спинально-эпидуральная анестезия
 

Ув.коллеги,хотелось бы узнать Ваше мнение об использовании метода " игла через иглу" при проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Самсонова

У меня очень хорошее отношение к спинально-перидуральной анестезии.

А не болитесь неконтролируемого блока, миграции эпидурального катетера с спино-мозговой канал?

Уважаемые коллеги! Давайте немного ближе к медицине и анестезиологии в частности! Причем здесь хорошее-плохое отношение? У вас есть опыт- расскажите!

Несколько раз пользовался при проведении анестезии во время эндопротезирования тазобедренного сустава.
Никаких признаков высокого спинального блока после введения анестетика в эпидуральный катетер не было.
Мое мнение - очень удобно. Единственное - цена набора довольно значительна, поэтому он редок.

Хорошее отношение. Постоянно пользуемся при операциях в сосудистой хирургии, травматологии, урологии. Существенной разницы при использовании наборов "игла через иглу" и 2 отдельных пункций не наблюдала.

Скажите, а как Вы верифицируете эпидуральное положение катетера, тест дозы - когда, что и сколько. Ведь на фоне спинальной анестезии дополнительное введение - вызовет высокий блок. Фентанил?

Комбинированную сп-эпид.через одну иглу - раз шесть,пока наборы были(Portex,там ещё спинальная 25-26G с карандашной заточкой,Уайтекра).Гемиколэктомия,билиодигестивные анастомозы,экстирпация матки,нефрэктомия,холецистэктомия.Основа-субарахноидальная анестезия маркаином-хэви(10-15мг).Подвигать столом и уровень - до Th3.Эпидуральный катетер - для п/оп анальгезии.Тест-доза:50мг 2%лидокаина. После операции-0,2% ропивакаин с морфином(0,2-0,5 мл).Фентанил интраоперационно,на фоне качественной спинальной-смысл? (Катетер краниально,вводится через другой канал,риск субарахноидального введения минимальный.Потом,кроме тест-дозы,есть и аспирационная проба).
Вообще-то я привык на разных уровнях пунктировать:)

У кого есть опыт спинально-эпидуральной в акушерстве(на кесарево)? Удаётся ли снизить дозу интратекального анестетика меньше 12мг. за счёт эпидурального компонента(если ,конечно интраоперационно его используете)? Что вводите эпидурально(просто физ.раствор не пробовали)? Какой вазопрессор предпочитаете и почему?

Как такого опыта у меня нет. Но однажды у женщины 21 года первые роды, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, делал комбинированую перидурально - спинномозговую анестезию, правда не через одну иглу. Сначала на уровне Th 12 - L1 иглой Туохи выполнил перидуральную анестезию без катетера, ввел маркаин 0,5% - 15 мл, а затем спинальной иглой G 22 выполнил спинно-мозговую ввел маркаин спинал 0,5% - 4 мл. Анестезия была полной, не отмечалось даже тактильной чувствительности. Седация до извлечения и после извлечения ребенка не проводилась. Ребенок извлечен на 5 минуте,по шкале Апгар 8 балов. Инфузионная поддержка обычная, объем 1200 мл.На протяжении операции АД 110/90. После окончания операции подъем АД до 170/100, произведена седация сибазоном, АД нормализовалось. Эффективное послеоперационное обезболивание длилось около 12 часов, наркотики не использовались. Течение послеоперационного периода благоприятное. Через 7 дней мать и ребенок в удовлетворительном состоянии выписаны домой. В маркаин в спинальное и перидуральное пространство никаких добавок не было.

Порой мы преследуем разные цели, применяя одни и те же методики.

При поподании катетера в субарахноидальное пространство даже если он был предназначен для епидуралиного введения он становится спинальным катетером, пользоватся желательно 14-18 чясов когда инфламация ДУРА МАТЕР имеет пиковое значение и при аблации катетера не остаётся отверствие в дуральной обалочке что препятствует цефалее

Пользуюсь техникой уже 4 года 720 анестезий, 24 прокола оболочки, 12 непреднамереных спинальных катетеров. никаких проблем. Советую не пожалеете. А если есть конкретные вопросы отвечю с удовольствием

НУжно вводить 10 мг Маркаина. и поднимать уровени анестезии путём введения в епидуральное пространство по 1 мл на дерматом (физ раствора или лидокаина ), чем тучнее пациентка тем менше нужно раствора и всё ето в первые 15-20 мин после субарахноидального введения. после анестезии пациентка должна держать руку на животе для того чтобы чувствовала дыхательные движения рукой. Етим вы сможете диференцировать истеную паралезию межрёбреных нервов от истерики от нехватки воздуха (которая появляется у пациенток которые не чувствуя движения живота при дахании впадают в истерику)

В том то и дело.:) Цели:безопасность+эффективность+целесообразность. Не хотел бы назвать "одними и теми же методиками".Комбинированная и "славна"в основном тем,что можно снижать дозы анестетиков. Кто-нибудь видел(проводил)потенцирование спинального блока эпидуральным введением физ.р-ра?

Всё равно вероятность постпункционных головных болей высока.Повреждение дура матер Туохи(!) во-первых.Во-вторых удаляем катетер- истечение ликвора и ...:bb:

Сколько случаев постпункционной головной боли(интратекальный катетер)?

Я не использовал, но есть и другие заслуживающие доверия сообщения об оставлении эпидурального катетера в субарахноидальном пространстве на сутки после непреднамеренной пункции дуры. Предотвращает постпункционную головную боль.

ето называется pick up, в англоязычной литературе

В проведении пролонгированой спинальной анестезии, изначяльный спинальный катетер, протокол предусматривает аблацию катетера церез14-18 чясов ни раньше ни позднее. Инфламационая реакция организма на катетер максимальная в ето время и закрывает отверствие при снятии катетера етим предотврашяя головную боль

Насчет оставления эпидурального катетера в субарахноидальном пространстве - информация есть, если я не ошибаюсь, в книге И.А. Шурыгина "СМА при кесаревом сечении".

По-возможности,дайте ссылки? Спасибо!

Например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Following unintentional dural puncture with a large gauge epidural needle, it has been suggested that placement of a subarachnoid catheter through the dural hole may provoke an inflammatory reaction that will seal the puncture site.
Histological animal and human studies with long-term subarachnoid catheters confirm the presence of an inflammatory reaction at the catheter insertion site. Further studies are needed.
MINERVA ANESTESIOL 2004;70:823-30

Maintaining CSF volume: the new method of prevention of PDPH
1. Injecting the CSF in the glass syringe back into the subarachnoid space through the epidural needle
2. Passing the epidural catheter through the dural hole into the subarachnoid space
3. Injecting of 3-5 ml of preservative free saline into the subarachnoid space through the intrathecal catheter
4. Administering bolus and then continuous intrathecal labor analgesia through the intrathecal catheter
5. Leaving the subarachnoid catheter in-situ for a total of 12-20 hours

Rev.Col.Anest. 34:267-272,2006

Cпасибо. Но не ясно,насколько велика вероятность неврологич.осложнений,к примеру:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Не могу открыть - текст платный:confused:

не так уж давно иглы с достоинством в 18Г с многоразовым пользованием были рутиной. без нервных oсложнений. осложнения типа синдрома хвоста или рахиалгии в основном причина лидокоина которым сейчяс не пользуются длеа спинальной анестезии.

инфекционые осложнения имеют точно известную причину. остальные реактивные реакции входят в термин обозначяюшийся в литературе p<0,05 не исключены. и они могут возникнуть как и алергическая реакция на любой реаген

Токсичность лидокаина
 

Позволю себе вставить 3 копейки:
Локальный анестетик Lidocaine всё ещё используется для субарахноидальной анестезии (имею ввиду не только страны 3-го мира), а публикации о его нейротоксичности, коими несколько лет назад был заполонён интернет, представляются изрядно притянутыми за уши. Если обратить внимание на то, в какой группе пациентов чаще всего наблюдались TND (=временные неврологические нарушения) после субарахноидальной инъекции лидокаина, то "виноватость" локального анестетика представляется сомнительной.
То-же относится и к публикациям о синдроме cauda equina..., но тут ответственность целиком ложится на FDA. Это с их "тяжёлой руки" хороший, по сути, метод был несправедливо задушен.

спиналь-перидуральная анестезия очень качественное пособие. Широко использую в абдоминальной хирургии при послеоперационных вентральнрых грыжах любой локализации. Спинальная анестезия в классическом месте, перидура Th IX - Th X, или на позвонок выше. Операции обширные, продолжителные (самая длительная 4,5 часа), с полной ревизией оргаов брюшной полости, зачастую с полным висцеролизом, 2 раза проводилась резекция тонкой кишки. Никогда за 4 года не интубировал. лагодаря этой методике расширились показания к оперативному вмешательству. Минимальная ЖЕЛ, с которой брал в операционную 47%, с такими цифрами на эндотрах не возьмешь! Иглу в иглу не делаю с целью экономии наропина!!!

К вопросу о токсичности местных анестетиков при СМА
 

Удивлен. А разве прокаин все еще используется для СМА ?

Вопрос??
 

Здравствуйте, коллеги!!! я начинающий доктор!!! возник вопрос, как часто можно у одного и того же пациента проводить спинальную анестезию????

Не слышал о каких-то ограничениях в "частоте". Видимо, следует руководствоваться целесообразностью той или иной методики в каждом конкретном случае и здравым смыслом.

Специальные наборы, иглы 27G с фиксатором в игле Tuohy G18... все контролируется, никаких осложнений за 7 лет. Используем везде где планируется послеоперационное обезболивание или если ожидаем от операции каверзы в смысле удлинения её продолжительности.

Согласен и поддерживаю! Применяем спинально-эпидуральную уже 5 лет. Достаточно широко, и в гинекологии, и в урологии, в других отделениях реже. Если есть наборы, то с их использованием, если нет, то раздельно. Значительно уменьшается время начала операции, т.е получения адекватного блока, что при хорошем "потоке" операций немаловажно, плюс послеоперационное обезболивание. Осложнений связаных именно с комбинированием спинальной и эпидуральных анестезий не было, один случай анафилактического шока, один эпидурит.

В целом, спинальная анестезия безопаснее, эффективнее, проще и быстрее эпидуральной! Одно плохо без катетера - неуправляемость. Не стоит заморачиваться наличием специального набора. Ничто не мешает сделать спинальную анестезию на фоне, уже установленного эпидурального катетера и наоборот. То есть, применить второй одноразовый набор для СМА, а не единственный, специальный (ПЭА+СМА), ведь, лучше использовать разный уровень введения. Обычно, обхожусь одной эпидуральной анестезией при возникновении необходимости операции КС на фоне ПЭА в родах, но считаю целесообразным не введение огромной дозы в катетер, а переход на СМА.
В настоящее время, выполняю большинство анестезий при КС методом СМА, в том числе и в группе повышенного риска. Несколько раз при эклампсии и тяжёлой преэклампсии, когда КС выполнялось под тиопенталовым наркозом с ИВЛ, не дожидаясь пробуждения, на операционном столе, ставил эпидуральный катетер с целью послеоперационного обезболивания. Есть смысл и в этом.
Что касается адреномиметиков внутривенно с целью коррекции гипотензии, помните о гигантской дозе мезатона в обычной ампуле и чаще используйте капельное или посредством шприцевого насоса внутривенное введение дофамина, поскольку его действие эффективно и управляемо. Физиологический раствор натрия хлорида использую для введения в эпидуральное пространство для профилактики послепункционного синдрома на фоне случайного прокола ТМО толстой иглой. После появления маркаина, адреномиметики в растворы местных анестетиков не добавляю.

КСЭА используем лет 6-7, последние 4 года 90% обезболиваний родов (ок 800 в год) это КСЭА. В операционной - ожидаемая большая продолжительность операции или желание пациентки (или доктора :-))) проводить послеоперационное обезболивание. Специальные наборы используем редко, сначала СМА, потом ЭА. При большом потоке это занимает на 5-10 сек больше времени, чем "игла через иглу". Из личного опыта - из ок 4000 КСЭА было 3 миграции катетера субарахноидально, об этом всегда надо помнить, если это происходит в предродовой, это как минимум неприятно. Больше специфических осложнений не видели (Т-т-т) Перфораций ТМО 2, обе - конверсия в продленную СМА, ППГБ не видим, раз в месяц бывает легкая, пару раз цитрамон и все, без постельного режима. Последний год все больше работ по продленной СМА, пользуемся катетерами на игле Bbraun. Впечатления двойственные. С одной стороны великолепная управляемость, я бы ее сравнил с переходом от тиопентала к пропофолу :-), с другой стороны значительное усложнение манипуляции, хотя, возможно, это вопрос опыта. Половина ПСМА закончились довольно значительной ППГБ, в одном случае даже собирался пломбировать.
По поводу СМА после ЭА - думаю, это недопустимо, есть масса работ на эту тему, ссылки не привожу, можете погуглить сами, прогнозировать высоту блока невозможно, лет 5 назад наступил на эти грабли сам, когда у пациентки после ЭА с некоторой ассиметрией блока выполнил СМА маркаин хеви 10 мг, через 5 мин интубация с ИВЛ 3 часа, больше так не делаю. Было несколько случаев явной ассиметрии блока, только удаление катетера,повторно КСЭА со снижением дозы на 30-50%, потом можно догнаться в катетер, ну,или если совсем бегом, то RSI.

У нас спинально-эпидуральная используется почти исключительно на нижнюю расширенную ортопедию: total hip replacement, total knee replacement. Эпидуральный катетер используется практически исключительно для постоп обезболивания. Кесарева секция после операции болит не так сильно, чтобы это требовало установки эпидурального катетера. Т.е. теоретически наверное можно и в книжках описано, но коллеги вряд ли поймут.

Не согласен. Я имею в виду случаи, когда роды обезболивались ПЭА и потребовалось кесарево сечение из-за упорной слабости или клинически узкого таза. Дело в том, что, когда решение принимается в потужной период, от эпидуральной анестезии, как таковой, остаётся одно воспоминание, поскольку на фоне такой патологии родов, после полного открытия не обезболиваю, хотя, эпидуральный катетер остаётся. Если же, эпидуральная анестезия сохраняется, зачем ещё и спинальная?