Кетамин на кесаревом сечении
 

Уважаемые форумчане!
За свою недолгую анестезиологическую практику я широко использовал кетамин на кесаревых, а из некоторых умных уст слышал, что результатом бывают т.н. "кетаминовые дети" с якобы высокой судорожной готовностью. Сколько ни искал по и-нету - никакой инфы нет. Может, кто имеет что сказать по данному поводу? Буду благодарен ссылкам на источники. Спасибо.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

При необходимости назначения препарата в период беременности следует учитывать, что при применении в дозе 1—1,5 мг/кг массы тела он не оказывает отрицательного влияния на плод, при применении в дозе 3 мг/кг Калипсол вызывает депрессию дыхания у новорожденного.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Dr. Nathalie, школьные учебники и аннотации к препаратам я внимательно читал, а про отдалённые результаты подобных анестезий (у детей, рождённых путём кесарева на кетамине) какая-нибудь информация есть?

Попробуйте поискать в Pubmed. Впрочем, мне не совсем понятно, почему Вы использовали кетамин у беременных, если читали к нему инструкцию? ;)

Использовал в дозе не более 1,5 мг/кг. И он меня никогда не подводил.

А почему не СМА?:eek:

В той клинике, когда я заикнулся о СМА, акушеры "сровняли меня с землёй". Ну да ладно, дело прошлое, опыта было маловато, давно это было, и в такой дыре, что ни в сказке сказать, ни вслух произнесть. Однако, вспоминая, как выручал меня тогда кетамин, не хочется думать, что он мог как-то отрицательно сказаться на детях в будущем. Инфа об этом есть или как?

Попробуйте поискать в Pubmed.

Не думаю что бы кто-то проводил подобные исследования. Но все может быть.:az:

Можно поинтересоваться, а зачем, собственно?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Таким образом, кетамин имеет смысл использовать только для снижения потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде. В остальном никаой разницы нет. А вот давление приподнять может...

Спасибо всем, по данному вопросу в Pubmed тоже ничего нет. Будем считать, что кетамин на кесаревых для детей в будущем безвреден.:bp:

Мне не кажется такое заключение логичным. ;)

попробуйте поискать здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

eugen12 Что-то страница не грузится... Виноват, загрузилась, но опять без пользы дела...

Peebody, Разницы с чем? Подъём АД на кетамин был весьма незначительный. В среднем САД поднималось на 20-30 мм. А диастолическое иногда даже слегка снижалось.

Ну я не был бы так категоричен, никто не знает, как обрастает ЦНС ребенка NMDA -рецепторами и как на этот процесс влияет кетамин. Одна из упомянутых работ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] как раз и посвящена этой проблеме. И вывод такой, что все-таки влияет.:ae:
И вот еще одна: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Цитирую заключение: These data suggest that both the day in fetal development when ketamine is administered
and the timing of post-natal behavioral testing interact to influence behavioral outcomes. The data also
indicate that the paradoxical age-dependent effects of early ketamine treatment on learning, previously
described in fetuses and neonates, may also be detected later in young adult rats.
Таким образом, в Pubmed интересующий нас вопрос все-таки освещен, и не совсем так, как Вам хотелось бы.

Ну, если бы я захотел поиздеваться, то сказал бы: с пропофолом. А так говорю с тиопенталом.

И все-таки, Вы не ответили на главный вопрос: а что Вам кетамин-то так на кесаревом сдался?

Значит не зря я воевал с акушерами и некоторыми нашими коллегами столько лет.

Ну, во первых тиопентал, в отличие от кетамина не обладает анальгетическим эффектом. Во-вторых в аннотации к тиопенталу прямо написаны противопоказания - беременность и детский возраст (чего нет у кетамина). В-третьих тиопентал давление роняет, а кетамин - нет.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ссылки на эти исследования на крысах не доказывают ничего, правда, дают информацию к размышлению, и вдохновляют на новые исследования.
Но, приведись мне вновь проводить общий наркоз на кесаревом по экстренным показаниям - не задумываясь вновь кетамин использую.
А Вы пользовались тиопенталом? И как результаты?

Мне трудно судить, насколько катастрофически "роняет" давление тиопентал на этапе индукции (никогда не успевал измерить), но после интубации и разреза, выполненных на тиопентале, дитилине и закиси (летучих анестетиков нет), я щажу нежные уши акушеров-гинекологов и не "озвучиваю" гипертензию и тахикардию, которые в той или иной степени почти всегда имеют место быть. Поэтому любителей кетамина на индукцию при КС понимаю, хотя сам к ним не отношусь.
А вообще-то почти всегда использую СМА.

Прошу понять меня правильно, я тоже горячий приверженец СМА, но она не всегда выполнима. И именно в этих случаях препарат выбора - кетамин. И дело здесь не в доступности, а исключительно в свойстве его не вызывать неонатальной депрессии. А результаты опытов по влиянию кетамина на NMDA-рецепторы крыс звучат неубедительно, хотя бы потому, что в опытах этих кетамин давался в процессе созревания плода, но никак не при родоразрешении. И одно то, что препарату уже больше 40 лет, а в мире ещё нет убедительных доказательств его вредного влияния на плод в процессе родоразрешения делает его препаратом выбора в таких ситуациях.

В случае наличия противопоказаний к СМА (а это чаще всего продолжающееся кровотечение при отслойке плаценты) уже не так важно каким анестетиком пользуешся - проводится общая анестезия с противошоковой терапией одновременно. В этом случае кетамин - препарат выбора. Насчет влияния на плод тиопентала: молекула последнего слишком большая и просто не проникает через гемато-плацентарный барьер.

eugen12 Тогда как объясните предостережения в аннотациях у тиопентала и пропофола не использовать во время беременности и в детском возрасте? Всё возможно, только не всегда и всё бывает гладко, и не дай Бог попадёт история на стол к прокурору, как отбиваться будете?

прочтите аннотацию внимательно: у тиопентала в разделе "противопоказания" написано: "с осторожностью" и дальше упоминают беременность и детский возраст.

пропофол разрешен к применению у детей старше года, т.к отсутствуют данные о последствиях его использования у младенцев.

тиопенал не вызывает неонатальную депрессию и является препаратом выбора при начальном этапе КС (см. например Морган, Клиническая анестезиология, т.3, стр 134 пункт (4)

там же есть и про кетамин

Peebody Всё это хорошо, умно, понятно, но однажды я на себе испытал разрез под одним гипнотиком (без анальгезии). Больше не хочу. Наверное, отчасти поэтому мне нравится кетамин.

А кто Вас заставляет работать без аналгезии? :av:На одном тиопентале при интубации будет "замечательная" прессорная рекция, возможен бронхоспазм. Без фентанила тут никак не обойтись. Кетамин в этом отношении, конечно, безопасней, но у больной с преэклампсией на фоне отслойки..... тиопентал с фентанилом и дроперидолом. В конце концов жизнь матери приорететней. Ребенка можно и заинтубировать потом. Реанимационные мероприятия никто не отменял, тем более, что на фоне отслойки они часто бывают показаны ребенку вне зависимости от типа анестезии.

Historical precendent and tradition can no longer be regarded as justification for practices that are perceived to fall below the standards acceptable to a responsible body of doctors. If one patient is harmed by substandard practice then that is one too many.
The Royal College of Anaesthetists and the Pain Society.

Мне делали разрезы под тиопенталом - неприятных ощущений я не испытал.

Если можно - по русски, пожалуйста.

eugene12 Конечно, полностью согласен. Преэклампсия с отслойкой - деваться некуда. Но рутинное применение тиопентала или пропофола при отказе больной от СМА в сочетании с фентанилом вызовет неонатальную депрессию, а без фентанила - боль и выброс прессоров. Вы же сами не против идти по пути наименьшего сопротивления.
Peebody, Будьте любезны подкрепить Ваши слова ссылочкой на стандарты, которые я нарушаю. (substandard practice)

Приблизительно так:
историческме прецеденты и традиции не могут более рассматриваться в качестве оправдания для их применения на практике в таких случаях, когда есть ощущение их несоответствия стандартам. приемлемым врачебным корпусом, четко сознающим свою ответственность. Если лечебная практика, не отвечающая стандартам, нанесет вред хотя бы одному пациенту, то и это уже слишком много.

При отказе больной от СМА (как правило это связано с недостаточной информированностью пациентки), при отсутствии преэклампсии, что сейчас встречается все реже, аналгетического эффекта кетамина все равно мало для проведения полостной операции с ИВЛ. В любом случае необходимо применение всех компанентов общей анестезии (Белоярцев "Компоненты общей анестезии"). Применение тиопентала (3-4 мг/кг) в сочетании с небольшим количеством фентанила (0,1 мг) и дроперидола (2,5 - 5 мг) на разрез и дроперидола не вызывает значимой депрессии дыхания плода, но позволяют избежать выраженной прессорной реакции трахеи. Применени кетамина без аналгезии тоже ничего хорошего не дает. Я предпочитаю идти по пути не наименьшего сопротивления а по пути максимальной безопастности пациента.

:bp: А у нас нет стандартов:mad:

Морган, Клиническая анестезиология, т.3, стр 134 пункт (4) ... при гиповолемии и бронхиальной астме МОЖНО использовать кетамин(1 мг/кг) ...
МОЖНО не значит НУЖНО, при неосложненном случае КС, в качестве препарата выбора фигурирует тиопентал.

Если Вы считаете, что препаратом, потенциально влияющим на развитие ЦНС у ребенка, можно пользоваться направо и налево, то запретить Вам это мы не можем. Вопрос только, зачем было поднимать тему на форуме? Чтобы при случае сослаться на нее в споре с коллегами?

Не надо считать меня упёртым сторонником кетамина и только. Пользовался и пользуюсь много чем. Просто хотелось более-менее убедительных доказательств "влияния кетамина на ЦНС ребёнка". Я их не получил. Но это отнюдь не значит, что я пользую его "направо и налево".

интересно, это каким же образом можно получить данные о "влиянии кетамина на новорожденного" кроме как в Освенциме?
все исследования, посвященные возрастной эволюции ноцицептивной системы получены как раз на крысах

Чего нереального если взять выборку детей, рождённых путём кесарева на кетамине (я уверен, в любом городе таких - достаточная популяция) и, скажем на Вашем любимом тиопентале, и провести периодические исследования неврологического статуса и психического развития раз, скажем в полгода в возрасте, скажем, до 3-5 лет, то можно, наверное, обойтись и без Освенцима.

Нет времени искать источники, но, насколько я помню, тиопентал проникает через плацентарный барьер, не вызывает депрессии новорожденного в дозировке 3- 4 мг/кг, но при этом есть вероятность "осведомленности" роженицы, не говоря уж о выбросе катехоламинов, гипертензии, тахикардии. В дозировке 5 - 7 мг/кг иногда вызывает явную преходящую депрессию, что, впрочем, не опасно, если есть кому позаботиться о новорожденном. Остается препаратом выбора, рекомендуемым в литературе. Хотя, насколько я понимаю, все шире (пока "оф лейбл") используется пропофол.
Явный недостаток "антиноцицептивной защиты" при использовании тиопентала компенсируется кратковременностью этапа до извлечения ребенка.
Фентанил не рекомендуется. (Хотя, если есть кому позаниматься новорожденным... Но, все равно, не хочу оказаться крайним.)
Дроперидол снят с производства.
Доказательств губительного влияния кетамина на ЦНС новорожденного нет.
Влияние на психику женщины кетамина, введенного однократно на индукцию, по-моему, сильно преувеличено.
Тем не менее кетамин упоминается в литературе по акушерской анестезиологии вскользь. Лично я использовал его на кесаревом раза 3 за 15 лет, при массивном кровотечении.

Странно,а наша больница где-то(?)закупает.
Мало опыта в акушерстве-гинекологии,но спрошу:не пробовали кетофол(смесь кетамина с пропофолом 1/1, т.е.-100мг кетамина+100мг пропофола в 20мл)?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Скажите, а как вообще можно идти на кесарево, если некому позаботиться о ребенке? Тиопентал вообще не обладает аналгетическим действием и может применяться для анестезии только в сочетании с препаратами , обеспечивающими аналгезию. В противном случае, действительно может дойти до поисков крайнего.:mad:

Я нигде не утверждал, что работаю в условиях, когда некому вентилировать или интубировать новорожденного. Хотя, честно говоря, если приходится интубировать (ни разу этого не было по причине, связанной с анестезией), то неонатолог стоит рядом и сочувствует, а интубирует анестезиолог, так, по крайней мере, у нас. Ну не хотят они и в своем нежелании находят поддержку администрации.
(Вот цитата из обзора [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], откуда я позаимствовал тезис:
In summary, recommendations as to the
best anaesthetic for Caesarean section depend
on which text is read. Common sense suggests
that when neonatal support at birth is
good, the mother should benefit from a sleep
dose of thiopentone, and maintenance in
excess of mac, given that mac represents the
effective concentration in only 50%. Without
good neonatal support, maternal awareness
should perhaps not be the driving concern.)
Я лишь писал, что преходящая дыхательная депрессия новорожденного, связанная с проникновением анестетика через плацентарный барьер, не представляет опасности, если - понимайте это если в качестве "так как" - есть условия для реанимации новорожденного.
Идем дальше. Евгений, Вы меня обяжете, если дадите ссылку хотя бы на один протокол общей анестезии при кесаревом, где до извлечения ребенка фигурирует опиоид. Если мне и приходилось вводить фентанил на индукцию в акушерстве при определенных обстоятельствах, в анестезиологической карте записывал его на несколько минут позже.
Да, во всех зарубежных протоколах после интубации сразу начинается ингаляция закиси плюс низкие концентрации летучего анестетика. Закись у меня есть (хотя не всегда), а летучих нет. Это, разумеется, очень плохо. Но - в утешение себе - я сомневаюсь, что при даче разрешенных 0,5% галотана или 0,75% изофлурана аналгезия достигла бы за 1 минуту уровня, радикально решающего проблему недостаточного обезболивания.
Я абсолютно не в восторге от качества общей анестезии, которую могу предложить на 1 этапе кесарева женщине. Это одна из причин, по которым стараюсь почти всегда делать СМА. Но, с другой стороны, катастрофы в кратковременном пребывания молодой пациентки без аналгетического компонента не вижу, хотя, честно, чувствую себя не лучшим образом эти несколько минут. Зато пациентки довольны, никто не жаловался, что их плохо обезболили :)

Честно говоря, при необходимости интубировать ребенка, как правило, это делаю я, а неонатолог действительно стоит рядом и наблюдает (слава богу, что не мешает). Дать ссылку на соответсвующий протокол я не могу, по причине их отсутствия в РФ (местные не в счет). И личного опыта (примерно 8 лет совместительства в роддоме) могу сказать, что при отсутствии других причин) применение 0,1 мг фентанила перед интубацией не увеличивает количество депрессий плода во время кесарева сечения. Но это только мой личный опыт. Я тоже стараюсь обезболивать кесарево при помощи СМА, в некоторых случаях (отслойка на фоне гестоза) отсутствие аналгезии (чистый тиопентал) может быть крайне нежелательно из-за выброса катехоламинов. У подобных пациенток приходится больше думать о матери и быть готовым к реанимации плода. Завтра буду в госпитале посмотрю соответсввующие стандарты и обязательно Вам отвечу на вопрос о ссылке.:ay:

цитата из Клинической анестезиологии Бараха:
"б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии."
"Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии."
:bo:

Согласен, что небольшая доза фентанила для новорожденного - не катастрофа, но как-то не хочется даже не очень тяжелой неонатальной депрессии. А если придется интубировать (хотя и это не катастрофа), не уверен, что при обсуждении начальство адекватно воспримет аргумент "я ввел фентанил, так как меня не обеспечили изофлураном". Мне все же не попадались и в сети руководства, где разрешался бы фентанил на 1 этапе кесарева.
Если кто помнит старый, года этак 70-го, справочник по анестезиологии Смольникова, там вообще рекомендуется довольно причудливый метод обезболивания при КС: до извлечения закись и дитилин! И все. Мне сложно такую методику представить, но, получается, работали и так. Возможности женского организма безграничны :)
Это, разумеется, не значит, что надо его испытывать на прочность.

Если мне и приходилось вводить фентанил на индукцию в акушерстве при определенных обстоятельствах, в анестезиологической карте записывал его на несколько минут позже.
Eugen12 А Вы тоже также делаете?
Касаемо неонатологов - аналогичная проблема. Причём, если плохо дышит ребёночек - всегда негласно виноват анестезиолог, даже если он его тут же заинтубировал и собственноручно раздышал. Так я и пришёл к кетамину, как к соломонову решению. Разумеется, также закись после интубации. Кстати, на разрез нет ни значимой тахикардии, ни подъёма АД.

В наркозной карте отражаю реальное время и порядок введения препаратов.:ay: За все годы работы у неонатологов ко мне претензий не было. На комисиях по родовспоможению ко мне вопросов не возникало, хотя клинические ситуации бывали всякие.:az:

У неонатологов? Претензии к палочке-выручалочке? О чем это Вы... :)

А может, это мне только кажется...:) Додумываю много...

У них есть одна любимая фраза: постнаркозная депрессия плода.

После пары бесед они перестали ее говорить родственникам.

Не пойму о чем идет дискуссия. В СССР был приказ про проведение обезболивания при кесеровом сечении ( в Украине он не отменен, думаю в России тоже). Согласно этого приказа индукция в наркоз тиопентал или сомбревин, релаксация дитилином, поддержание закисью азота, извлечение до 5-7 минут после индукции, или использование перидуральной или спинно-мозговой анестезии. Часто пользуюсь этими методиками и каких-либо проблем не было ни со стороны матери, ни со стороны плода. В составе нашей больницы акушерское отделение экстрагенитальной патологии и диапазон рожениц с разной сопутствующей патологией от пороков сердца до синдрома Морфана. И не переоценивайте значения катехоламиновой бури для женщины. Она готова к родам, а в родах катехоламиновой бури нет?:au:

Изредка использую подобную смесь, эффективна и неплохо переносится, но использовал бы еще реже, если б имел пропофол в неограниченном количестве. (Оговорка: использую не в акушерстве, хотя "чудесная смесь" кажется мне вполне применимой в этой области. Но приказа нет :) )

Разговор не о том, что можно, а что - нельзя. Дело в том, что лучше и безопасней.:ag: