Определение уровня ТТГ в кардиологии - скрининг или диф. диагноз?
 

Интересуюсь - подобные невнятные жалобы, на фоне умеренной брадикардии и относительной гипотонии действительно являются показанию определения ТТГ?

НЕт - показанием к определению ТТГ являются ЛЮБЫЕ жалобы, гипотетически могущие быть связанными с нарушениями деятельности щитовидной железы ПРИ ИХ НАЛИЧИИ

Себестоимость определения - 60 рублей, время - 2 часа, чувствительность и специфичность практически 100% Проделанный анализ закрывает тему нарущений деятельности железы надолго

Это экспертное мнение или официально рекомендованный скрининг?

Не хотел бы показаться навязчивым, но, если бы я задавал вопрос Галине Афанасьевне, я бы сформулировал бы его несколько мягче и уважительнее. Как это принято, ИМХО, конечно.

Я специально не смотрю профили, что бы абстрагироваться от ИМЕН. ИМХО, если бы я задал свой вопрос, в таком же стиле, другому участнику - это бы не вызвало Вашей критики. Или это не так?

Глубочайшим образом уверен, что ответ не требуется.

СКРИНИНГ - обследование, которое проводят у больших когорт ЗДОРОВЫХ с целью выявления у них предотвратимного и значимого для жизни сравнительно частого расстройства здоровья

СКРИНИНГ на первичный гипотироз проводится в одной - единственной группе - НОВОРОЖДЕННЫЕ

Скрининг на тироидальную патологию ( с упором на тот же гипотироз) ДОПУСКАЕТСЯ ( скорее всего следует признать эффективным с медицнских позиций и пренебречь стоимостью ) у беременных на 8-12 неделе ( соотношение стоимость / эффективность ОБСУЖДАЕТСЯ ) - решение региональных ассоциаций

При наличии ЖАЛОБ не идет речь о скрининге - речь идет об обследовании

Неоднократно обсуждалась целесобразность скрининга на патологию ( с нарушением функции )щитовидной железы ( ТТГ тест первого порядка )
-у всех лиц старше 55 лет с трехлетним интервалом
-у всех женщин старше 35 лет с пятилетним интервалом
-у всех госпитализированных в старшей возрастной группе
Не помню сейчас, были и еще какие-то предложения
Эти предложения выдвигали различные ассоциации ( АТА, АССЕ и пр - не помню сейчас, кто какую ) но в настоящее время ни в одной из этих групп скрининг НЕ признан экономически оправданным, и формулировка всех этих ассоциаций совместная + ассоциации по оценке экономической целесообразности именно такова- не СКРИНИНГ, но исследование в симптоматических ситуациях

Написали красиво.
Однако... Возьмем пример: Screening for coronary heart disease

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В рекомедациях подробно описывается, как, кому и когда нужно проводить тесты для выявления ИБС. Выделяются группы выского, среднего и малого риска. Для разграничения используются данные, в том числе о артериальном давлении, уровне холестерина, коронарном кальции и тд. Можно ли считать, например, человека с высоким АД, который участвует в данном скрининге, здоровым. Очевидно, что нет он гипертоник. Более того может иметь некие жалобы. Более того не будучи гипертоником, он вообще не попал бы в число обследуемых. Как же он тогда соотвествует Вашему определению: "СКРИНИНГ - обследование, которое проводят у больших когорт ЗДОРОВЫХ с целью выявления у них предотвратимного и значимого для жизни сравнительно частого расстройства здоровья"?

Наиболее частое определение которое мне удалось найти: "Screening, in medicine, is a strategy used to identify disease in an unsuspecting population."

Хотелось бы увидеть ссылку на рекомендации, что лицам, как пациенту из начала топика (такие же жалобы, возраст, пол и тд) может быть рекомендован данный анализ.

Уважаемый Мантоненков.

Скрининг может проводиться среди всего населения, или среди групп риска по какому-либо заболеванию - но у пациентов, не имеющих этого заболевания или жалоб, характерных для этого заболевания. Мы будем проводить колоноскопию и у здорового пожилого человека, и у пожилого человека с гипертонией. В чем Вы нашли противоречие между определением "СКРИНИНГ - обследование, которое проводят у больших когорт ЗДОРОВЫХ" и "Screening, in medicine, is a strategy used to identify disease in an unsuspecting population"?

Рекомендации таковы - анализ на ТТГ нужно проводить при наличии жалоб, подозрительных на гипотиреоз. Вам нужны главы про гипотиреоз из учебников? Или Вы ожидаете международных рекомендаций, в которых было бы написано: " мужчинам в возрасте 46 лет с тенденцией к гипотонии и брадикардии и жалобами на легкое головокружение нужно провести ......"
И еще 12345 строчек типа "Женщине в возрасте 35 лет с запорами, отеками и ЖДА. надо провести"...

Голову гайдами вряд ли можно заменить, нет?

По-моему, модераторам стоит выделить обсуждение темы скрининга в тему для врачей

У меня другая фамилия, но это собственно неважно. Противоречие между словом "здоровый" и "unsuspecting" имеется. Вообщем оно очевидно. Хотя я не филолог, конечно.

Какие жалобы особо подозрительные на гипотериоз Вы увидели? Весьма условную гипотонию и брадикардию? Я не спорю, может Вам лично этих жалоб вполне достаточно, чтобы заподозрить данное заболевание, мне - нет. Поэтому хотелось бы, что бы нас рассудили более строгие показания, а не основанные на чьем-то частном опыте. Если таких рекомендаций нет - это следует признать и дело с концом.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Не совсем понятно о чем спор

Имеем следующую информацию: мужчина 46 лет с жалобами на головокружение, брадикардию, объективно: повышенная масса тела ИМТ = 28,53. Не ясные изменения на ЭКГ.
Исходя из имеющегося, гипотиреоз имеет полное право находиться в диффдиагностическом ряду. Или Вы считаете иначе?

В данном случае прямые клинические показания для обследования на ТТГ.

Может быть и имеет, но хотелось бы увидеть рекомендации, что людям с вышеуказанными симптомами показано взятие конкретного анализа.
Подтвердите, плз, Ваши соображения литературными данными.
Покажите мне пальцем, Ягор, где я хамил? Или Вас покоробила фраза:"Это экспертное мнение или официально рекомендованный скрининг?" Если да, то чем? Обвинения в безграмотности, тоже ИМХО, голословны.

У меня недолгая практика, но вспомнить десяток случаев годами леченных терапевтами ДЭПов и ВСД, сначала с несколькими симптомами, а потом и с классической клиникой гипотиреоза, могу даже я. Двое таких пациентов (мужчина 50 лет и мужчина 38 лет) приехали в отделение на каталке. Видимо, терапевты до последнего не верили, что у мужчин может быть гипотиреоз.

Вот они клинические находки при гипотиреозе. Ни один признак не является специфическим и обязательным
Развернутую яркую клинику Вы увидите очень нечасто. Как, впрочем, и четкие клинические рекомендации относительно каждого Вашего пациента - особенно для такого "нечеткого" состояния, как гипотиреоз.

Найдите клинические рекомендации, в которых говорится, что жалобы на сердцебиение, одышку и снижение веса у мужчины 26 лет - показание для включения в план обследования определения ТТГ. Не найдете - не будете определять?

Уважаемая Анна. Когда нет официальных рекомендаций - это надо признать и все тут. Хотя, наверное, в идеале для каждого назначенного анализа должны быть строгие показания. Но идеал, наверняка, достигнуть невозможно. Меня вполне удовлетворил бы примерно такой ответ: "Официальных рекомендаций Вы на этот счет не найдете, но учитывая наш/мой/чей-то опыт: мужчине 46-ти лет, повышенного питания, с АД 90/60 и ЧСС 55 и редкими эпизодами головокружения, может быть рекомендованно взятие ТТГ" или что-то в этом роде. Я охотно допускаю, что опыт серьезных клиник или специалистов имеет очень большое значение и готов взять его на вооружение. Однако вместо простого ответа на вопрос, на меня вылили какие-то невнятные, голословные обвинения в безграмотности и хамстве(!). Я давно бываю на этом форуме и, честно говоря, не увидел ничего предрассудительного и непрофессионального в моем вопросе. Хамить вообще не привык - считаю это дурным тоном. Не исключаю, что в скрытой части форума, имеются сообщения агрессивного свойства в мой адрес. Рад если я ошибаюсь. Меня сильно задела реакция Ягора и EVP, надеюсь у них найдутся аргументы, что бы прилюдно объясниться.

Любезно принимаю Ваши сожаления. Хотел бы только уточнить, где я сравнивал эти два понятия и искал в них различия? Слово "скрининг" я произносил в своем исходном вопросе и в посте про уточнение фурмулировки этого термина. Благодаря коллегам, тема сместилась в сторону "показаний" к данному анализу исходя из конкретной клинической ситуации. Я эту тему продолжил.

Строго говоря, разница между этими терминами не так велика, как Вам представляется. Тем более, что термин "показание" вообще весьма нечеткий. Пример, условный, естественно:
1)Мужчины старше 40 лет должны пройти "скринирующее обследование" (колоноскопию) для выявления ранних стадий рака.
2)Мужчинам старше 40 лет "показана" колоноскопия, для выявления ранних стадий рака.
Найдите веские отличия, которые могли быть объяснением для Вашей резкой сентенции.

В ответ на Ваше ерничанье ("Это экспертное мнение или официально рекомендованный скрининг?" в ответ на рекомендацию) Вам было любезно дано развернутое определение как понятия "скрининг", так и сегодняшнее представление о скрининге тироидальной патологии признанным экспертом. Повторюсь, что к сожалению, вместо того, чтобы поблагодарить за предложенную квинтэссенцию, Вы ударились в демагогию.
Именно последние и послужило причиной моего неодобрения.

Я уже заметил, что ерничанье и другого рода "подколы" являются для кого-то нормой на этом уважаемом форуме и этим коллегам, трудно представить, что могут быть другие посылы. К моему вопросу это совершенно не относится, даже с учетом отсуствия преамбул: "Уважаемый коллега" и "Спасибо за Ваш ответ".
Насчет демагогии - такие обвинения нуждаются в подтверждении, как обвинения в хамстве и безграмотности. Пока, ИМХО, все выглядит весьма голословным.

Мое неполное согласие с представленым термином, демагогией назвать трудно.

Уважаемый mantonenkov, я не увидела в Ваших вопросах безграмотности или хамства. Честно говоря, требовательность относительно четких рекомендаций меня удивила (а некоторых участников прямо и раздражила) - по-моему, отсутствие официальных рекомендаций именно по этому случаю (у мужчины такого возраста и с такими жалобами) вполне очевидно. И тот ответ, который бы Вас устроил, тоже мне показался очевидным, в том числе и для Вас - здесь мы друг друга не поняли, извините. Надеюсь, это недоразумение останется в прошлом. В скрытой части форума посты как раз менее агрессивные :)


Но я по-прежнему считаю, что понятие скрининг неприменимо к этому случаю. Вот когда я в соседней ветке советую женщине определить ТТГ на 8-12 неделе беременности - это скрининг. А здесь - диф-диагностика.

To Anna_Shvedova: Увы, одобрялка уже не срабатывает...
полностью поддерживаю такой подход

Откровенно говоря невполне понял поднятый ажиотаж в этом топике.

Если по существу, то вопрос можно разделить на две части:

Первая - может ли врач назначить пресловутый ТТГ в данной ситуации, исходя из весьма куцых представленных данных? Мне кажется, Галина Афанасьевна сама ответила на этот вопрос так, что как говорится: ни добавить - ни прибавить: "Не будет также ошибкой определение уровня ТТГ крови". В условно-сослагательном наклонении, без ненужного императива, с учетом того, что: "Себестоимость определения - 60 рублей, время - 2 часа, чувствительность и специфичность практически 100% Проделанный анализ закрывает тему нарушений деятельности железы надолго". Надеюсь, я правильно трактую ее слова.

Вторая - есть ли официальные рекомендации на этот счет? Как я понял их нет, но это никак не ограничивает инициативу врача.
Назначил бы я лично этот анализ, только на основании представленных данных? Не могу ответить, так как обычно при принятии решений пользуюсь более широкой информацией о больном.

Что касается хамства, то для некоторых людей, отсуствие обращения: "Милостивый государь...", является грубостью и невежеством. На мой вкус, могу согласиться с СА Абуговым, который лояльно заметил: "если бы я задавал вопрос Галине Афанасьевне, я бы сформулировал бы его несколько мягче и уважительнее". Опять же не малейшего императива и назидательности.

To mantonenkov. Коллега, почему-то возникло ощущение, что Вы не служили в Красной Армии. В противном случае, Вы более легко отнеслись бы к наскокам старослужащих.:)

Интересно, а я уже черпак?

Что касается термина "скрининг", то я, в основном, могу согласиться с коллегой Anna_Shvedova. Я не претендую на стопроцентную правоту, но думаю что наиболее справедливо было бы сказать так: скрининг проводится лицам асиптоматичным по конкретному заболеванию (по поводу которого проводится скринирующее обследование), при этом у них может быть миллион других жалоб и патологий. Насчет термина "показание", то это более широкое понятие. Оно в себя может включать и "показание к скринингу" и "показание к диагностике".

Например - нагрузочный тест в одних группах может быть использован как скринирующе обследование у асимптоматичных пациентов, а может, как тест исключающий ишемию, у лиц с неясными болями в грудной клетке.

To Abugov До дембеля, еще, ой как далеко!

Искренне надеюсь.

А какие рекомендации нужны? Можно зайти в MD Consult или любое руководство по primary care и найти там рекомендации по поводу TSH у больного с sinus bradycardia (перечисляю ключевые слова :rolleyes:).

А дембелей на РМС вообще мало, вот пример. Больше не помню :bo:

Коллеги, вы запутались в терминологии.
Скрининг – организационное мероприятие, выполняемое по формальным (неклиническим) показаниям – пол, возраст, отношение к профессиональной или иной группе. Проводится вне клинической гипотезы, для раннего выявления теоретически вероятной патологии.

Показание, применительно к медицине – характеристика исследования, показывающая его клиническую значимость – возможность установить/исключить конкретную клиническую гипотезу.
Причем мы можем говорить об абсолютных показаниях (когда исследование обязательно должно быть выполнено – напр., появление рвоты у больного с установленным диагнозом СД требует глюкометрии) и относительное, когда исследование может быть назначено для исключения одной из возможных в данном случае патологий (как в данном случае). Не вижу повода для спора.

Вопрос, вызвавший обвинения в невежливости, будучи обращенным к любому участнику, вызвал бы негативную реакцию: в русском языке вопрос, выраженный в безличной форме, носит характер требования. Сравните:
- если Вы хотите, чтобы к Вам обращались не по Нику, а по имени, пожалуйста, представьтесь. И
- назовите Ваше имя.

Поскольку никто из участников не имеет обязательств заниматься просвещением конкретного гостя, требование дать ответ, было расценено, как недопустимое. Требование, обращенное к Галине Афанасьевне выглядит ерническим, требование, обращенное к менее титулованным участникам, как просто невежливое. Разве это непонятно?

Не могу вполне согласиться, хотя подчеркиваю, не считаю себя истиной в последней инстанции, точнее вообще малокомпетентный в этом вопросе.
Термин известный мне: "Screening is a public health service in which members of a defined population, who do not necessarily perceive they are at risk of, or are already affected by a disease or its complications, are asked a question or offered a test, to identify those individuals who are more likely to be helped than harmed by further tests or treatment to reduce the risk of a disease or its complications." [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Например оказывается есть "The English National Screening Programme for Diabetic Retinopathy", первое что нашлось в интернете. Само по себе название программы подразумевает, что она проводится у больных диабетом. То есть ни о каких "формальных (неклинических) показаниях" речь не ведется. Очень даже клинических... В скрининг включаются, как я с интересом узнал :Screening programme providers need to hold a complete and regularly updated list of people with diabetes in the population who are 12 years old or more, so that they can be systematically monitored with a view to offering them screening"

Примерно тоже самое касается кардиологии. Факторы риска ИБС на основании которых отбираются группы для скрининга (курение, гиперлипедемия. гипертония), сами по себе являются болезнями.

Возможно Вы были бы абсолютно правы если бы речь не касалась интернета. В сети формальности несколько притушены. Не знаю, хорошо это или плохо. Само по себе наличие ников, подразумевает упрощение в стиле общения, что мы все и видим на каждом шагу.

Не совсем понял фразу, про рекомендации и про ключевые слова, тоже.
Если говорить вобщем, то брадикардия, весьма надо сказать умеренная, может быть проявлением, как полного здоровья, так и многих болезней. И ее одной в наличии, совершенно недостаточно для принятия решения о тактике. Взятие анализа на ТТГ, в этом случае, может быть в плане обследования, но не на первом и не, даже, на втором месте. Я так думаю.

При брадикардии в сочетании со склонностью к гипотонии и повышенному весу, анализ на ТТГ мне представляется обязательно необходимым компонентом обследования.

Не вижу, противоречий, доктор, ох, не вижу.
Само по себе наличие заболевание – это тоже формальный (внеклинический) признак.
Еще раз (используя приведенный Вами пример)
- если пациент, страдающий СД, на приеме пожаловался на быстрое снижение зрения, ему показана срочная консультация окулиста для исключения ретинопатии. Подтверждение клинической гипотезы.
- в то же время мы регулярно проводим осмотр окулистом всех пациентов, имеющих СД, не принимая во внимание наличие жалоб – с целью максимально раннего выявления теоретически возможной ретинопатии на доклинической стадии. Это скрининг. Организационное мероприятие.

И тем более не соглашусь с «упрощением формальностей в сети». Письменная речь накладывает особые обязательства на выступающего – об этом написано столько, что и повторять то не стоит. В реале некорректно построенную фразу я могу микшировать интонацией, артикуляцией, модуляцией звука, мимикой, позой и т.д. Письменная речь читается так как написана. Собеседник прочтет не то, что Вы думали, но то, что Вы написали. Но это, естественно мое личное мнение

Приходится сожалеть, что мы тратим так много времени на достаточно простые вещи

Думаю, одна из причин столь затянувшегося объяснения как обычное для практтического врача непонимание соотношения понятий скрининг / диагностический поиск, так и некоторая абсолютизация знаний по гипотирозу : именно ОТСУТСТВИЕ специфической симптоматики ( можно быть прелестной телеведущей и иметь гипотироз некомпенсированный, можно дебютировать симптомокомплексом, прекрасно описанным в "Цитадели" при длительном периоде неспецифической симптоматики, можно наблюдать потрясающую амбивалентность симптомов ( это к вопросу о не выраженной брадикардии ) - 30% больных с типичным гипотирозом имеют тахикардию ( "не тот гипотироз страшен, при котором есть брадикардия, страшен тот, при котором ее уже нет"), треть имеет гипотонию - треть гипертонию, причем нередко выраженную..


Именно важность , точность, воспроизводимость, дешевизна и диагностическая значимость определения ТТГ ( и только - тест первого порядка ) в сочетании с наличем гипотироза от 2 % в группе молодыx
женщин до 16% в старшей возрастной группе ( мужчины порядка 0,5 - 4% соответственно ) и дают основание еще для одной рекомендации - ТТГ всем госпитализированным ( кроме ER )

В таком случае, уважаемый ВВС, абсолютно также не вижу противоречия, с моей фразой: "скрининг проводится лицам асиптоматичным по конкретному заболеванию (по поводу которого проводится скринирующее обследование), при этом у них может быть миллион других жалоб и патологий".

PS Что касается, "грубости-вежливости" в сети, то эта тема определенно не для этого раздела. Могу лишь заметить: а) что если подходить к данному форуму с Ваших строгих позиций, то 75% участников должны быть давно забаненными, 25% - оштрафованны, а 5% - арестованны. :)Думаю конкретные примеры не нужны, они и так известны; б)также, по моему скромному мнению, большинству участников форума не нужны добровольные адвокаты, они и сами прекрасно способны защитится от сетевого хамства и некомпетентности.

To riltsov: Тема значения определения ТТГ, в данном контексте, очевидна и, кстати говоря, я не увидел значимых противоречий ни в одном сообщении. Эмоциональные акценты, да и только.