Удалять ли пластину?
 

Доброе время суток :)

8 месяцев тому назад мне сделали операцию остесинтеза плечевой кости титановой пластиной.

Хотелось бы принять взвешенное решение: ложиться на операцию по удалению пластины или оставить так как есть. Хирург говорит есть как за, так и против. В общем определяться надо самому.

Сам знаю людей живущих с пластинами и удаливших тоже знаю... В общем нахожусь в затруднении.

Хотелось бы по возможности услышать мнения профессионалов на эту тему.

А если все таки удалять, то стоит ли подождать год-другой, до полного восстановления или не затягивать?

Спасибо.
Да, забыл уточнить - был перелом со смещением непосредственно под верхней головкой.

Подумайие сами,какую задачу Вы ставите перед консультантами,которые не имеют возможности Вас осмотреть,и не видят Ваши снимки.
Их-то хоть выложите,дайте возможность оценить состояние перелома и металлоконструкции.

Не думаю, что этой информации
достаточно, чтобы ответить на Ваш вопрос. Установка хирурга:
- ещё один повод предоставить более подробную информацию, включая снимки. Общие рекомендации и личные примеры здесь неуместны.

Не соглашусь насчет общих рекомендаций. На сегодня доминирует тенденция - бессимптомные имплантаты не трогать. А поспешность с удалением еще и чревата рефрактурой.

Это так. Однако, мы не имеем данных ни о клинической, ни о рентгенологической картинах представленного случая, поэтому до их детализации общие рекомендации вопрос не решат. Кроме этого, неопределённость оперирующего врача также заставляет отказаться от обозначения общих тенденций. Будет информация - будут конкретные рекомендации.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Есть только послеоперационный снимок.
Понимаю, что заочно не лечат...
Хотел услышать в основном общие за и против...
-не вредно ли носить металл
-слышал что нельзя будет делать томографию (а потребность есть)
-если удалять, то не стоит ли повременить год-другой
-ну и т.п.

Восстановление проходит вроде... приемлемый диапазон движений есть, правда оч. больно :ai: щелкает иногда. Но работаем - гантели, растяжки и тд.

Добавлю - врач в общем за удаление, но говорит сам решай, все таки опять операция... некоторые ходят с пластинами и не напрягаются. Вот я и пытаюсь решить...
Да, а что такое рефрактура?

Представленный снимок имеет относительно невысокую значимость, так как разговор ведётся о сегодняшнем дне. Следует отметить как крайне неблагоприятный в функциональном прогнозе определяющийся на снимке подвывих головки плеча. Общая тенденция - удалять/не удалять - уже была озвучена. КТ (как и МРТ) при наличии металлоконструкции в зоне исследования противопоказаны. Рефрактура - повторный перелом в той же зоне.

Уважаемый Muk, при оценке и обсуждении рентгенограмм после операции у врачей этого форума возникло много уточняющих вопросов.
Подведу общий итог: ответить вам однозначно на ваши вопросы без ознакомления со свежими рентгенограммами невозможно. Для квалифицированного независимого мнения с нашей стороны постарайтесь предоставить нам свежие рентгенограммы. Оптимально - если будут не только обзорные рентгенограммы, но и с внутренним вращением плеча, а также в аксиальной проекции (рентгенологи должны знать все это).

Иначе все наше общение превращается в совершенно беспредметный разговор.

Спасибо всем. Действительно надо добраться до рентгена...
Вопрос: нет ли в Москве цифрового рентгена? После травмы в Австрии делали - все записано на СD , картинки четкие, детали масштабируются, выделяются. С пленкой не сравнить....

В Москве есть всё. Позвоните мне по тел.8-903-728-12-87
С уважением Артемьев Александр Александрович

Цифровой рентген-аппарат есть в ЦИТО. Тел. 450-09-42. Единственное, не знаю, производится ли запись на диски. Но в любом случае, качество рентгенограмм, в том числе сделанных и на нецифровых аппаратах вас устроит ;) .

Большое спасибо за ответы, позвоню обязательно.

А вот еще ОБЩИЙ вопрос:
Собираюсь опять встать на лыжи. В связи с этим интерес - если опустить вопрос костной мозоли и восстановления.

Не ослабляет ли пластина кость? Все таки шурупы в кости. С инженерной точки зрения - нарушают целлостность каркаса.

"Целостность каркаса" была нарушена при переломе, а не от введения винтов. Плюс после переломов развивается местный остеопороз, что также снижает прочность кости. В этой ситуации "шина" может быть и полезной...

Уважаемые доктора, никто даже не удосужился спросить, а сколько пациенту лет.
В 40 лет данная пластина должна быть удалена однозначно, в 80 лет трогать ее не надо, т.к. импинджмент и дегенерация ротационной манжеты имеется в 90 процентах случаев в данном возрасте.
Стояние данной конструкции без всяких вопросов создает импинджмент.
Вопрос, нужно ли было оперировать. Если было смещение приемлимое для заживления, то данный перелом оперировать это мальпрактис. Не важно какой пластиной ЛОУ КОНТАКТ или обычной.
Подвывих плеча в данной ситуации имеется. Причина этого парез аксиллярного нерва или грубая работа что приводит к недостаточности дельтоида. Операция при неправильном подходе, когда она делается несколько кзади, так же приводит к параличу данного нерва. При данном переломе со смещением на сегодня оптимальная операция это интрамедулярный гвоздь. Вот его можно оставить постоянно, но не этот набалдашник.
Введение раздувающегося гвоздя с блокирурующим гвоздем в головке без рассверливания канала было бы оптимальным подходом.
Добавлю, что введение подобной конструкции сопровождается скелетизацией окружающих тканей, что еще больше приводит к риску развития аваскулярного некроза головы.

На 2.09.2007г. имеется один совершенно чёткий вопрос: ложиться на операцию по удалению пластины или оставить так как есть?
Объективная информация для ответа на вопрос: послеоперационный снимок в одной проекции сроком давности восемь месяцев. До предоставления объективной информации в максимальном объёме, отражающей состояние дел на сегодняшний день - смысл дискуссии?

Спасибо коллеги за поддержку. Я тоже рад быть с Вами.
Теперь по-существу.
Еще раз поясню.
У молодого человека удаление данной конструкции просто необходимо, что бы исключить импинджмент, который происходит при поднятии руки выше плеча с вращением внутрь и без вращения (NEER TEST AND NEER SYNDROME, HAWKINS TEST), вызывающие захват области прикрепления ротационной манжеты GREAT TUBEROSITY под коракоакромиальной связкой или под акромионом что вызывает ограничения в движении и болевой синдром. Верхний край пластины находится как раз на уровне GREAT TUBEROSITY. Таким образом при удалении платы мы позволим человеку хотя бы полноценные движения, а так же восстановление суспензионного мышечного аппарата, хотя бы частично, если не полностью удалить подвывих. Что будет с болевым синдромом одному богу известно. В дальнейшем можно сделать декомпрессию артроскопом.

........Уважаемые доктора, никто даже не удосужился спросить, а сколько пациенту лет.....
....Вопрос, нужно ли было оперировать.....
......При данном переломе со смещением на сегодня оптимальная операция это интрамедулярный гвоздь. Вот его можно оставить постоянно, но не этот набалдашник.....


Интересный поворот :eek:

Молодому человеку 48 :)

Вот то что было до операции
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

К сожалению после падений-переломов не до исследования и взвешивания опций. Но почему бы не полюбопытствовать после?
Знание-сила :az: не так ли?

Из поста следует что
- удалять (такой вид конструкции) НАДО.
- применение (такой пластины) под вопросом, конечно в идеальной ситуации. Я кстати сам в некоторой степени близок к поставкам мед. изделий и знаю от чего зависит зачастую выбор, грустно, но это наша жизнь....

Мой интерес предельно практичен: есть задача встать снова на лыжи и только.

Буду признателен, если получу ссылку либо короткое объяснение обоснованности применения такой конструкции в данном случае: может будет полезно кому то из грядущих товарищей по несчастью.

После первой операции я заиграл в теннис через 4.5 месяца.
После второй это примерно столько-же? Или короче?

Можно ли, нет, лучше сказать, разумно ли, кататься на лыжах до извлечения и вторичного восстановления? Второй сезон терять жалко :( но если нельзя, то нельзя...

До того как будет свежая рентгенограмма, все таки задам общий вопрос: какой перерыв между операциями целесообразно выдержать (имея ввиду что в моем случае вроде нет каких либо драматических отклонений - диапазон движений около 90%, боли в некоторых положениях таки есть, терплю как Мересьев, но гантели/штангу поднимаю и полный комплекс стандартных упражнений делаю) ?
Спасибо и извиняюсь за многословие, тема знаете ли мне близка...

Вот сегодняшние рентгенограммы:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо всем кто откликнулся.

2 Dr.Nikolaev
8 м-цев назад, Ваше мнение о наличии/отсутствии подвывиха полностью совпало с оценкой моего врача. Т.е. это нормальное послеоперационное состояние, все наладится. Как видно это было абсолютно верно.
Не иначе, как в одном полку служили ;)

2 alex2006mobile
Я нашел в интернете, что даже при установке титановых конструкций с ингибированной поверхностью, уже через 20 дней в лимфе появляется ошутимое количество титана. Не могу вспомнить в каких формах/соединениях.

2 pepp
Вы меня просто напугали, но приняв 100 гр. на грудь я справился :ax:

Совсем другое дело, вот с этих рентгенограмм и нужно было начинать создание темы.

Действительно, вас оперировал мой очень давний и очень хороший знакомый, однокашник. Мы вместе учились с первого курса института, до сих пор тепло общаемся. Правда узнал об этом я только сегодня.
Хотя потом наши судьбы слегка разошлишь. Мы воспитанники разных учителей, да и в профессиональном плане наша деятельность скорее не пересекалась.
Так что наши мнения сошлись не поэтому, а именно потому, что просто так и было на самом деле.

Что касается удаления, то пластину ту можно не удалять, ее конструкция позволяет это. Но если вас интересует мое мнение - ее нужно убрать. Зачем вам жить с металлом в теле? Наверное, в аэропорту звенеть будете... Восстановление после удаления пластины не должно занять много времени. Практически сразу начинается разработка движений и т.д. и т.п... Так что лично я советую удалить.

Полная консолидация, угол между головкой и диафизом плеча соответствует норме. Металлофиксатор следует удалить.

2 Dr. Pepp
Я боюсь быть неправильно понятым.
Мнение основанное на негативном варианте развития (из нескольких возможных) или конструктивно-критическое, лично для меня это наиболее стимулирующий фактор. Безотносительно от темы, медицина или скажем бизнес или обучение языкам.
:az:

И, глядя на снимки (особенно верхний), чем раньше, тем лучше!

А что на верхнем, если не секрет?

Все сделано нормально, фиксатор не выстоит выше большого бугорка, удалять следует, если он сильно торчит из головы пациента.


И что? Для современных средств анализа ощутимы чуть не отдельные атомы. Поэтому надо задаваться не качественным вопросом "обнаруживается или нет", а количественным -насколько это значимо. Если есть сведения, что это количество достоверно ведет к значимому повышению риска каких-то заболеваний, сокращению продолжительности жизни, заметному снижению ее качества - есть повод для каких-то действий.

Хотя бы просто потому, что он уже там. Удаление - это лишние затраты сил, средств и времени, новые риски анестезии и операции, и главное - никакого улучшения от удаления не будет. Какой пациент был накануне удаления - к такому же статусу он в лучшем случае и вернется спустя несколько недель ухудшения здоровья.
Вообще, логика несколько иррациональная - "можно не удалять, но нужно удалить" ;-)


Не звенят даже более массивные имплантаты. Вот если такую штучку в карман положить - будет.

Александр, согласен.
Если устаю (а пришлось много работать за компьютером несколько дней), становлюсь косноязычным :).

Имел в виду, что по медицинским показаниям пластину такой консутрукции и в таком исполнении можно не трогать, вреда и последствий от нее ношения никакого не будет.

А про металлодетекторы могу сказать следующее - все видимо зависит от настроек, преценденты были, заканчивалось благополучно, и рука это не тазобедренный сустав, рубец послеоперационный показать не сложно в конце концов. Так что отнесем и это к мелочам жизни...

А вот чисто с человеческой точки зрения... Лично я с такой штукой жить не захотел бы... Хотя соматически действительно ничего после ее удаления не изменится ,все-равно не захотел бы.

Вот если бы у меня были опасения, что удаление пластины будет сопровождаться трудностями, или возникнут нежелательные последствия, я бы вряд ли удалял, но в этом случае у меня опасений никаких нет...

Я написал предыдущее не для того, что бы вы пугались, а больше в плане дискуссии для коллег.
Но сегодняшние Ваши снимки проясняют всю картину. Плато стоит отлично, не создавая проблем, да и подвывих исчез.
Вопрос про вытаскивание или нет в данной ситуации остается контроверсальным, кто как на это смотрит.
Но я бы ее удалил.

Очень много времени провел с гантеляи и штангой, "закачивая" плечо.
Очевидно, не было лишним....

Уважаемый Muk. Я доктор и Ваш ровесник, и тоже веду активный образ жизни. Удаляйте пластину.

Какая от этого случится польза?

Любая операция должна делаться ради какой-то пользы. Какую проблему решит удаление в даном случае? Есть ли убежденность в том, что удаление не создаст новых проблем?

Но не удаление создает так же проблемы, например пороз кости и как следствие его ослабление под пластиной. А через несколько лет и зону стресса.
Молодому человеку, который собирается еще заниматься лыжами в будущем, как Вы понимаете, это создает определенный риск последующих переломов.

Весь пороз "под пластиной" - уже есть. И в первую очередь это disuse проблема, связанная с травмой и вынуженным бездействием. Такие пластины в оличие от плотно прилагающих DCP как раз не вызвают implant-related атрофию кости.

Зоны сресса уже тоже все есть.

А удаление этот риск устраняет? Рефрактур после удаления правда не бывает?

LCР отличается от DCP меньшей вероятностью развития атрофии под платой, но он так же развивиается. Только причина несколько другая, в одном случае в результате нарушения местного кровообрашения, а в другом принятия на себя нагрузки.
Насчет переломов просле удаления платы, где бы Вы не посмотрели, повторные переломы возникают только в первые 40 недель после удаления, затем их кол. резко падает. С постоянным же хождением с платой риск ее разрушения, риск перелома в стресс зоне- месте перехода истонченного кортекса в нормальный имеется постоянно. Я уже не говорю о расшатывание гвоздей или их разрушение.

На мой взгляд, опасность потери стабильности пластины со временем значительно выше, чем риск рефрактуры после ее удаления.

Кроме этого, учитывая возраст пациента и его готовность вести активный образ жизни (при котором, кстати расшатывание гвоздей неизбежно), есть основания рассчитывать на восстановление целостности кости после удаления пластины.

Я бы сказал так: удалять, но с горными лыжами и прочим "экстримом" повременить где-то с год после удаления.

Безусловно.

О стабильности и ее потере есть смысл говорить в контексте фиксации отломков. После сращения потери стабильности пластины не бывает.

Расшатывания фиксатора можно ждать, когда он удерживает подвижные сами по себе фрагменты, т. е. когда он воспринимает нагрузки.

Сейчас это неактуально, кость работает уже сама, пластина и винты не испытывают циклических нагрузок, так что расшатываться им не за счет чего.

"Основания рассчитывать на восстановление целостности кости после удаления пластины" конечно есть, дырчатые дефекты в кости и большего размера исчезают со временем. Но никакой необходимости еще раз убеждаться в этом не видно. Вполне можно жить и с этой пластиной, не испытывая никаких проблем.

К горным лыжам и прочему можно вернуться и без всех хлопот с удалением хоть сейчас.

[quote=alex2006mobile;369999]
Сейчас это неактуально, кость работает уже сама, пластина и винты не испытывают циклических нагрузок, [quote]
Так зачем они нужны. Как говорится, "мертвое с живым не срастается", и пластина всегда будет инородным телом. Если бы это была микроконструкция, то можно было оставить, а так, я считаю эта конструкция слишком громоздка для головки плечевой кости, чтобы оставлять её в 45 лет. Возможна миграция винтов при интенсивных нагрузках. Я за удаление.
С уважением, Олег Аркадьевич.

Хотя бы просто потому, что они уже там, и проблем не создают. а вот удаление чревато и напрасными затратами сил, средств и времени, и риском новых проблем.

Инородное тела разные. Если оно из инертного материала, никуда не выстоит и ничему не мешает - не буди лихо, пока оно тихо.

Почему-то всем очевидна нелепость удаления пластин из вертлужной впадины. Тут близкий случай. Что значит "слишком громоздка", если импинджмента там очевидно нет?

За счет чего миграция? При чем тут нагрузки? Они уже не передаются через винты и пластину, все срослось.

У меня вот какой вопрос, так, с познавательно-практической точки зрения:
От чего происходит перелом такого типа?
От удара в отведенную в момент наезда сверху, руку, или от последующего падения?
Если от удара, то защита плечей (по типу хоккейной) должна помогать.
Если от жесткого падения на руку, то щитки вряд ли в помощь.

Коллега не сгласен с Вами. Вертлужная впадина и головка плечевой кости не совсем одно и то-же. Речь идет о головке плечевой кости а не о суставном отростке лопатки.
Еще раз повторяю. что мертвое с живым не срастается и процессы катаболизма вокруг витов преобладают над процессами анаболизма, какими бы индиферентными свойствами не обладала конструкция. Поэтому риск миграции винтов высок.
Можно, конечно, оставить все как есть, и заниматься лыжами до появления каких-то сипмптомов, а потом уже решать как поступить в дальнейшем.
________________________
С уважением,
Олег Аркадьевич

Можно, но вот, стОит ли?

Если вокруг винтов и пластины всегда преобладают катаболические процессы, то конструкции с выдержкой более 3-5 лет, должны извлекаться одним мизинцем, винты выкручиваться пальцем. И распатор надо будет выкинуть, как ненужный инструмент. Может быть стоит четко определить причины нестабильности? И всегда ли к ним относится наличие пластины? Или нарушение техники? Или инфекция и асептическая резорбция? И в данном случае есть ли они? Итог, по моему мнению, вопрос контроверсальный. Абсолютных показаний нет. Относительные - дискутабельны. Значит удаление асимптомной пластины нельзя рекомендовать в целом. Спасибо.

В отношении удаления бессимптомной пластины в случае с вертлужной впадиной просто намного нагляднее преобладание непосредственного вреда удаления над гипотетической пользой.

Pls поясните, что значит "высок", кто и как это посчитал? По моему скромному опыту он крайне мал. Множество пациентов с бессимптомными пластинами живут, не вспоминая про больницы.

Более того, в постсоветских краях основная мотивация к удалению - это "добыча полезных ископаемых" для повторного использования. Если бы не это - количество удалений еще бы сократилось.

Вот это представляется самым разумным и прагматичным подходом. Да, у некоторых бывает аппендицит, но этого недостаточно, чтобы всем подряд делать превентивную аппендэктомию.