартуке спереди такое же). С другой стороны лучше так, чем порядковый номер на робе. Когда выбора особого нет.

При простых поражениях они не нужны. А может и нежелательны. Доставать даже новый гидрофильный короткий интродьюсер больно или по крайней мере очень дискомфортно для пациента. Метровый инструмент оставит очень неприятные ощущения большей продолжительности и у части пролеченных нивелирует радиальное преимущество.
ПБА и подколенную полечим антеградным доступом, если качество ходьбы пациента не будет устраивать. Пока есть подозрения на хороший клинический эффект.

Еще одно радостное событие.

Описанная здесь техника трансрадиального стентирования бифуркации аорты (а мы сделали всего двух пациентов) наконец-то описана авторитетными специалистами. Один из них известный в мире специалист по лучевому доступу, недавно посетивший трансрадиальный курс в ЦЭЛТ профессор Samir Pancholy (Department of Cardiology, Wright Center for Graduate Medical Education, The Commonwealth Medical College, Scranton, PA, USA).

Назвали они ее Transradial bilateral common iliac ostial stenting using simultaneous hugging stent (SHS) technique. Описана серия из 4 операций.

"Our technique allows the use of TRA with road-mapping, eliminating the need for a long high profile introducers, or guide catheters, using 6 French short introducer sheaths ...."

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Еще раз поясню, почему мы работаем на подвздошных артериях без длинных 90-125 см интродьюсеров (из моей презентации на последнем трансрадиальном курсе).

Вот все описанные в литературе интродьюсеры, применяемые при трансрадиальных подвздошных ангиопластиках. Они расположены по возрастанию наружного диаметра:

1. Sheathless 100 см 7.5F, диаметры 2.06 мм и 2.49 мм

2. Shuttle® Guiding Sheath 6F 110 см, диаметры 2.2 и 2.6

3. Radifocus® Introducer 25 см 6F, диаметры 2.1 и 2.61

4. SheathlessPV 120 см, диаметры 2.29 и 2.8

5. Destination® Peripheral guiding sheath 90 см 6F, диаметры 2.2 и 2.83

Почему это важно? В исследованиях показано, что частота окклюзий лучевой артерии прямо зависит от диаметра инструмента в нее введенного. Если мы не хотим увеличивать частоту окклюзий, то мы не должны без серьезных оснований использовать интродьюсеры более 6F, т.е. на примере Radiofocus это 2.61 мм. Это справедливое замечание мне сделал на конференции в Краснодаре в 2013 году Баграт Гегамович. Я и решил придерживаться этого правила.

Поэтому периферические SheathlessPV и Destination мы не должны рутинно использовать, т.к. их наружный размер больше почти на 1F. А у Destination к тому же в отличие от всех перечисленных гидрофильна только дистальная часть.

Shuttle® Guiding Sheath 6F 110 см (производитель Cook Medical) не продается в РФ.
Остается коронарный Sheathless 100 см 7.5F. У него хороший наружный диаметр, но наименьший из всех перечисленных интродьюсеров внутренний диаметр. Я по уже немалому опыту знаю с каким трудом иногда выходит периферический баллон (некоторых производителей) через интродьюсер 6F. Тянуть его через длинный Sheathless будет вероятно непросто. И еще, остаточный минимальный просвет, между баллонным катетером и внутренней стенкой Sheathless все равно не позволит хорошо ввести контраст, тем более, что конец его находится в аорте далеко от целевого сосуда.

Поэтому вполне достаточно только обычного гидрофильного Radifocus® Introducer 25 см 6F, задача которого только защитить лучевую артерию от подвздошных инструментов. А позиционирование несложно и без контраста, о чем я писал ранее.

Про проводниковые катетеры я не стал писать по очевидным причинам.

Интересно, в упомянутой статье американских специалистов не указана разность дистанций от правого и левого лучевого доступа у прооперированных пациентов.

А мы сделали еще одну бифуркацию бирадиальным доступом. Третий уже пациент. Рост 180 см.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И мы снова приложили линеечку:
справа[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

и слева[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Как видите, разница три сантиметра.

Однако слева пункция выше:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

чем справа:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На 1 см. Получается, разница в длине одинаковых доставляющих баллонных катетеров на одинаковых жестких проводниках опять не больше 2 см. Дугу посмотрим на КТ. Есть показания по стенозам каротидным.

Базопасно-ли проводить баллон-расширяемые стенты через лучи?
Может, стоит использовать только саморасширяющиеся (они точно не соскочат при спазме луча (особенно при высоком отхождении лучевой артерии)?