ЭКГ
 

Добрый день, уважаемые коллеги!
Хочу предложить для обсуждения очередную тему с ЭКГ.
Планируется, что она будет "особенной" и полезной:-)
Целевая аудитория: кардиологи/врачи ФД, изучающие ЭКГ
Цель темы: изучение ЭКГ:-)
Регулярность: планируется не менее 1 ЭКГ в неделю
Особенности:
1) тема рассчитана на изучающих ЭКГ
2) тема открыта для публикации интересных ЭКГ, приглашаются к публикации интересных случаев все "познавшие" и просто неравнодушные и внимательные
3) планируется краткое описание представленной на ЭКГ патологии

Алгоритм расшифровки ЭКГ
 

Просьба всем участвующим придерживаться следующего 9-шагового алгоритма расшифровки ЭКГ:
1. Калибровка
2. ЧСС
3. Ритм
4. Электрическая ось
5. Зубцы и сегменты
6. Увеличение камер сердца
7. Ишемия, инфаркт миокарда
8. Разное (гипотермия, миоперикардит, синдром ранней реполяризации, синдром Бругада, предвозбуждение желудочков, ЭКС, декстрокардия, электролитные нарушения, влияние антиаритмиков, кардиомиопатии, клапанные пороки, геморрагический инсульт, легочная патология, патология щитовидной железы, артефакты)
9. Синтез

Алгоритм анализа ритма
 

Просьба всем участвующим придерживаться следующего 7-шагового алгоритма анализа ритма:
1. ЧСС (тахи-, брадикардии)
2. Регулярность ритма (регулярный, регулярно нерегулярный, нерегулярно нерегулярный)
3. Ширина комплекса QRS (узкий, широкий)
4. Волна Р
5. Взаимоотношение Р и QRS (АВ-диссоциация)
6. Если есть возможность - начало и конец аритмии (внезапность при реципрокных тахикардиях)
7. Если есть возможность - вагусные пробы (прекращение при реципрокных тахикардиях, замедление при мерцании и синусовой тахикардии)

Варианты заключений
 

Просьба всем участвующим придерживаться заключений AHA

ЭКГ №1
 

Давайте начнем. На ЭКГ - широкая тахикардия.
В отделение для проведения РЧА поступил пациент В. 67 лет, обмороками и предобмороками в анамнезе, широкой тахикардией на ЭКГ.

Стандартные отведения

Грудные отведения

Широкие тахикардии
 

Немного о дифференциальном диагнозе широких тахикардий.
Необходимо отличать желудочковую тахикардию (ЖТ) от аберрантной наджелудочковой тахикардии (НЖТ).
Самые надежные критерии, как известно, это АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы. Если удается найти хотя бы один - диагноз ЖТ у Вас "в кармане". Но. Найти Р на широкой тахикардии ой как непросто, а сливные комплексы и захваты встречаются редко и при невысокой частоте тахикардии.
Если найти "железобетонные" признаки ЖТ не удается, то можно воспользоваться следующими 4 алгоритмами:
1) Алгоритм Бругада (рис. 1), он подразделяется на алгоритм при широкой тахикардии по типу блокады левой (рис. 2) или правой ножки п. Гиса (рис. 3)
2) Ультрапростой критерий Бругада (рис. 4)
3) aVR алгоритм (описан доктором Vereсkei) (рис. 5), определение соотношения Vi/Vt (рис. 6)
4) Алгоритм Гриффита

Рисунок 6, добавка:-)
Алгоритмы 1-3 представлены на рисунках, а алгоритм Гриффита гласит: если широкая тахикардия полностью укладывается в морфологию блокады ЛНПГ или ПНПГ, то это аберрантная НЖТ.

На рисунке 7 - "классические" признаки ЖТ: АВ-диссоциация, захваты (Capture) и сливные комплексы (Fusion).

При анализе представленного случая №1 необходимо:
(1) провести дифференциальный диагноз широкой тахикардии: ЖТ или аберрантная НЖТ;
(2) установить источник "ритма";
(3) назвать заболевание и
(4) определиться с тактикой.

Продолжаем:
Для начала необходимо провести дифференциальный диагноз широкой тахикардии: ЖТ или аберрантная НЖТ.
Мне лично симпатичен алгоритм aVR (Vereсkei). Симпатии мои основаны на крайней простоте алгоритма: смотришь на aVR, R преобладает - ЖТ. Но есть нюансы (планирую выложить ЭКГ, где это не сработает).
По алгоритму aVR на ЭКГ №1 - ЖТ.
Итак: ответ на вопрос №1 - ЖТ.
Вопрос №2.
Источник ритма? Правый или левый желудочек?

"Незаметные" изменения или почему ЭКГ - это серьезно:-)
 

Ключ к диагнозу, лежащему в основе широкой тахикардии, указан стрелками в грудных отведениях.
"-" Т лечащая команда расценила как перенесенный инфаркт миокарда и не отнеслась со всем вниманием к этим другим изменениям.
Таким образом, диагностическая концепция перед проведением ЭФИ была следующая: ЖТ у пациента с перенесенным ИМ.
Так как морфология ЖТ была одинаковой на всех записях, было принято решение продолжить прием кордарона, имплантировать кардиовертер-дефибриллятор (КВД) и предпринять попытку аблации аритмогенного очага для снижения частоты срабатывания КВД.

Случай №2:
Осмелюсь предположить, что стрелками и знаками [?] в V1 отмечены ретроградные p'. С учетом изменений сегмента ST и того, что в V3-V4 мне мерещится дельта-волна заключение может прозвучать подобным образом: фибрилляция предсердий + WPW синдром. Хотя ретроградное возбуждение фибриллирующих предсердий кажется абсурдом.

P.S.: спасибо за предоставленные миниатюры по расшифровке ЖТ. И да, хорошо, что google знает голландский ;)

Вентрикулография (правый желудочек)
 

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (17 Мб) и [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (26.4 Мб)

Еще картинки
 

Если не загрузилось кино.

ЭКГ №1
 

На ЭКГ аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Информация Medscape
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is a primary disease of heart muscle that results in fibrofatty replacement of the right ventricle and the subepicardial region of the left ventricle. Patients are at high risk for ventricular tachyarrhythmias and sudden death.
Epidemiology
The prevalence of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) has been estimated at 1:2500 to 1:5000. In series of sudden cardiac death, this condition represents the cause of 2-5% of deaths in young adults, with higher incidences in exertional deaths
Prognosis
Young age, a family history of juvenile sudden death, QRS dispersion greater than or equal to 40 ms, T-wave inversion, left ventricular involvement, ventricular tachycardia, syncope, and previous cardiac arrest are the major risk factors for adverse prognosis.
ECG
According to the revised task force criteria, major ECG criteria include the following:
- Inverted T waves in right precordial leads (V1 -V3) or beyond in individuals older than 14 years in the absence of complete right bundle branch block (RBBB); this feature is seen in 87% of patients with ARVD
- Epsilon waves (low-amplitude signals between end of QRS complex to the onset of T wave) in leads V1 -V3; these are seen in 33% of patients with ARVD
Minor ECG criteria include the following:
- Inverted T waves in leads V1 and V2 in individuals older than 14 years in the absence of complete RBBB or in V4, V5, or V6
- Terminal activation of QRS =55 ms measured from the nadir of the S wave to the end of the QRS, including R', in V1, V2, or V3, in the absence of complete RBBB.
Ventricular ectopics, when present, have a LBBB configuration.

ЭКГ-признаки АДПЖ
 

На ЭКГ у пациента можно увидеть "большие" критерии АДПЖ:
- эпсилон-волна
- "-" Т с V1 по V4
Аблация была не очень успешной, при подавлении аритмии в одном месте, аритмогенный очаг появлялся в другом.
Пациент жив, принимает кордарон, было несколько срабатываний КВД.

ЭКГ №2. Пациент с острым коронарным синдромом (ОКС).
 

Мужчина 42 лет вызвал "03" с жалобами на нетипичный для стенокардии болевой синдром в грудной клетке (см. ЭКГ).
Госпитализирован в ГКБ с диагнозом ОКС.

Обмороки отрицает, семейный анамнез не отягощен.

Прошу прощения, тогда какую картину описывают при ЭхоКС?

Теперь Вы скажете, что это не Бругада - Coved type... и пациент не принимал психотропные препараты?

А что такое ЭхоКС?
Почему не Бругада? Очень хорошая версия:-)

Дифференциальный диагноз элевации ST
 

Немного о дифференциальном диагнозе элевации сегмента ST
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пациент прием психотропных и наркотических препаратов отрицает.

Дифференциальный диагноз элевации ST
 

Еще немного картинок из статьи [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]:
1. Таблица №1 - дифф. диагноз при неишемической элевации ST
2. Инфаркт миокарда
3. Синдром ранней реполяризации
4. Гипертрофия миокарда ЛЖ
5. Острый перикардит
6.

6. Блокада левой ножки п.Гиса
7. ДКМП
8. синдром Бругада
9. Такоцубо

Голосование по ЭКГ №2
 

Уважаемые коллеги, просьба проголосовать, выбирая наиболее подходящий ответ по ЭКГ №2 (желательно с комментариями):
1. Гипертрофия миокарда ЛЖ
2. Блокада ЛНПГ/неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости
3. Синдром ранней реполяризации
4. Нормальный вариант элевации ST
5. "Вогнутая" (concave) элевация
6. STEMI после спонтанной реперфузии
7. Аневризма/ПИКС
8. Перикардит/миокардит
9. WPW
10. Паттерн Бругада
11. Синдром Такоцубо
12. Гиперкалиемия
13. Гиперкальциемия
14. Собственно, инфаркт миокарда

Может быть изменения связаны с необычным положением эл. оси сердца. S1, S2, S3, поворт сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке + БПНПГ.

Спасибо, хорошая версия. Вариант 2? Блокада ножки п. Гиса?

голосую за вариант 12 (если уж позволите): АВ-блокада 1 степени, высокие заостренные Т, Бругадоподобная элевация ST в правогрудных отведениях, также отмечается удлинение интервала QT (440мс при RR 720мс)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Бругадоподобная ЭКГ. А на Эхо-то что?

Лечащая команда тоже думает, что это Бругада.
Случай был представлен как Бругада. Что на ЭхоКГ - неизвестно, не делали. Планируем подробно обследовать пациента после праздников.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] с механизмами развития паттерна Бругада

Дифференциальный диагноз элевации ST в правых грудных отведениях ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).

12 декабря планирую добраться до рабочего компьютера и опубликовать ЭКГ критерии паттерна Бругада.

ЭКГ №3. Еще одна широкая тахикардия и ЧПЭС.
 

На ЭКГ №3 хорошо видна роль "чреспищеводного электричества" в дифференциальном диагнозе широких тахикардий.
Пациент 66 лет поступил в отделение с приступами ритмичного сердцебиения, обмороки/предобмороки отрицает. Органической патологии сердца нет. На Холтере - непрерывно рецидивирующая широкая тахикардия, для проведения диф. диагноза было принято решение снять чреспищеводную ЭКГ.
Вопрос: что на ЭКГ, аберрантная НЖЭС или ЖТ?

я так понимаю, это тот случай, когда алгоритм aVR не работает. Аберрантная НЖЭС

А почему не работает? Можно аргументировать версию про аберрантную НЖТ?
PS. Забыл указать, что три нижних канала - ЧПЭС.

по алгоритму Гриффита

ЭКГ №3 похожа на фасцикулярную ЖТ.

Уважаемый Антон Сергеевич, не могли бы Вы аргументировать Ваш вариант?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый Игорь Петрович, попробую.

1. Я обычно начинаю с определения регулярности/нерегулярности ритма, поскольку это значительно сужает дифференциальный диагноз. Данный ритм регулярен. Также обычно сразу смотрю на полярность комплекса QRS в aVR.
2. Далее я обычно использую два алгоритма: Бругада и Верекей.
3. Бругада: отсутствие комплексов RS в грудных отведениях - нет (не ЖТ). RS интервал в грудных отведениях 100-120 мс (ЖТ, но обычно на этом не останавливаюсь). АВ-диссоциация - нет (в т.ч. по данным электрода, установленного в пищевод). Морфологические критерии: морфология по типу БПНПГ, Rr' в отведении V1, rS в отведении V6, свидетельствующие в пользу ЖТ.
4. Верекей: АВ-диссоциация - нет (не ЖТ). Морфологические критерии по Велленсу (не ЖТ). aVR-критерий морфология qR - не ЖТ. Последний этап точно выполнить затрудняюсь, скорее Vi>Vt.
5. Таким образом, скорее ЖТ, чем не ЖТ. С учетом представленной диагностической концепции, отсутствия структурной патологии сердца, морфологии по типу БПВЛНПГ + БПНПГ, нельзя исключить фасцикулярную ЖТ.

Отличный анализ!

Вот только насчет АВ-диссоциации не совсем согласен.
Стрелками обозначены зубцы Р.
Если искать Р на наружной ЭКГ, то увидеть их практически невозможно. Тогда как на ЧП-ЭКГ они видны достаточно хорошо (идеальный вариант - "живая" запись).
Таким образом, при ЧП-ЭКГ был поставлен диагноз ЖТ.

Вы правы!
Алгоритм Гриффита подходит, но у него есть небольшое исключение - фасцикулярная ЖТ (из ножки п. Гиса), при этом на ЭКГ будет очень похожа на блокаду ножки картинка. Ключевой момент ЭКГ №3 - поиск АВ-диссоциации, которая не видна на наружной ЭКГ, но обнаруживается при чреспищеводной записи.

Игорь Петрович, а Вы уверены, что это P? Какие-то они маленькие для ЧП-отведения, а под конец куда-то и вовсе пропадают.:bn: А эндо-ЭФИ делали уже?

Да, это точно Р, всячески пытался настроить ЧП-ЭКГ, чтобы хорошо было видно, но на экране лучше все равно.
А Р под конец "въезжает" в QRS.
На ЭФИ - ЖТ, успешно сделали РЧА.

Надо поднять протокол, но по памяти - фасцикулярная.

С разрешения топикстартера публикую еще одну ЭКГ (№4) для диф. диагноза элевации ST