ДТЗ + экзофтальм: РЙ или удаление ЩЖ?
 

Возраст 64 года, ДТЗ 8 лет, стабилизации не удается достичь. Диагнозы: ДТЗ 2 степени, тиреотоксикоз ср. тяжести, эндокринная офтальмопатия 2 ст, активная фаза.
УЗИ: объем 55,5 куб см, в обеих долях множественные мелкие анахогенные включения, контуры неровные, четкие. Сцинтиграфия: ЩЖ 2 ст, функция повышена. Пункция: коллоидный зоб. ТТГ - 0,2, Т4свободный 30,1.
Глаза: экзофтальм, миопия высокой ст., офтальмогипертензия, неполная осложненная катаракта, ангиопатия сетчатки. Веки смыкаются.
Все выписки, УЗи, сцинтиграфия во вложении.
Вопрос в выборе метода лечения. Одни врачи говорят, что лучше РЙ, как более щадящий метод, другие ссылаясь на состояние глаз говорят, что только операция. Как быть?

Здравствуйте. Вопрос о выборе метода лечения нужно было решать 7 лет назад, когда не получилось вылечить ДТЗ. Сейчас можно выбрать и то, и другое, но - в осмотре офтальмолога даже слов эндокринная офтальмопатия нет, не говоря уж о степени активности и тяжести. Что сейчас с глазами? Если активная стадия ЭОП, а ЭОП средней тяжести и есть офтальмогипертензия, то, наверное, есть показания к назначению пульс-терапии?
Радиойодтерапия возможна, но ее лучше проводить после стихания активности офтальмопатии, под прикрытием глюкокортикоидных препаратов. Операция тоже возможна, ее нужно проводить в состоянии эутиреоза (т.е. нормального уровня гормонов щитовидной железы), и глазами тоже бы лучше заняться до операции (или параллельно хотя бы). Нужен офтальмолог или эндокринолог, который знает, как лечить ЭОП. Фото глаз не покажете?

Во всём мире, который нам не указ, ещё 6 лет назад пролечили бы радиойдом.
Сцинтиграмм Вы не дали.

Сцинтиграфия во вложении. Все что есть про глаза тоже во вложении, недавно закончен курс облучения орбит.

Еще по глазам заключение

Пульс- терапия была проведена в стационаре. Это указано в выписке, она во вложении

В диагнозе звучит офтальмогипертензия и назначен Ксалатан. Какое сейчас внутриглазное давление на каплях?
В выписках нет данных об остроте зрения, периметрии (исследование полей зрения), гониоскопии. Давление 30 и 40 при такой длине глазного яблока - это никак не офтальмогипертензия, тут нужно первичную глаукому диагностировать и компенсировать.
И для оценки степени офтальмопатии и её активности очень мало данных. "Сильный" экзофтальм может объясняться наличием миопии высокой степени.

Хотелось бы взгянуть на фото.

фото глаз на сегодня.

Все, что есть на данный момент по зрению во вложениях, фото глаз в сообщении выше. То, что вы написали - обследуюсь.

РЙТ может ухудшить состояние глаз.
А сейчас Вы получаете метилпреднизолон каждую неделю? Схема предполагает продолжение терапии в амбулаторных условиях.

Сейчас не получаю. Об этом ни один врач не сказал. Значит вы советуете именно операцию?

Какие жалобы со стороны глаз были до начала пульс-терапии, и что изменилось?

До: слезотечение, дискомфорт, веки выворачивались, если их задеть))) и просто внешне выглядело ужасно. После:уменьшение слезоточивости, уменьшение пучеглазости, стало комфортнее.

Хорошо, что активность стихла. Не совсем понятно: пульс-терапия - всего трехкратное было введение метипреда? Т.е. три недели подряд, раз в неделю, 750-500-250?

Что сейчас с сердцем, ритмом, артериальным давлением?

Пульс терапию провели следующим образом: 3 курса по 3 дня. С перерывами между курсами 5 дней.
Артериальное давление на фоне приема Конкора 5 мг от 112 до 142*63 до 72, ударов от 56 до 73 в минуту.

Вы дали только описание сцинтиграммы. Картинок нет!

Заочно можно только рекомендовать, определять тенденции. Конечно, радикальное лечение необходимо. РЙТ может ухудшить состояние глаз.
Проблема с глазами решается длительно и не всегда полностью.

[quote=razbezhkina;2428984]Пульс терапию провели следующим образом: 3 курса по 3 дня. С перерывами между курсами 5 дней.
/QUOTE]

Необычная схема, но вполне приемлемая. Тогда вопросы про продолжение лечения глюкокортикоидами отпадают.
Посмотрела выписку еще раз. Последний контроль свТ4 от 30.06, выписали 8.07, сейчас уже август. 22.06 назначено 30 мг тирозола. И что, с тех пор уровень Т4 не смотрели? Вы вполне можете находится в гипотиреозе сейчас, это и для глаз важно

Вот она

Последний раз сдавала 29 июля, анализы еще не готовы. Еще сдавала 13.07 скан был здесь. Результат:св Т4 - 18,6, т.е. норма. С 29.07. стала принимать уже 25 мг тирозола, т.к. появилась слабость, сонливость как при гипо.

Я продолжаю капать Дексаметазон по 2 капли 3 раза в день. Сказали капать месяц, потом убавлять. Надо ли продолжать лечение?

С какой целью был назначен дексаметазон в каплях на такой длительный срок непонятно.
Вы капаете ксалатан - продолжайте. Любые увлажняющие капли, лучше высокой вязкости, например, с гиалуроновой кислотой, будут полезны. Смыкается ли глазная щель ночью? Нет прокрашивания роговицы при осмотре с флюоресцеином?

Согласен - на сцинтиграмме ДТЗ

Если 13.07 Т4 был в норме, то следовало снизить дозу сразу после получения анализа. И не на 5 мг. Скорее всего, Вы сейчас в гипотиреозе, а "качели" из тиреотоксикоза в гипотиреоз ну очень нежелательны - для глаз в первую очередь. Наверное, в течение 9 лет это и происходит..
Для операции или радиойода это состояние тоже не подходит. Очный врач имеется у Вас? Решение о коррекции дозы кто принимает?

Мы с коллегами обсудили ситуацию, и пришли к выводу, что предпочтительнее было бы оперативное лечение (в первую очередь, чтобы избежать ухудшения течения офтальмопатии). Операция должна быть радикальной (т.е. удаление всей железы без оставления кусочков), и на следующий день должна быть назначена полная заместительная доза тироксина.

На всякий случай уточню - Вы не курите? Рядом никто не курит?

Я не курю и рядом тоже никто не курит.
К сожалению хорошего очного врача нет, поэтому и вынуждена спрашивать здесь. Часто назначения у разных врачей абсолютно разные.

/ Про назначение дексаметазона не могу комментировать. Ксалатан - буду капать, увлажняющие капли Видисик или Систейн? Глазная щель смыкается ночью. С этим проблем не было никогда, не знаю почему врачи пишут, что веки не смыкаются. Прокрашивание роговицы - даже не знаю о чем это и к кому идти с этим, такого ни разу не делали и даже не говорили о таком.

Прокрашивание роговицы можно увидеть после закапывания флюоресцеина (жёлтый краситель) в синем свете, если б Вас так смотрели, Вы бы запомнили, наверное.
Глазная щель смыкается это хорошо. Двоения и нарушений движения глаз нет?
Поля зрения бы посмотреть. Какое давление внутриглазное сейчас? Острота зрения с коррекцией какая?
Судя по Вашим фото экзофтальм выраженный.
Вам нужно вопрос с оперативным лечением ЩЖ решать, а потом действовать в зависимости от состояния глаз.

Увы, но про прокрашивание роговицы никто даже не слышал в наших больницах. Двоения и нарушения движения глаз нет. Вы правы, экзофтальм выраженный, но это намного лучше, чем было до лечения. Зрение -10,75.

анализы от 29.07. ТТГ 0,06 (норма 0,3-4), Т4св - 17,4 (норма 10-25)

Хорошо, что не в гипотиреозе! Видимо, тиреотоксикоз у Вас злостный и упорный. ТТГ рано было еще смотреть. Можно снизить до 20 мг с контролем через 3-4 недели

спасибо за ответы. Вы правы, он у меня очень с характером))). Снижаю до 20 мг и контроль через 3-4 недели.

Добрый день! Были на очной консультации по поводу РЙ в Казани. Там объяснили, что РЙ возможен, но придется делать минимум 2 раза. Предупредили про глаза. В Уфе врач рекомендует РЙ мотивируя тем, что много мелких узлов, которые трудно будет удалить. По данным цитологического исследования: коллоидно-кистозный зоб. Что делать?

Разве еще не обсудили ?? надо или не надо будет давать РЙ два раза покажет время и дозировка , сочетание ДТЗ и коллоидных узлов вполне возможно.
Про удаление мелких узлов кто-то что-то не понял - либо вы , либо врач. Удаляется вся железа и это тоже вполне разумная опция

Решение в пользу операции приняли из-за возможной проблемы с глазами. Спасибо за ответы - очень помогло

Чудесно - объем операции - ПОЛНОЕ удаление железы и замещение тироксином в ПОЛНОЙ заместительной дозе ( 1,6 мкг\кг реальной массы наутро после операции )

Добрый день! Еще раз прошу совета у наших уважаемых врачей. Сегодня сдала анализы на гормоны: Т4св. - 3,81 при норме до 1,9 и Т3 - 5,2 при норме 4,9. Тирозол пью 30 мг. При таких анализах не возьмут на операцию? Что делать?

увеличить дозировку, возможно , используют плазмаферез перед операцией, введут глюкокортикоиды - но не страдать и не бояться

До скольки увеличить дозировку? Ехать на операцию?

А разве не снижали до 20 ?

Снизили до 25.

Ну так вернитесь на 30 и поезжайте

Пересдала в другой клинике и результат Т4 св - 8,4 при норме до 14. Видимо в другой лаборатории ошиблись

Как Вы выберете лабораторию, которая ошиблась? Подбросите монетку?

27.07 сдавали была норма, вчера сдали - в 2 раза выше нормы, сегодня сдали в третьей клинике - норма. Все 3 раза это были разные клиники

Разве 12-е августа наступает наутро после 27-го июля? За время пути собачка могла подрасти.
Если Вы решили, что правилен более нравящийся анализ- флаг в руки.

Первый раз сдавали 27.07, потом 11.08 и 12.08. И разница между 11 и 12 августа огромна

Если разница в часах, то 24 часа, если в цифрах св Т4 , то принципиально различные цифры. Отсюда вопрос - по какому принципу Вы выберете истинную и ложную цифру?