Папиллярная карцинома, удаление ЩЖ.
 

Здравствуйте, уважаемые господа.
Десять дней назад мне удалили ЩЖ. (Мне 59 лет, женщина, вес 65 кг). Папиллярная карцинома щитовидной железы, II стадия. Выписки и результаты гистологии во вложениях. У эндокринолога наблюдаюсь около 15-ти лет, но без особого фанатизма: раз в полтора-два года посещала эндокринолога и сдавала анализы (всегда были нормальными). Самочувствие хорошее было все это время. В январе при осмотре эндокринологу не понравился узел, его пунктировали (Bethesda VI), потом тиреоидэктомия.
Не могли бы вы прояснить для меня некоторые моменты?
1.Согласны ли вы с определением стадии процесса (pT1b(m)N1a(1/4)M0 II стадия).
2.Определенный у меня подтип папиллярного рака (онкоцитарный с участками уортин-подобного строения) имеет ту же злокачественность, что и «традиционный»?
3.Согласны ли вы с тем, что показаний для радиойодтерапии сейчас у меня нет?
4.Достаточно ли для меня сейчас 125 мкг тироксина?
Пожалуйста, помогите мне разобраться с этим.
Спасибо.

1. Согласно клин. рекомендациям и общепринятой сейчас классификации,
"T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;"
"Т3 – опухоль размером >4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около ЩЖ)". Тем не менее иногда возникают разночтения, поскольку пунктом далее читаем "Т3а – опухоль размером >4 см, ограниченная тканью ЩЖ;
Т3b – любого размера опухоль с макроскопическим распространением за пределы капсулы ЩЖ с инвазией только в подподъязычные мышцы (грудиноподъязычную, грудинощитовидную, щитоподъязычную или лопаточно-подъязычную)". Таким образом, в действующей классификации не выделен вариант с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы в жировую клетчатку, имеется только вариант с прорастанием в самые близлежащие мышцы, что и дает некоторым лечебным учреждениям основания классифицировать опухоль, прорастающую только в жировую клетчатку около капсулы, как Т1. Тем не менее это нарушает "дух" классификации, поскольку жировая клетчатка за пределами капсулы щитовидной железы, это несомненно "мягкие ткани", и следует классифицировать прорастание ЗА ПРЕДЕЛЫ капсулы щитовидной железы как Т3 при любом размере узла.
2. Более агрессивный вариант. Хотя и не из самых опасных.
3. Т3 и более агрессивный вариант дифференцированного рака щитовидной железы = радиойодтерапия. Хотя можно обсуждать, это сейчас во многом "серая зона".
4. На вопрос о достаточности дозы Л-тироксина отвечает ТТГ и св. Т4 через 6-8 недель приема одной и той же дозы.
На настоящее время я бы сейчас поставила целевым уровнем супрессивную терапию (ТТГ 0.01-0.05, св. Т4 не выше нормы, при сдаче крови до приема таблетки тироксина).

Спасибо за столь подробное объяснение.
Как вы считаете, когда надо решать вопрос о терапии радиоактивным иодом? Сейчас я слежу за кальцием, витамином D и гормоном околощитовидных желез (есть небольшие симптомы), через 8 недель после операции сдаю на 125 мкг тироксина ТТГ и Т4 св. и после этого будет ясно, нужна ли радийиодтерапия?
Заранее спасибо!

Да, вопрос решится в процессе наблюдения . Прогноз хороший

Будет ли нужна радиойодтерапия, скорее решится через 6-12 месяцев после операции, когда можно (и нужно) будет провести определение стимулированных уровней ТГ и АТ-ТГ (на отмене тироксина или на тироджине) и выполнить диагностическую сцинтиграфию всего тела с 123(131)-йодом.

Спасибо. Вы сориентировали меня в том, что надо делать в ближайшие месяцы.
Благодарю за помощь.

Доброго времени суток всем.
Уважаемые господа, подскажите, пожалуйста, что мне лучше сделать в такой ситуации. После удаления ЩЖ мне были даны рекомендации в течение месяца принимать препараты кальция и альфакальцидол, проконтролировав через две недели кальций и паратиреоидный гормон. Я сделала сегодня анализ (прошло 15 дней после операции), эти показатели вернулись к тем, что у меня было до операции. Са++ 1,24 ммоль/л (реф.знач. 1,16-1,32); паратгормон 35,03 пг/мл (реф.знач. 15,00-65,00).
Надо ли мне дальше принимать эти препараты? Или принимать меньшую дозу? Или вместо альфакальцидола - обычный вит.Д3? Или ну их совсем? Как лучше поступить?
Спасибо.

Дозы кальция и альфакальцидола?

Да, сообразила, извините. Альфакальцидол 1 мкг, кальций 1,5 г в день.

Да, можно убавить дозу альфакальцидола до 0.5 мг, кальция до 1 таб. вечером, контроль кальция через 3-4 недели. Лучше одновременно общий кальций и альбумин, чтобы посчитать скорректированный уровень кальция.
Ионизированный кальций редко где делают настолько хорошо, чтобы уверенно ориентироваться на эту цифру.

Поняла, спасибо.

Здравствуйте, уважаемые господа. Два месяца назад удалена ЩЗ (папиллярная карцинома рT1bN1aМ0, стадия II). Принимаю тироксин 125 мкг.
Анализы от 24 июля такие:
Т3 св. 4,52 пмоль/л (реф. 2,63-5,7)
Т4 св.19,66 пмоль/л (реф. 9-19,05)
ТТГ 0,01 мМЕ/л (реф. 0,35-4,94)
Подскажите, пожалуйста, надо ли сейчас корректировать дозировку тироксина? Из жалоб - плохая переносимость физ. нагрузок, даже небошьших, сразу бросает в пот.
Спасибо.

Да, можно и нужно чуть уменьшить - можно два дня по 100 мкг, остальные 125
Контроль ТТГ через 2 мес

Уважаемая Галина Афанасьевна. Подскажите еще, пожалуйста, нужно ли мне через два месяца кроме ТТГ и Т4св сдавать анализ на тиреоглобулин и антитела к нему? В тот момент будет 4 мес. после операции. Или ждать до полугода?

Я бы уж подождала до полугода

Здравствуйте.
Анализы от 28.09.24, четыре месяца после удаления ЩЖ (папиллярная карцинома рT1bN1aМ0, стадия II):
ТТГ 0.011 мкМЕ/мл (реф. 0.270 - 4.200)
Т4 своб. 23.79 пмоль/л (реф. 10.80 - 22.00)
ТГ <0.04 нг/мл (реф. 1.40 - 78.00)
АТТГ 24.38 МЕ/мл (реф. 0.00 - 115.00)
Вит. D 25-гидрокси (кальциферол) 21.01 нг/мл (реф. 30.00 - 100.00)
Метод и оборудование: Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (Cobas 6000, Roche Diagnostics, Швейцария)
Пожалуйста, подскажите мне, надо ли уменьшать дозировку L-тироксина? Сейчас принимаю 125 мкг пять раз в неделю и 100 мкг два раза в неделю. Вес стабильный, самочувствие среднее.
Какой препарат витамина D принимать и в какой дозировке? (Са и Mg в пределах нормы).
Могут ли антитела к тироксину сохраняться через 4 месяца после удаления ЩЖ? В гистологии помимо папиллярной карциномы описаны фолликулярные аденомы левой доли щитовидной железы, 0,3-0,8 см, микро- и макрофолликулярного строения, с вторичными изменениями (очаговой кистозной трансформацией, фиброзом, гиалинозом), диффузный аденоматозный зоб, очаговый тиреоидит Хашимото с узлообразованием.
Спасибо.

Да, небольшой избыток тироксина. Скажите, а не сдаете ли Вы анализы после принятой таблетки?

Нет, конечно.
У меня тоже ощущение, что избыток есть - небольшие мышечные боли и плохая переносимость физ. нагрузок.

Тогда уменьшайте- проше 100 х 5 раз и 125 х 2 раза в неделю

Спасибо, Галина Афанасьева.
Подскажите еще, пожалуйста, по поводу витамина D, что принимать: альфакальцидол или обычный D3?
Антитела к тиреоглобулину высокие, но сейчас, как я понимаю, важна их динамика. Скорее всего, они были сильно повышены "при жизни" ЩЖ и снижаются теперь постепенно?

Вы правы в отношении антител. А факт гипопаратиреоза доказан?

Нет, паратгормон нормальный. Паратгормон на следующий день после операции 2,1 пмоль/литр, через две недели после операции 35.03 пг/мл. Альфакальцидол не принимаю уже два месяца.
То есть нужно что-то типа Аквадетрима?

Зачем?
Как любому человеку?

В нашем не самом лучшем климате, наверное, и любому человеку неплохо бы :)
А так D 25-гидрокси (кальциферол) 21.01 нг/мл (реф. 30.00 - 100.00). Что-то с этим нужно делать?

Для 21 (он) D нет референсов - есть уровень достаточного обеспечения- по мнению Европейской и Российской Ассоциаций 30нг/мл, по мнению Американской- 20 нг/ мл
Иными словами, профилактические дозы колекальциферола вполне достаточны

Поняла Вас, спасибо!

Здравствуйте.
Девять месяцев назад удалена ЩЖ (папиллярная карцинома 2 ст.). Принимаю L-тироксин 100 мкг 5 раз в неделю, 125 мкг два раза в неделю. Вес 65 кг.
Вот анализы от 9 марта.
Тироксин (Т4) свободный
Концентрация 23.03 пмоль/л ( Предыдущий результат от 25.12.2024 - 24.00 пмоль/л ) Референсные значения 10.80 - 22.00
Антитела к тиреоглобулину
Концентрация 19.26 МЕ/мл ( Предыдущий результат от 25.12.2024 - 23.57 МЕ/мл ) Референсные значения 0.00 - 115.00
Тиреоглобулин
Концентрация <0.04 нг/мл ( Предыдущий результат от 25.12.2024 - <0.04 нг/мл) Референсные значения 1.40 - 78.00
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Концентрация 0.017 мкМЕ/мл ( Предыдущий результат от 25.12.2024 - 0.029 мкМЕ/мл) Референсные значения 0.270 - 4.200
Сегодня сделала узи. Без неприятных особенностей. Заключение врача: Состояние после тиреоидэктомии по поводу папиллярной карциномы ЩЖ.
Скажите, пожалуйста, можно ли чуть уменьшить дозировку тироксина? И как я понимаю, примерно через три месяца можно выяснять вопрос, как будет вести себя тиреоглобулин при отмене тироксина?

нужно чуть уменьшить, оставить 125 мкг 1 день