Опухоль задних отделов носовой полости с прорастанием в мозг
 

Пациент: женщина, 56 лет, без вредных привычек, проживает в СПб.
Ранее: периодические обострения гайморита, пиелонефрит, перелом поясничного позвонка с последующей хирургической фиксацией. В последние 4 года малоподвижный образ жизни, лишний вес.
В последний год - периодическое носовое кровотечение, "состояние как при ОРВИ" (слабость, температура).
В декабре 2017 г эпизоды сильной головной боли.
В конце 2017 года - судорожный приступ с потерей сознания, госпитализация.
В первые дни - потеря речи, двигательной активности. Восстановление в течение недели.
Прилагаю данные КТ, ЭЭГ.
После выписки сами сделали МРТ (заключение прикрепляю).
С момента выписки прошло 2 недели. Сохраняется слабость, повышенная температура до 38, частое чихание, нарушения памяти, неуверенная походка, гипотония.
Каким образом и где дальше обследоваться?
На данный момент мы лишь собираем направления.
Возили на консультацию в "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" по направлению районного онколога. Там сказали, что к ним рано. Сначала нужен диагноз, биопсия, устранение кровотечения. Идите к нейрохирургам. Потом уже, возможно, облучение или ХТ.
Районный онколог говорит, что в Гранова целое отделение нейрохирургии и странно, что пациентку развернули.
Есть ряд нерешенных проблем. Нестабильное артериальное давление, анемия, тахикардия, второе образование головного мозга, отсутствует КТ грудной полости.
В районной поликлинике большинство этих проблем разрешить не могут.
Ездить к каждому специалисту отдельно - тяжело для больной.
Прошел уже целый месяц с момента судорожного приступа.
Буду признательна за рекомендации по дальнейшим действиям.

Делать ли КТ или ПЭТ/КТ? Опухоль мозга, предоперационное обследование
 

Возник вопрос относительно методов дальнейшего обследования.
Есть параллельная тема https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=421062
Выявлено н/о носовой полости с прорастанием в мозг и кости черепа.
Нейрохирургом (неофициальная консультация) рекомендовано провести КТ грудной и брюшной полости. Так же сказано, что лучше сделать ПЭТ КТ. Предполагается операция с удалением объема, давящего на мозг.
Это взаимозаменяемые исследования или они дают разную информацию?
Достаточно ли сделать только ПЭТ КТ всего тела?
Если запись на ПЭТ КТ только через 2 недели, а сейчас появился сильный кашель, то разумно ли делать сейчас КТ грудной полости с контрастом, а позднее ПЭТ КТ всего тела?
Лечащего врача пока что нет. Хотя на консультации больная ходит, когда может доехать. Участковая врач вчера отказалась давать направление на рентген грудной полости или КТ. Только после официального заключения нейрохирурга из центра Алмазова. На платную консультацию туда она записана только на середину февраля.
Поэтому мне приходится искать обходные пути.
Заранее спасибо!

Антиконвульсантная терапия при ООГМ
 

Буду признательна, если кто-то из врачей сориентирует относительно АК терапии - оптимальный ли выбор, достаточно ли одного препарата? Задача - дожить до операции.

Есть параллельная тема https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=421062

Пациентка женщина 56 лет.
Первый и единственный длительный генерализованный судорожный приступ 31.12.17.
Диагностировано ООГМ. Заключение МРТ прилагаю.
Планируется хирургическое лечение не скоро, в середине марта.

На данный момент снижение когнитивных функций, мелкой моторики.

Выполнено ЭЭГ, прилагаю заключение.

Эпилептологом назначен депакин хроно 500 мг на ночь.
Так же принимает диакарб 125 мг утром, метипред 4 мг утром, гастропротекторы.

Пациентка живет одна, в случае повторения судорожного приступа будет обнаружена не сразу. Является ли нынешняя терапия оптимальной?

За сколько дней до наркоза и операции отменять препараты?

препарат выбора - окскарбазепин (Трилептал)

зачем их отменять?

1. вы сами будете менять терапию?
2. большая вероятность, что есть другие состояния - эпилептические приступы, которые за приступы не принимают, не считают - напр., состояния уже виденного и т.д.

в связи с п.1, п.2 возможности заочной консультации сильно ограничены

Спасибо за быстрый ответ!
Я не знаю как поступить. Увы, не сопровождала маму на приеме эпилептолога.
Сейчас она принимает депакин третий день. И то ли ее к другому эпилептологу отправлять, то ли ей продолжать принимать начатый препарат ближайший месяц.
Наступит день госпитализации. Непонятно, принимать ли в этот день препараты. Или их нужно еще раньше отменять.
Все препараты назначались разными врачами. И они никак не связаны с отделением, где она будет оперироваться.
Я была бы рада найти невролога, который мог бы ее вести и консультировать в СПб. Знать бы к кому обратиться...

Я бы оставила сейчас так, как есть. Препараты принимать, в день госпитализации тоже (отчего вообще возник такой вопрос??). Оттого, что их назначали разные врачи, ничего не меняется.

Спасибо! Вопрос возник из-за опасений, что может быть нежелательное взаимодействие с препаратами для анестезии.

Анастезиологи разберутся на месте сами, это их работа

Опухоль задних отделов носовой полости и мозга - лимфома?
 

Пожалуйста, подскажите, возможно устранение лимфомы с прорастанием в мозг химиотерапией? Или показано хирургическое лечение в любом случае?

Начало истории здесь https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=421062

Пациентка 56 лет, СПб, без вредных привычек. В течение 2 лет периодически носовое кровотечение слева. Головные боли, снижение когнитивных функций, нарушение сна.

В начале года генерализованный судорожный приступ, госпитализация.
Выявлено н/о носовой полости, решетчатой кости с прорастанием в мозг до 5 см.
Эпиактивность на ЭЭГ.
Обратились к нейрохирургу. Назначена операция на следующей неделе - трепанация черепа и удаление н/о мозга.

Параллельно пациентка обратилась к ЛОР-онкологу. Провели риноскопию, биопсию на фоне приема метипреда 4 мг в сутки.

Окончательного заключения гистологи пока что не дали. Делают ИГХ, сомневаются, стекла будет пересматривать еще один врач. Но предварительно говорят, что это с большой вероятностью лимфома.

Вопрос по тактике лечения - в этом случае имеет смысл начинать с ХТ или н/о крупное и его в любом случае нужно удалять (это мнение нейрохирурга)?

Что еще я могу сделать кроме возможного пересмотра в другой лаборатории?
Заранее спасибо!

Дополнительное обследование: КТ грудной и брюшной полостей - н/о не выявлены, ВИЧ, гепатит - отрицательно, пальпаторно лимфоузлы шеи, подмшечных впадин не увеличены.
Клинический анализ крови б/особенностей. Б/х - повышен холестерин.

Загрузите все сканы МРТ ГМ, которые есть, первичные и в динамике.

Спасибо за быстрый отклик!
МРТ делали единственный раз 24.01.18.
После этого пациентка готовилась к операции - проходила обследования (стоматолог, ФГДС и т.п.).
Принимает метипред 4 мг, диакарб 125 мг, депакин хроно 500 мг по назначению невролога-эпилептолога.
Есть сканы здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Есть осмотр невролога? С какого времени принимаются стероиды и в каком режиме? 4мг один раз в день? Биопсию проводили, не паузируя их до етого? Как изменилось клиническое состояние на фоне приема стероидов?

Осмотра невролога на руках нет. Возможно, удастся получить выписку в течение недели.

Хронология такова:
- прием одного нейрохирурга, назначен дексаметазон 8 мг в/м на 7 дней (улучшение памяти и логики, речи)
- прием другого нейрохирурга, назначена операция, рекомендаций нет
- прием ЛОРа, назначена биопсия
- прием невролога, назначен метипред, начало приема после отмены инъекций дексаметазона
- прием эпилептолога - добавлен вальпроат
- биопсия н/о носа на 7-10 день начала приема метипреда 4 мг/сутки. Паузы перед биопсией не было.

На фоне дексаметазона состояние однозначно лучше, отката назад после перехода на метипред нет.

Надо дождаться точного гистологического ответа. Выполнение операции на данном этапе выглядит преждевременным.

Гистолог уверена, что это НЕ лимфома (после ИГХ и пересмотра стекол другими врачами). Тип опухоли определить не может.
ЛОР-онколог не видит смысла в повторной риноскопии и биопсии из носа - в образцах много воспалительных клеток. Рекомендовала хирургическое лечение.

Буду рада, если удастся получить рекомендацию, куда имеет смысл отдать блоки для гисто исследования опухоли мозга.
В СПб?
В Москве - онкоцентр на Каширском? Бурденко?
В другой стране? Можно ли им первично выслать сканы стекол?

Ситуация: взяли поверхностный выщип н/о носа, делали ИГХ, тип опухоли не определили, но вроде не лимфома.

Частичное удаление н/о мозга. Заключения гистолога у меня нет, но по телефону сказано, что ткани опухоли не обнаружили (???). Тут не совсем понимаю, как подобное может быть. Тем не менее, очевидно, что нужно пересматривать в другой лаборатории.

1. Учитывая диссонанс гистологии - надо гистологам тщательно пересмотреть все фрагменты опухоли. Возможно потребуется коллегиальное мнение и пересмотр гистологии в различных медучреждениях.
2. При лимфомах на фоне предоперационной гормональной терапии гистология может ничего и не показывать.

Вопрос куда конкретно отдавать блоки на пересмотр остается открытым.

Ну и вопрос риторический, почему же гистолог сам не может запросить стороннюю консультацию, если не может дать внятный ответ...

В Питере - стекла можно показывать в институте онкологии, институте рентгенорадиологии, ЛДЦ МИБС, институте Поленова, ВМедА им.Кирова.

Нейроинфекции
 

Женщина, 57 лет, нейрохирургом рекомендована консультация инфекциониста.

Начало истории тут https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=421062

В течение 4 лет кровянистое отделяемое из левой ноздри. Ранее был гайморит слева.
31.12.17. Генерализованный судорожный приступ, госпитализация, потеря двигательной функции и речи на несколько дней.
Применялся дексаметазон 8 мг/сут 7 дней – значительное улучшение когнитивных функций. В дальнейшем принималала метипред 4 мг в сутки 4 недели перед операцией.
Выявлено образование лобных долей (5 см) с прорастанием в решетчатую кость и носовую полость. Изначально речь шла о злокачественной опухоли.
Биопсия н/о носовой полости – только признаки воспаления.
14.03.18. Удаление н/о мозга.
Результаты гистологического исследования не надежны – со слов хирурга, в лабораторию отправлено большое кол-во материала. В лаборатории сказали, что им прислали так мало материала, что его хватило всего на один блок (обычно они делают 2). Материал малоклеточный, один из гистологов ругался на плохое изготовление блока.
По заключению одной лаборатории – глиоз, другой – энцефалит.
После операции 2 месяца было удовлетворительное состояние. Принимала вальпроат по назначению эпилептолога.
В начале мая 2018 генерализованный приступ с потерей сознания на сутки. Ухудшение когнитивных функций (сохраняется), появилась лихорадка каждый день до 38С (сохранялась 6 недель), слабость.
В середине мая МРТ - все в пределах послеоперационной нормы. Даже н/о носа куда-то далось, хотя планировалось операция у лор-онколога по его удалению.
Переход с вальпроата на трилептал.
Был поиск источника лихорадки: флюорография б/о, КТ брюшной полости с контрастом б/о, посев мочи отр (хотя уролог подозревал пиелонефрит и н/о почки по узи и оам).
В начале июня: СРБ 15,75 (0-3) (был в норме зимой), прокальцитонин в норме 0,0440, ОКА лейкоциты 5,36 Н 47,1%, Л 40,7, М 6,8, Б 1,4, Э4%. Эритроциты 3,73, тромбоциты 285, соэ 35.
В конце июня повторное мрт мозга. Фото заключения прилагаю. Продолжается воспалительный или опухолевый процесс в лобных долях.

Диск так же смотрел нейрорихург, наблюдающий историю больной с момента операции. Рекомендованный им план – исключить нейроинфекции, если они будут отрицательны - биопсия мозга.

Собственно вопрос. В больнице им. Боткина в СПб инфекционист сказала, что не видит основания для забора ликвора. Однако, как мне показалось, нейроинфекции не ее конек. Дала направления на анализ крови.

Положительны IgG к ЦМВ 12,97 и IgG токсоплазмоз 200 МЕ/мл.
Могут ли эти инфекции приводить к воспалению, которое сформирует образование 5 см? Нужно ли исключать какие-либо еще другие инфекции?
Опять таки, изначально был гайморит, затем длительное носовое кровотечение слева.

Анализ крови на герпес, эпштейн-бара, бореллиоз отр.
Анализ на ВИЧ, гепатиты отрицательны – сдавала в феврале.

Чего я опасаюсь, так это того, что сейчас начнется борьба с токсоплазмозом, к которому антитела G есть у многих, и будет упущено время для выявления опухоли. Собственно, и так уже очень много времени прошло.

Заранее спасибо!

Гистология и последнее мрт

Мрт диском выложите, пожалуйста

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Еще вопрос. Есть ли смысл отдавать куда-либо гисто блок для пересмотра в свете поиска инфекционного агента?