Не снижается ИФР-1 после удаления аденомы гипофиза
 

Здравствуйте, уважаемые доктора. Мне 33 года, вес 95 кг, рост 179.
В сентябре 2019 года обнаружили у меня гормонопродуцирующую макроаденому гипофиза с преимущественно супраселлярным ростом.
По анализам до операции: СТГ - 39,22 (при норме 0.03 - 2.47), Пролактин - 99,8 (при норме 4 - 15,2), Тестостерон 1,15 (при норме 2,49 - 8,36), ИФР-1 - больше 1400 (при норме 125 - 311)
25 ноября была сделана транснозальная операция по удалению аденомы.
26 марта 2020 года сделано первое мрт после операции, по которому мне сказали что все хорошо. Следующее МРТ планирую делать в марте 2021.
На сегодняшний день все гормоны пришли в норму кроме ИФР-1.
СТГ сразу пришел в норму, с марта 2020 года он держится в районе 0,4. По ИФР-1 напишу динамику после операции (до операции напомню превышало 1400):
12.05.2020 - 660.6
15.07.2020 - 544.1
11.09.2020 - 564.9
15.10.2020 - 539.1
17.12.2020 - 573.5
Прошло уже больше года, а ИФР-1 так и не падает, подскажите пожалуйста, это нормально или нужно что то предпринимать?
Из лекарств принимаю Кортеф 10мг 1 раз в день и L-Тироксин 50мг 1 раз в день.

Аденома удалена не полностью, несмотря на оптимизм хирурга. Делали в Ярославле?

Нужны ответы на следующие вопросы:

- Каковы были её размеры до операции ( в трёх направлениях)?
- Пошла ли она в кавернозный синус или куда-либо ещё? Окружена ли ею сонная артерия?
- Есть ли слабость/усталость после 3-4 часов дня?
- Каков св Т4?
- Что с тестостероном ( не " свободным", а общим + связывающий глобулин его)?
- Что с либидо и потенцией?

Нужны ответы на все вопросы.

Сейчас нужно сделать МРТ, как минимум 2 мм срезы, с контрастом и без. Если есть доступная опухоль ( по консультации с профессиональным гипофизарнным нейрохирургом), то может быть показана вторичная операция. Критерии профессионала : как минимум 25, лучше 50 операций гипофиза в год на протяжении как минимум 5 лет. ЭНЦ в Москве ( Др. Григорьев) или в Питере ( Др. Черебилло).
Если операция невозможна или непродуктивна, то Сандостатин ЛАР или Соматулин Депо, уколы раз в месяц.
Дальше будем думать.

С Новым Годом!

Здравствуйте, спасибо большое за ответ.
Аденому удалял в Германии, в Берлинской клинике Шарите, у профессора Вайкочи.
Размеры аденомы: вертикальный 18мм, сагиттальный 17мм, поперечный 17мм; распространяющееся в супраселлярную цистерну.
Слабости после 3-4 как таковой нету.
Свободный Т4 - 14,46 (норма 9 - 19.05)
Общий тестостерон 17,7 (норма 8.9 - 42), ГСПГ не сдавал, завтра сдам
С либидо и потенцией проблем не наблюдаю

На МРТ записался на завтра. МРТ которое я делал в марте так же отправлял в Германию, где мне сказали что все хорошо, контроль через год.
Как будет готово МРТ и анализ крови, обязательно отпишусь. Ещё раз большое спасибо за ответ.

Спасибо за оперативный ответ.
Чудесно, что кавернозный синус не вовлечён.
Если слабости к вечеру нет, то Кортеф 10 мг утром Вас держит хорошо. Только помните: при малейшем заболевании с температурой начинайте сразу же 10 мг два-три раза в день. Выкарабкались,- и назад на 10 мг. Хорошо бы жетончик на шею с выгравированной надписью: «гипопитуитаризм, нужен Кортеф». Это на самый пожарный случай типа автомобильной аварии , если Вы без сознания и не можете врачам сказать о своей болезни и лекарствах.

CвТ4 хорош на 50 мкг. Дозу менять не надо
Тестостерон нормален как в лаборатории, так и клинически. Добавлять его не надо.
С гормонами все в порядке.

Если нужна будет операция и поедете снова в Шарите, то зав. эндокринологией там мой хороший друг Кристиан Штрасбургер. Он на акромегалии и прочих болезнях гипофиза не то, что собаку, а питомник бульдогов съел. Прекраснейший врач, а как человек ещё лучше. Сообщите мне, я ему отпишу, чтобы следил за Вами там. А ему от меня привет. Скажите, что это тот самый, с кем он поменялся лекциями для смеха. Он помнит:-))))) Мы должны были встретиться в этом году на гипофизарном съезде, выпить пива, но Ковид помешал.

Так что ждём МРТ.

С Новым Годом!

Спасибо за заботу, очень благодарен. Но к сожалению Шарите не принимает сейчас пациентов из зарубежа, в связи с пандемией и когда они начнут принимать так же ответить не могут. МРТ перенесли на четверг. По готовности обязательно отпишусь, ещё раз большое спасибо!

Здравствуйте. Сегодня сделал МРТ с контрастом и без, делал в том же месте что и в марте, на том же оборудовании и у того же врача. Никаких изменений с марта нет, все хорошо, врач не видит никаких следов опухоли. Диск имеется, могу отправить на электронную почту. Остаётся открытым вопрос, почему ИФР-1 упал до определенного уровня и остановился (сейчас почти 2 кратное превышение от верхних пределов).
P.s ещё вы спрашивали про ГСПГ, не знаю нужно это или нет, он чуть понижен - 15 (при норме 16.2 - 68.5).

Прекрасный вопрос!!!


Выделение ГР у людей, как и у всех животных, происходит в пульсатильной форме. Эти внезапные выбросы ГР происходят между базальными, тоническими, постоянными уровнями ГР. Таким образом, есть 2 компонента : пульсатильный и тонический. Уровень ИФР-1 определяется именно тоническим компонентом, определяющимся в основном количеством ГР -выделяющих клеток. Отношения ГР и ИФР-1 лог- линеарные. Грубо говоря, подъем тонического ГР в 10 раз увеличит ИФР-1 в 2 раза. При уровнях тонического ГР выше ~0.2 нг/мл ИФР -1 выходит за верхние пределы нормы. Как Вы упомянули раньше, Ваш ГР сейчас всегда ~ 0.4 нг/ мл. Этого достаточно для поддержания несколько повышенного ИФР-1 . Это в Вашем случае ,- 100% свидетельство того, что масса ГР- продуцирующих клеток ( то есть опухоли) повышена.
Но размер этого участка настолько маленький, что МРТ его не видит. Возможно, что есть такой изолированный остаток в 0,5-1 мм, возможно что по периферии бывшей опухоли остались тут и там единичные клетки.

Я бы все ещё попытался показать Ваш МРТ профессиональному гипофизарному хирургу: они читают МРТ в разы и разы лучше Ваших общих радиологов ( пошлите диск в Шарите?). Если они увидят локализованный участок в доступном месте, то возможна операция. Но при всём при этом, шанс на такое падает: МРТ не показывает грубую картину остаточной опухоли. Таким образом, Вы в той же ситуации, что и большинство больных большими опухолями: несмотря на вроде бы отличный хирургический результат, у них остаётся ослабленная, но все ещё активная болезнь. Это диктует другое лечение: лекарства.
Обычно это уколы Сандостатина ЛАР, но это довольно дорого, нагружает больного месячными визитами для уколов, и есть побочные эффекты. Я обычно начинаю с таблеток Достинекса 0.5 мг два раза в неделю, через пару недель повышаю дозу до 2 таблеток 2 раза в неделю, и через ещё 3-4 недели измеряю ГР и ИФР-1. Шанс на нормализацию 30-40%. . Если ИФР- 1 нормализовался, открываем шампанское. Если снизился, но не до нормы, то сообщите для дальнейших инструкций. Если не сдвинулся, то переходим на ( или добавляем) Сандостатин ЛАР.
Преимущество последнего в том, что он блокирует дальнейший рост оставшихся клеток опухоли. Есть 2 серьёзных побочных эффекта: боли в животе и серьезный понос и образование камней в желчном пузыре, что может потребовать удаления его и возобновления уколов.
Есть ещё одно лекарство ( Сомаверт), уколы инсулиновыми иголками каждый день. Побочек практически нет, но оно очень дорогое, и тут я ничего посоветовать не могу, не знаю законы покрытия цены этой в ваших палестинах.

Можно, конечно сделать радиотерапию ложа опухоли, но я бы не рекомендовал: это ИМХО последний шаг. Хотя мы делали это рутинно до появления лекарств.

Прошу прощения за долгую цидулю, но Вы слышитесь интеллигентным человеком и заслуживаете детального ответа.

Если есть ещё вопросы, то не стесняйтесь.

Здравствуйте, огромное спасибо за столь развёрнутый ответ!
Я отправлю снимки в Шарите, как только они мне ответят, отпишусь обязательно в этой теме.
По поводу лекарств. Начну тогда с достинекса, а дальше уже как пойдёт...
Правильно ли я понял:
2 недели я пью по 1 таблетке достинекса 0,5 2 раза в неделю, затем повышаю дозу до 2 таблеток 2 раза в неделю и пью их 3 - 4 недели и сдаю анализы на гр и ифр-1. И ещё вопрос, если Ифр-1 придёт в норму, придётся постоянно сидеть на достинексе?

Великий терапевт Уильям Ослер говорил, что секрет долгой и здоровой жизни это заполучить хроническую болезнь и аккуратно её лечить. В любом случае у Вас хроническая болезнь, и без пожизненного лечения не обойтись.

У Вас сидят остаточные фрагментики опухоли и только радиация может их убить. Но тогда тестостерон полетит, и придётся либо гелем намазываться каждый день, либо делать уколы каждые 2 недели или где-то 3 месяца.
Более того: кортеф и тироксин у Вас тоже пожизненны; что за проблема добавить ещё 1-2 таблетки пару раз в неделю?
На данном этапе я бы начал с таблеток достинекса. Если работает, то может быть решением вопроса. И Вы поняли мои рекомендации абсолютно правильно.
А насчёт нормального ИФР-1, чтоб у Вас такие заботы были:-)

В конечном счёте есть много способов Вашу акромегалию хорошо контролировать; наилучший это тот, который безопасен и причиняет Вам меньше всего неудобств.

Есть сейчас совсем новое лекарство, Mycapssa ( не думаю, что оно уже зарегистрировано в РФ, но явно будет когда-то), таблетки того самого октреотида, который раз в месяц : два раза в день, небольшие модификации времени еды. Сейчас мы закончили раннюю стадию еще одного: тоже таблетка, раз в день, никаких ограничений. Начинаем новый протокол: тоже тот самый октреотид, но другая формуляция, раз в месяц укол инсулиновой иголочкой, не надо ходить в поликлинику.
Число возможных выборов растёт, можно капризничать и выбирать самое-самое удобное. А что новое появится через 5 лет никто не знает. И всегда можно изменить планы.

Помните одно: отличное это злейший враг достаточно хорошего.

Здраствуйте!
Походу достинекс работает. Пропил курс который вы посоветовали (2 недели по 1 таблетке 2 раза в неделю и 3 недели по 2 таблетки 2 раза в неделю) СТГ упал до 0.1 (последний раз был 0.3) а ИФР стал 402.4 (последний раз был 573.5 (реф. значения 125-311)). Но достинекс очень сильно уронил пролактин - он стал 12.6 (последний раз был 170 (реф. значения 73-407)). Я так понимаю достинекс работает, теперь главный вопрос как правильно подобрать дозировку, отталкиваясь от вышеуказанных значений. Заранее благодарю!
P.S. снимки в Шарите отправил, но в связи с пандемией ответ затягивается.

Снижение Пролактина в Вашей ситуации не имеет значения - Вам не кормить грудью, а при всем величии биологическом этого гормона, все его функции у человека ничтожно малы в сравнении с поддержанием лактации.

Самый простой и дешевый способ забить ИФР-1 в железно- нормальный уровень, это добавить кломифен ( или тамоксифен) . Шанс на полную нормализацию ~50%.
Но есть,- увы,- побочное действие: тестостерон поднимется....
Возражать против этого будете?:-)))))

Спасибо большое за Ваши ответы!
На пролактин не смотрю, это я понял. Разъясните пожалуйста по поводу лекарств:
Достинекс - продолжаю принимать на постоянной основе? Сколько раз в неделю?
Кломифен (или тамоксифен) - почитал, 2 абсолютно разных лекарства. Какое предпочтительнее? Дозировка? (Побочку переживу думаю))))
Огромное спасибо!!

Они не абсолютно различны применительно к данной ситуации они одинаковы по механизму
Сравнительных исследований не припомню, врачу привычнее кломифен

Абсолютно согласен с д-ром М.
Все, что мы из опубликованного имеем это меньше десятка статей с каким-то одним препаратом у 10-15 больных. Но все они говорят в один голос: работают все +/- одинаково.
А уж сколько после этого в разных практиках сделано, по одному-два, только Господу известно.
Плюс в Вашем случае, если не работает, можно всегда бросить. Плохих явлений от них нет.

И снова здравствуйте, уважаемые доктора. Прошло 4 года после последнего поста в этой теме и я снова решил вернуться сюда, так как грамотных врачей к сожалению найти не смог. Постараюсь кратко рассказать, что натворил за этот срок и что имеем на сегодняшний день.
Так сложилась жизненная ситуация, что я забил на свой ифр и не принимал достинекс по Вашему совету. Где то в течении года под наблюдением местного эндокринолога прекратил приём Л тироксина и Кортефа, с этой инициативой пришёл к ней я и она сказала что давайте пробовать, постепенно уменьшили дозы, а затем и вовсе прекратили приём, анализы были в допустимых нормах и она меня отправила в добрый путь. Получается где то 3 года я ничего не принимал и особых проблем вроде как не было, Периодически при проверке различных анализов и узи начал выявлять у себя следующие проблемы, стал повышен холестерин, близкие к верхним показания АЛТ и вроде как в печени на узи увидели гемангиому. Пообщавшись с врачами пришли к выводу что это может быть связано с повышенным ИФР. В последнее время начал ловить себя на том что иногда бывают приступы слабости по вечерам, а также проблемы с либидо. С конца февраля было принято решение начать приём достинеса по формуле которую дал уважаемый ghrh44, 2 недели по 1 таблетке достинекса 0,5 2 раза в неделю, затем повышаю дозу до 2 таблеток 2 раза в неделю (сейчас я на 3 неделе, повысил дозу). По остальным лекарствам вопрос, нужно ли их начинать принимать или нет? Ниже пишу анализы которые были сданы до начала приёма достинекса.

ИфР - 442,5 нг/мл (норма 105-236)
Кортизол 7.8 мкг/дл утром
Тестостерон общий 16.1 нмоль/л (8.330 - 30.190)
Т4 свободный - 12.31 пмоль/л (9.00 - 19.05)
АКТГ 13.3 пг/мл (7.2 - 63.3)
Давление в целом в норме иногда бывает пониженное, связываю это с погодой. Мрт гипофиза делаю каждый год, рецидивов нет, все в норме. Через пару недель сдам кровь на ифр, проверим как сейчас подействует достинекс. Правильно ли я понимаю, что т4 в норме и про Л тироксин можно не вспоминать? Остаётся открытым вопрос приёма кортефа, все неоднозначно, как понять нужно ли возобновлять его приём и что слабость связана именно с ним? И вопрос по либидо, тоже не совсем понятен, Тестостерон вроде как в норме(иногда посещают мысли что это я уже сам загоняюсь, привязываясь к диагнозу, но проблема есть, утренняя эрекция так же отсутствует). Если требуются какие то анализы, сообщите, я все предоставлю.
Понимаю, что совершил ошибку, бросивший все на самотёк, но что имеем как говорится.

Разве достинекс был рекомендованным препаратом?

Да, вот

Тогда остается узнать, не пора ли добавлять сандостатин

Я бы добавил ланреотид 120 мг подкожно. раз в месяц. Его зовут Somatulin Depot.
Эффективность его сравнима с сандостатином за исключением редких случаев, когда контроль ГР осуществляется рецепторами 5 типа ( Oбычно же 2 типа), когда нужен пасиреотид.
Oсновные преимущества соматулина перед coмaтостатином это то, что он не требует похода к врачу ( либо сам больной, либо кто-то из семьи) и ненужность разведения , что часто ведёт к невозможности ввести его и к потере дозы, что дорого. Через 3-4 укола измерьте ИФР-1 и доложите.

В Штатах уже утвержден Палтусотин, оральный аналог сандостатина , 1-2 таблетки в день. Насчет РФ- не знаю. В разработке укол сандостатинa депо инсулиновой иголочкой.
Так что, “движуха” идет.

Спасибо за ответы. Уважаемый ghrh44, может стоит дождаться результата достинекса? И если он понизить ифр до нужных значений, тогда ничего и не нужно будет колоть? Ещё очень интересует вопрос приёма кортефа, есть какие то тесты, которые могут дать ответ нужно ли его возобновлять или нет? Было пару приступов странного состояния, ощущение онемения по всему телу и предобморочного состояния, но это было 2 раза за все время и оба раза вечером....

уровень кортизола утром низковат и 5 мг кортефа были бы хорошей гарантией. Но ведь Вам подробно все рассказали - и почему важно возмещать нехватку кориизола ( дизненно важно), и почему важно поепятствовать негативному влиянию гормона роста - что заставило Вас усомниться в этих советах?

Галина Афанасьевна, ни капли не сомневался в Ваших советах и доктора ghrh44 (извините, нигде не нашёл ФИО). Наоборот большая Вам благодарность за то что вы делаете. Моя ошибка в том, что я не так серьёзно отнёсся к своему здоровью, подумав, что операция была решением моей проблемы и со временем все наладится плюс кое какие свои жизненные обстоятельства.

Не упомню прошли ли Вы инсулиновый гипогликемический тест: Oн почти 100%-но выявил бы вторичную надпочечниковую недостаточность.
Но можно и просто попробовать 5- 10 мг кортефа или 2.5 мг преднизолона по пробуждении утром.
И последить как Ваши общее самочувствие и энергия в течение дня. Скажем, по пробуждении, в полдень, 4 дня, 8 вечера, и перед сном. Что-то типа дневника. Попробуйте это в течение недели-двух и расскажите.

Подскажите пожалуйста где можно сделать инсулиновый гипогликемический тест? Перерыл весь интернет нигде не могу найти такого. Звонил в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в Москве. Первый раз сказали не делают, во второй раз сказали уточнят и перезвонят, до сих пор тишина.... если уж там не делают (хотя мне слабо верится), может подскажете где такой тест могут сделать? Готов и в стационаре полежать если нужно.
P.s Пока продолжаю принимать достинекс и 0.5 кортефа, через пару недель сдам кровь.

В принципе есть разница между медицинской помощью и шитьем брюк.
Позвонить в справочную и потребовать у тетечки —администратора тест- неплохая идея, но с таким же успехом можно идти в Спортлото.
Знаете, есть такая фигура в медицине- доктор.
Вот к нему и надо прийти и обсудить полученные рекомендации, тест с инсулиновой гипогликемией - банальность.Ярославль- не деревня.
Но ведь Вы уже начали прием кортефа?

Галина Афанасьевна, никого не хочу обидеть, но в Ярославле был наверное у 4 эндокринологов, причём не у самых плохих, но по гипофизу у нас слабые, очень многое приходиться узнавать самому,а хотелось бы попасть к нормальному специалисту по своему профилю. Может вы подскажите мне такого в Москве? Я бы записался, а в идеале бы ещё и госпитализировался, сдал бы все анализы, провел бы тесты какие требуются, для подбора нужной дозировка кортефа, если это требуется (я не стал принимать, после того как Ваш коллега упомянул про тест, успел принять только 2 таблетки по 0.5, думаю не критично). Могу конечно и к Вам записаться, но судя по записи у Вас очень плотный график.

Не 0.5 , a 5.0. Это самая низкая дозировка таблеток кортефа в миллиграммах. Ничему не помешает.

Уважаемый ghrh44, вы правы, спасибо за уточнение. К сожалению Вам нельзя писать личные сообщения и о Вас нету никакой информации в профиле, хотел Вам написать личное сообщение, но такая возможность у меня отсутствует. Если Вам не сложно, не могли бы Вы написать мне на электронную почту [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] или как то тут в личные сообщения, чтобы я мог Вам ответить. Заранее благодарю.

Дзеранова ЛК, Пржиялковская ЕГ,