предоперационная подготовка у больных с артериальной гипертензией при экстренных опер
 

Хотелось бы узнать мнение по поводу использования в премедикацию у больных с артериальной гипертензией в экстренной анестезиологии без признаков гиповолемии таких препаратов как b-блокаторы,антигонисты кальция и ингибиторы АПФ.

Мы в клинике придерживаемся мнения, что применение данных препаратов в данном случае неоправдано. Почему? Потому что в случае экстренных оперативных вмешательств гипертензия скорее всего обусловлена стрессом: боль, волнение перед операцией и т.д. И промедол с сибазоном прекрасные помощники в данном случае. Кроме того я немного видела экстренных пациентов у которых не было бы той или иной степени гиповолемии, в том числе и у пациентов с гипертонической болезнью. Лучше во время анестезии подкорректировать гипертензию, чем выраженную гипотензию, к которой может привести применение названных препаратов.

Такой клинический случай: больная 60 лет,предстоит экстренная операция на желчных путях,при осмотре АД 230/120 мм.рт.ст.( ИМ в анамнезе).Тут и промедол,и сибазон,и дроперидол в премедикацию - без особенного эффекта.АД на операционном столе 200/100 мм.рт.ст. перед вводным наркозом.
Какие действия?
Самсонова

На ум прежде всего приходят бета-блоки, раз ИМ в анамнезе. Но, т. к. ждать Вам особо некогда, можно спокойно вводить перлинганит или изокет через дозатор до достижения адекватного АД.

После такой премедикации сомневаюсь что останется время на налаживание дозатора и титрования указанных препаратов. Седация будет, как говорить "что надо!". Тут уже впору думать про проходимость дых.путей.
Начал бы вводный тиопенталом. Только в перемедикацию сделал бы фентанил с дроперидолом.
Да и диастолическое давление не более 110 мм.рт.ст.

Честно говоря последние полгода меня такие цифры мало смущают, потому что из гипнотиков пользуемся в основном рекофолом, а тиопентала просто нет. На рекофоле даже если развести до 0,5% наблюдаем в большинстве случаев резкое снижение артериального давления и брадикардию.

клофелин, хорошая доза фентанила, иногда "болюс" севорана........
(исходная гипертензия не значит оную после индукции........)

Качественная премедикация и вводная анестезия - ИМХО, лучшее гипотензивное средство для экстренных пациентов.

К сожалению, опыт использования прямых вазодилятаторов во время анестезии не удовлетворяет,т.к.развивается неуправляемая гипотония.
С уважением,Самсонова

Каких именно? Нанипрус?

дед 74 лет, 2 ОИМ в анамнезе, постоянно принимает эналаприл, кордафлекс, нитрогранулонг ест как конфеты, АД на столе 240/110 мм рт ст. операция по поводу ущемленной вентральной грыжи.
премедикация атропин 0,5 мг., фентанил 0,1 мг., дроперидол 5 мг..
Быстрая последовательная индукция тиопернтал 200 мг. ( деду хватило ), листенон 100 мг., ардуан 3 мг. на все 45 мин. операции. после индукции АД "ловили" на 90/60... "Поймали" к концу операции, экстубировали на 160/100. Зачем нитраты? описанная ситуация вполне стандартна у таких клиентов. Карусели много/мало/много АД чреваты нехорошими вещами, все это знают.

Нет, нитроглицерин.

Конечно,карусели это плохо.Но ситуация другая.

А как вы определили, что "деду хватило"? ИМХО, доза маловата.....


Понятно.

Из моего скромного опыта - вазодилататоры во время анестезии, примененные по показаниям (обычно после индукции), вполне эффективны и управляемы. Они по определению управляемые. Если, конечно, соблюдать определенную осторожность при титровании.
С дедом 74 лет - доза тиопентала 200 мг, с фентанилом и дроперидолом, думаю, вполне достаточна. Тоже ввожу по клинике, не заранее рассчитанную. Причины гипотензии в этом случае - отдельный вопрос (для участника событий обычно несложный).

[quote=Е.Спиридонов;375731]А как вы определили, что "деду хватило"? ИМХО, доза маловата.....

доза, по сравнению с расчетной, действительно, маловата, ориентировался по клинике. причина гипотонии, вероятно, кроется в гиповолемии, как правило сопутствующей артериальной гипертонии, плюс прием нитратов перорально, в том числе, в день операции. Дед из приюта для инвалидов, их персонал описывал прием нитрогранулонга дедом словами "как конфеты с чаем". кстати, так и оказалось - сам видел, пока наблюдал его в ПИТе, когда отобрал флакон и стал выдавать по таблетке, дед здорово обиделся, гипотония потихоньку "ушла" на весьма неагрессивной по темпу инфузионной терапии. на ЭКГ - рубцовые изменения практически по всем стенкам, плюс гипертрофия, ухудшение питания счас уже не помню каких отделов...

Можно поинтересоваться, откуда такие сведения? При многих формах гипертонии имеет место задержка натрия и воды, как один из механизмов повышения АД.
Это, ясное дело, возможно. Другое дело, что нитрогранулонг - весьма вялый нитрат (то-то его дедушка так кушал).
Доктор, так у дедушки-то ХСН, наверное, раз уж рубцы везде. Эхо-то не делали.
ЗЫ: Не надо коллега про нарушение питания. Шайками закидают.:ab:

Да, но острая хирургическая патология - почти всегда сопровождается гиповолемией. Кишечная непроходимость - всегда выраженная гиповолемия. Отсюда привычные анестезиологам нюансы инфузии и применения гипотензивных препаратов.
Насчет нарушений питания - это в некоторых приютах для инвалидов, имхо, может быть... Ах, на ЭКГ? Это тоже, в некоторых отделениях функциональной диагностики...

ЭХО не делали, и про нарушение питания из той-же серии: то ж ЦРБ, ближайшее эхо за 450 км, отсюда и проблемы. ХСН без вопросов, и обезвожен дедушка был, насчет скрытой гиповолемии при АГ уточню, отложилось где-то из ординатуры. ведь еще смотря чем гипертонию лечить, в смысле групп препаратов.:az:

простите, Вы его миорелаксантами обезболивали?:mad:

нет конечно, обьем операции грыжесечение, пластика местными тканями, ИВЛ кислород/закись=1/2, фентанил еще 0,05 мг по ходу операции, на ранний послеоперационный промедол 10 мг в/м на зашивании, больше и не хотелось: клиент-то так себе, да и на индукцию интересно среагировал - снижение сАД на 60%...
Такого деда одними релаксантами - себе дороже...
да и не курил бы я с ним тогда сегодня на лестнице в х/о, наверное.:ah:

Мне кажется аналгезия явно не достаточная.:bn:

Кроме всего прочего, недостаточной была и аналгезия в предоперационном периоде. Уверен, что имевшая место гипертензия, по большей части носила рефлекторный характер и ушла бы при адекватном обезболивании. Это во многом бы решило вопрос о правомерности и целесообразности дроперидола.
Также хотелось бы узнать, была ли предоперационная инфузия, если да - то в каком объеме и составе.

аналгезия в предоперационном периоде - баралгин у скорой помощи, предоперационная инфузия 500 мл кристаллоидов с панангином. может и недостаточна аналгезия во время операции, раз всем так кажется: на премедикации ( то, что выше,- дроперидол, фентанил, атропин - на столе непосредственно перед индукцией, в вену) отмечалось выключение сознания и апноэ, на 200 тиопентала "встали" зрачки, интубация без технич. сложностей, закись+кислород сразу после интубации, мониторинг сатурация, ЧСС, АД: снижение АД до 90/60 без тахикардии после индукции и интубации, ЧСС в пределах 62-78 с момента разреза до окончания операции, фентанил 1мл и тиопентал 100 мг. на начало пластики, промедол в/м на ушивании раны, инфузия интраоперационно 1000 мл (р-р Рингера, изотонич NaCl). Да, давность заболевания 6 часов до операции, хирурги пошли на грыжесечение без ляпаротомии, явных потерь с рвотой и в третье пространство вроде бы не с чего... АД 160/100 к моменту ушивания раны.
"Рабочее" АД у больного 180/100-200/110 мм.рт.ст.. Болевой синдром до операции умеренной выраженности, дед не капризничал, не шумел, вынужденных поз не принимал.
проснулся спокойно на столе, экстубирован, учитывая сопутствующие проблемы сутки наблюдался в ПИТ. Претензий не предьявляет, неприятных ощущений не вспоминает...

А чем и сколько надо было обезболивать??? клинически признаков недостаточной аналгезии не видел, в чем не прав? на наркоте специально не экономлю, не хотелось лишних проблем, не деду, не себе? что не так?
а вы бы как "вели" этого клиента?:confused:

То количество фентанила во время операции, которое было введено характерно для работы изофлюраном, но не кислородно-закисной смесью в соотношении 1/2.

Если опасаетесь при нестабильной гемодинамике ввести больше опиатов, можно рассмотреть кетамин как дополнительный компонент анестезии.

На фоне ГБ?

При гипотензии - да, почему бы и нет.

При наличии гипотонии - вариант.

так ведь если б была клиника недостаточной аналгезии, то добавил бы кетамина,но в этом смысле все дедушку устраивало. Или "стабилизацию" АД сдесь следовало рассматривать как реакцию на боль?
А изофлюрана у нас нет, в нашей деревне...

даже страшно становиться старым гипертоником.все-таки обезболивать и таких следует адекватно.предположим,что интраоперационно хватило,но абсолютно непонятно введение промедола в мышцу на ушивание .Как раз на ушивание раны этой анальгезии еще не будет;если клиент настолько бурно реагирует на препараты для анестезии,в том числе и опиаты,и не понадобилось больше0,15мг фентанила на всю операцию,то страшно представить,что произойдет с пациентом минут через 30-40,когда его привезут экстубированного в палату.мне не совсем понятна такая логика,хотя каждый работает по своему.

12 лет в экстренной анестезиологии дают право уверить,что ничего,кроме адекватной премедикации,использовать не резон во-первых(кто знает что в животе твориться), и беседа по-человечески во-вторых.Помогает очень часто!!А из препаратов отдаю предпочтение изокету(дозируется неплохо),и пентамин в разведении,иногда и клофелин неплох,но это опять из премедикации.

Ба,где ребята нитроглицерин жидкий берете?У меня в Самаре года четыре как пропал,поставщикам наверное лень мелочью этой заниматься,а какой препарат!!!был.Дозировался супер,при отмене восстановление ровненькое,никаких блокаторов не надо.А по деду-чего-то фентанильчику маловато во время операции.Наверное больно было,а вы ему нитраты...

Коллеги, а если не совсем экстренная операция, и не "животная"? Скажем, сейчас поступил мужчина 50 л., чрезвертельный перелом, предстоит остеосинтез стержнем закрыто, обычно делается спинальная анестезия. При осмотре накануне давление 210/100.
Анестезиологи как-то негативно настроены брать назвтра такого пациента, хотя местный опыт скорее обнадеживающий. Не раз уже брали с таким давлением больных, после спинальной обычно давление снижалось, каких-то интра- или послеоперационых проблем в связи с этим не вспоминается. Как все-таки оптимально поступать? Может, и не надо на несколько дней откладывать операцию, если и так все получается приемлемо? Спасибо.

Коллеги, да что Вы так боитесь высокого АД? Вы низкого бойтесь. Высокое - это благо, ибо есть резервы.

Одно из соображений - что у нелеченного гипертоника при спинальной давление может рухнуть сильнее, чем у леченного.

Еще быстрее рухнет, если Вы провели свой осмотр, выявили АД 220 на 110, сказали об этом хиругам, дескать, полечить надо. Больного конечно же не лечит, утром перед операцией делают замер давления, все зашкаливает, вводят гипотензивные, везут в операционную, Вы подключаете к монитору и и испытываете чувство радости, АД 150 на 80, а потом после после индукции начинатся "мама не горюй"

Пока дежурил вчера, пациента лечил коринфаром под язык каждые пару часов, энап по 10 мг 3 раза дали. Сегодня анестезиологов уговорили, со 170/100 утренним взяли, сделали спиналку. Тут же 100/60. В общем, немножко даже мезатон вводили. Но тем не менее все, что намеревались, сделали, самое главное. Пациент в общей палате.
Какое-то то есть смущение остается. Вроде и не рекомендуется брать с высоким давлением, в то же время и проблем трудных не появляется...

Не корригированная гипертензия до операции тоже может быть связана с риском определенных осложнений. Например, я наблюдал пациентку, у которой во время индукции и интубации на плановой операции произошел разрыв артериальной аневризмы ВСА и массивное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние. Одним из основных обвинений в адрес анестезиологов на разборе было то, что пациентку взяли на стол с некорригированной артериальной гипертензией.

Я понимаю, случай скорее казуистический, но зачем искушать судьбу ? На грех, как говорится, и палка выстрелит. Общепринято, чтобы пациенту с АГ идущему на плановую операцию была предварительно подобрана адекватная базовая гипотензивная терапия. И по хорошему, эти вопросы решаются еще до поступления в стационар. Можно закрыть глаза на +/- 30 мм рт ст от должного, списав их на естесственное волнение перед операцией. Но брать на плановую операцию пациента с АД 200/110 я бы не стал. Не оценят и памятник при жизни не поставят.

В этой ситуации падение АД - закономерный эффект - наконец вся гипотензива сработала.
Такой подход (много коротких гипотензивных) в конце концов может оказаться хуже, чем нелечение вообще (или чем дать длинное гипотензивное и успокоиться).
Принципиально надо различать две ситуации: гипертонический криз (симптомное внезапное повышение АД от некоей базы) и просто нелеченная гипертония. Во второй ситуации попытки за пару часов вылечить то, что не лечилось 5 лет, как правило, оказываются нехороши (стандартная ошибка молодых дежурантов).

Помню одна старая терапевт-консультант в хирургии называла это "два-четыре и на стол" (два дибазола, четыре папаверина или наоборот :bo:)

Кто бы спорил. Особенно с последним предложением.
Но "-30" - хуже.

Лучше взять с нелеченной гипертензией (не кризом), чем интенсивно "готовить", доводя до нормотензии в течение упомянутых нескольких дней. Если есть 2 недели или больше, на которые можно безболезненно отложить операцию - тогда начало нормальной (не форсированной) гипотензивной терапии. ИМХО

Да за несколько дней в большинстве случаев можно оптимальную гипотензивную терапию назначить.. без излишеств.

Полагаю, вряд ли стоь драматическое снижение АД было связано с отсроченным эффектом антигипертензивных препаратов, хотя и они могли внести свои пять копеек. Как правило, гипотензия во время СМА преимущественно связана с симпатическим блоком и с операционной кровопотерей.
Я думаю, Алекс немного утрирует насчет введения короткождействующего нифедипина каждые 2 часа. В противном случае, максимальная суточная доза была бы превышена уже через 8 часов. И опять таки надо уточнить, когда больной последний раз принял препарат.

Вот тут собака и порылась. А остеосинтез по поводу перелома - плановая операция? На этот счет в нашей стране до сих пор есть разные мнения. Градация между плановыми и экстренными, неотложными, срочными и отсроченными довольно условна и необщепринята.

Давление снизилось до начала операции.

Успел дать раз 6 по 10 мг.


В 7:30 утра 10 мг съел, и 10 под язык. Взяли его где-то к полудню.

Жалко, база данных суточного мониторирования АД у меня не дома (да и на работе не уверен, что быстро найду то что надо), я бы показал картинки, как может выглядеть снижение АД большим количеством "коротких" препаратов.
Назначить один "длинный" нифедипин (если кажется, что это оптимальная группа) - лучше, чем дать 60 мг (почти максимальная доза) за относительно короткий промежуток времени, да еще и в организм, который (наверное) неизвестно, как переносит эти препараты.
Совершенно согласен с Михаилом Юрьевичем, гипотонии надо бояться гораздо больше, чем гипертонии.

Еще о нифедипинах. Хотя в последних предоперационных гайдах это не звучит, тем не менее были работы, что антагонисты кальция (в частности нифедипин) могут увеличивать операционную кровопотерю будучи вазодилататорами. Возможно это больше патогенетическое соображение нежели клиническое, тем не менее в голове это держу всегда.

В современных кардиомониторах появилась новая опция - определение вариабельности сердечного ритма ( ритмограмма, скаттерограмма, гистограмма). Когда начал пользоваться указаной функцией, а она указывает на степень адаптации к стресу, в том числе и к хирургической травме, то обнаружил очень интересные феномены. Например: плановая операция пластика грыжи сеткой, в анамнезе гипертоническая болезнь, исходное давление 180\100, пульс 96, ЧСС 96, премедикация: атропин, сибазон, димедрол, ненаркотический аналгетик, индукция в наркоз: тиопентал, кетамин, интубация на тракриуме. После интубации пульс 110, ЧСС 110, АД 200\100, по даным ритмограммы преобладания парасимпатики ( расширение столбиков ритмограммы, звездное небо на скаттерограмме), введение атропина в соответствующей дозе внутривенно. Через 1-3 минуты ЧСС 86, пульс 86, АД 160\100, на ритмограмме баланс между симпатикой и парасимпатикой, болюс перлинганита, в дальнейшем течение наркоза без особенностей.