|
Неклассический СПКЯ, стимуляция овуляции.
Уважаемые доктора, коллеги! Я невролог, аспирант ММА. Вашему вниманию представляется случай неклассического СПКЯ (это я!). Помогите, пожалуйста, разобраться. Уже наблюдалась у многих врачей – в Женском центре на Таганской, в Снегиревке, в МОНИААГе, в ЦПСиРе и ЦИРе. Беременности нет уже 2 года!
Информация. 27 лет. Рост 160 см, масса 48 кг. ИМТ 18,75. Много лет масса была 42 кг (наследственность по отцу – миниатюрное телосложение, легкие кости), в прошлом году целенаправленно набрала за 3 месяца 6 кг – отложилось на бедрах, много на животе и чуть-чуть в молочных железах и под подбородком. Сейчас объемы такие – 80-70-90 см. Вид живота напоминает 5-ый месяц беременности. Гирсутизма нет вообще. Всю жизнь – акне вульгарис с меняющейся интенсивностью и локализацией (в основном – лицо). Попытки забеременеть – 2 года - с 25 лет (с февраля 2007). Спермограмма мужа нормальная (смотрели 2 андролога и все мои гинекологи). Менструальная функция. Менструации с 12,5 лет, относительно регулярные до 19 лет, цикл 35-45 дней, умеренные, безболезненные. В 19 лет после начала половой жизни – 3 цикла по 28 дней, затем цикл нерегулярный: 40-50 дней, 25 дней, 2 месяца, 2 недели. Скудные мажущие выделения перед менструацией и иногда в середине цикла. В 25-26 лет олигоменорея – отсутствие менструаций в течение 5-6 месяцев. Далее циклы: 37, 42, 30 дней. Затем – прием КОК и прогестерона – циклы регулярные: 28, 30 дней. Овуляция. Измерение базальной температуры в 15 лет, 21, 22 и 26 лет – монофазные циклы. ТВУЗИ: в 26 лет (весна 2008) отсутствие доминантного фолликула в 2х циклах (на 11 и 10 день), отсутствие желтого тела в одном цикле (на 35 день), отрицательные тесты на овуляцию в этом же цикле. Во время стимуляции овуляции 2 цикла с овуляцией + самостоятельная овуляция в цикле после стимуляции (подтверждено ТВУЗИ и тестами). Резюме по гормонам. (см. файл1) Различные результаты: бывают совершенно нормальными. Чаще бывают с отклонениями (в разных комбинациях): ЛГ и соотношение ЛГ/ФСГ значительно повышены, эстрадиол немного понижен, тестостерон и 17-ОН-прогестерон немного повышены. Скорее всего, доминирующая форма гиперандрогении – яичниковая. Прием лекарств. В 15 лет - три-регол 3 (6?) месяца. Менструации регулярные (28 дней), на второй цикл после отмены – возврат к прежнему циклу (35-45 дней). В 22 года – дюфастон по 10 мг 2 р/д с 16 по 26 дни 3(?) месяца. Менструации регулярные, на второй цикл после отмены – возврат к прежнему нерегулярному циклу. В 25 лет – дюфастон по 10 мг 2 р/д с 11 по 24 дни 2 месяца и с 16 по 25 дни 4 месяца. Менструации - 25, 15, 26, 26, 28, 27 дней, на второй цикл после отмены менструации не наступили (период олигоменореи). В 26 лет – ярина 3 месяца. Стимуляция овуляции. 1. Клостилбегит 50 мг с 5 по 9 дни. На 14 д.ц. в ПЯ 2 фолликула по 13 мм. М-эхо 6 мм. Овуляции не было. Утрожестан 200 мг. 2. Клостилбегит 100 мг с 5 по 9 дни. На 16 д.ц. положительный тест на овуляцию. На 17 д.ц. в ПЯ 2 фолликулярные кисты 28 и 32 мм, в ЛЯ 1 киста 26 мм. М-эхо 8-9 мм. Овуляция самостоятельная на 17 д.ц. Утрожестан 200 мг во вторую фазу. 3. 5-6 дни. Клостилбегит 75 мг.4. Самостоятельно (без стимуляции) вырос 1 фолликул в ПЯ – 21 мм, м-эхо 8 мм (12 д.ц.), кисты ушли. На 13 д.ц. -прегнил в/м 6000. На 23 д.ц. в ПЯ ЖТ 20 мм, м-эхо 12-14 мм. Утрожестан 200 мг во вторую фазу. Беременность не наступила. 5. На 14 д.ц. в ПЯ много фолликулов 10-11 мм, в ЛЯ 6-7 мм, м-эхо 4 мм. Овуляции не было. Утрожестан 200 мг. Боровая матка с 20 по 30 дни. 6. Очень скудные менструации. Шалфей с 5 по 14 дни. На 14 д.ц. в обоих ЯЯ фолликулы до 7 мм, м-эхо 7 мм. Овуляции не было. Утрожестан 200 мг. Резюме по УЗИ и стимуляции. (см. файл2) Яичники незначительно увеличены в объеме – до приема КОК и после возврата к обычному состоянию после стимуляции. Плотную строму отметила только проф. Титченко из МОНИААГа. (Врачи из Снегиревки и ЦИРа не отмечали). Классической картины больших яичников с «ожерельем» никогда не было. Размер матки нормальный. На клостилбегите фолликулы хорошо растут. Можно сказать, что реакции яичников шла с постепенным подъемом в начале и с постепенным затуханием в конце всего периода стимуляции и месяца после, причем реагировать начинал и заканчивал правый яичник. Эндометрий (и без того маленький) на клостилбегите растет плохо, прогинова и дивигель не помогают. Возможно, хорошо действует отвар шалфея в первую фазу. Менструации с тенденцией к скудным – 3 дня, 4ый день (иногда и 5ый) – мазня. В третьем цикле после отмены стимуляции (6) – М особенно скудные – 2 дня и 2 дня мазня. В этом же цикле на 10 и 11 д.ц. бурые выделения. Самый лучший цикл – первый месяц после завершения стимуляции (4) – единичный фолликул вырос до нужного размера, совулировал после 6000 прегнила, не было кист, было полноценное ЖТ, был замечательный эндометрий. По БТ разница между фазами была около 0,3 градуса – несмотря на использование утрожестана. Акне было незначительным во время приема КОК, стимуляции и первый месяц после. Волосы стали лучше – почти не выпадали. Во вторую половину второго месяца после отмены стимуляции (5)– значительные высыпания – преимущественно на лбу, единичные в зоне декольте. Волосы выпадают очень сильно, электризуются. Состояние не меняется в течение цикла. Заболевания. Воспалительных заболеваний органов малого таза никогда не было. Шейка матки – эндометриоидные гетеротопии (расширенная кольпоскопия в 26 лет). (?) Один врач нашел, все остальные – нет. Молочные железы – норма (УЗИ). Щитовидная железа – норма (УЗИ, гормоны - неоднократно). Сахар крови – ноябрь 2006 г. – 5,16, март 2008 г. – 5,0. Хр. тонзиллит с 20 лет. Синдром вегетативной дистонии. Повышенная тревожность. Тенденция к сдвиганию жизни на вторую половину дня – к вечеру повышается активность, сложности с засыпанием. Травм, операций не было. Группа крови В (III), резус отрицательный. У мужа – 0 (I) положительная. Наследственность. У мамы (59 лет) менструации были регулярные 35 дней, 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Фиброзно-кистозная мастопатия. В 52 года тотальная гистероовариоэктомия по поводу цистаденомы яичника. У сестры (34 года) – дисфункция яичников, беременеть не пыталась. Что дальше? В следующем цикле в марте иду на фертилоскопию – гидролапароскопию и гистероскопию. Если всё там нормально, то нужно дальше стимулироваться. Но какими препаратами и по каким схемам? Какова природа моей гиперандрогении – яичниковая, смешанная с надпочечниковой или преимущественно центральная? Какие пробы нужно провести для верификации? Наверняка нужно проверить инсулинорезистентность? К клостилбегиту нужно добавить дексаметазон и метформин? Как воздействовать на эндометрий, чтобы он хорошо рос во время стимуляции овуляции? Мне кажется, случай не заурядный, требующий тщательного разбора. Поэтому я так много написала. Если Вас он заинтересовал как клиницистов и с научной точки зрения – можем поразбираться вместе! ))) Например, написать статью – описание клинического случая и расставить акценты для амбулаторных гинекологов, дабы они могли раньше выявлять данные состояния. Я всю жизнь наблюдалась в поликлинике, и никому в голову не пришла мысль отослать меня на тщательное УЗИ, к эндокринологу или хотя бы проверить наличие у меня овуляции! Да даже гинекологи стационаров не особо хорошо разбираются в этой проблеме… Готова поучаствовать в исследованиях СПКЯ (если они не затянут период планирования беременности)))) С нетерпением жду ответа. С уважением, Светлана. |
Вложений: 2
Таблицы по гормонам и УЗИ.
|
Светлана, на свете НЕТ НЕКЛАССИЧЕСКОГО СПКЯ..
Начну читать вашу тему дальше .. |
1/ поиск источника гиперандрогении при СПКЯ ушел в прошлое и неклассической ВДКН ( которая исключила бы СПКЯ ) у Вас нет
2/ проверять факт инсулинорезистентности далеко не обязательно - в перспективе , однако, проверка ОГТТ 3/ боровая матка и шалфей - Российское ноу - хау, зачем, не понимяу В сухом остатке - трубный фактор исключен? Половая жизнь была в дни овуляции ? |
Галина Афанасьевна, спасибо, что заинтересовались.
Половая жизнь, конечно же, была! )) Трубный фактор я буду исключать на фертилоскопии через месяц. Но предпосылок к нему нет - не было воспалительных заболеваний. Травы - это в перерыве между серьезным лечением. Нужно ли мне в последующих стимуляциях применять метформин и дексаметазон? Что посоветуете делать с эндометрием? Проводят ли эндокринологи у Вас в институте такие стимуляции? |
Цитата:
дексаметазон - есть одна невнятная статья о повышении им ч-сти к кломифену - но эту тему больше не разрабатывали Поелику нВДКН нет - зачем декса? У нас СПКЯ - поле деятельности гинекологов ЭНЦ ( рядом на кафедре - Марина Калашникова ) Я не уверена, что вам следует подтвержать старые работы о большом проценте "Перебеганий от врача к врачу" при СПКЯ - но в целом резерв консервативной терапии бесспорно есть пока В приницпе, если в прошлом были нарушения пищевого поведения, частота овуляций снижается |
ЭНЦ и Марина Калашникова - это в Василенко или в Снегиревке?
Вы считаете, что надпочечникового вклада у меня нет вообще? И никакие дополнительные пробы не нужны? Дексаметазон многие пьют при стимуляции - по четвертушке таблетки. Проводят ли у Вас исследование ТЭСГ, серотонина и дофамина? А нарушений пищевого поведения и не было - аппетит всегда хороший и я ему не препятствовала.) Я думаю, классическим мой случай назвать нельзя. ИМТ на нижней границе нормы, гирсутизма нет! Менструации какие-никакие, а всю жизнь шли! Вот никто ко мне и не пригляделся за все эти годы... Мне очень помогла разобраться в этой запутанной проблеме книга "Руководство по эндокринной гинекологии" Вихляевой, 2006. Она сама писала главу о СПКЯ. У нее лейтмотивом идет подразделение на 3 основных подтипа. Структурированный подход помогает в восприятии. А почему его уже не используют в клинике, интересно?.. |
А еще - супер насущный вопрос - как жить с поликистозом??? Цель - не просто получить единичную овлуяцию и забеременеть, но и в дальнейшем быть полноценной женщиной с нормальными яичниками, маткой и кожей. Как достичь долгосрочного эффекта??? Не пить же всё время КОК!
А еще вопрос про повышенный риск гиперплазии эндометрия при СПКЯ. Никак не могу понять. Гиперплазия бывает при гиперэстрогении, но ведь последняя редко встречается при СПКЯ - там, наоборот, абсолютная или относительная гипэстрогения! Нужно ли и можно ли мне принимать эстрогены по схеме ЗГТ (21 день) в циклах до стимуляции (подготовка эндометрия типа как перед ЭКО)??? Ведь у меня только относительная гипэстрогения. Не навредят ли мне эти экзогенные эстрогены? И вообще как долго можно так лечиться? |
Нормально жить - решая, как и все люди на Земле , проблемы сегодняшнего дня и профилактируя проблемы будущего
Ограничением в теории являются факторы риска ИБС и диабета, но в целом создается впечатление ремиссий СПКЯ в позднерепродуктивном возрасте |
Подскажите, пожалуйста, в моем случае при проведении ОГТТ нужно исследовать только глюкозу или еще инсулин (или С-пептид)???
|
Смотря какие цели Вы ставите
|
[quote=Melnichenko;662871]2/ проверять факт инсулинорезистентности далеко не обязательно - в перспективе , однако, проверка ОГТТ
QUOTE] Острой необходимости отвечать на вопрос о наличии у Вас диабета ( предибета ) сейчас нет : нормальная или даже пониженная масса тела Необходимости ( практической ) отвечать на вопрос о наличии инсулинорезистентности нет вообще ( отпадают инсулин и С - пептид ) ОГТТ становится реальностью после 30 -ти лет ( риски реализауии в ту или иную гипергликемию ) Сейчас вышел по этому поводу гайд - ТВ Чеботникова может прояснить вопрос |
Цель - узнать, нужно ли мне принимать метформин при стимуляции овуляции.
|
Эффективность метформина не ограничивается случаями инсулинорезистентности ( очередная сага о том, что патофизиология такая же динамично развивающаяся наука - никто не смотрел простагландины при открытии аспирина )
|
А еще для успокоения хотела узнать насчет инсулинорезистентности (хотя Вы и не рекомендуете). У пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела ИР наблюдается в 30-35%. (Манухин, Тумилович, Геворкян, 2006). А ИР приводит к повышению овариальных андрогенов. Возможно, мне нужно принимать метформин и вне стимуляции - чтобы снизить гиперандрогению! А для этого ведь нужно точно знать, есть ИР или нет! Как Вы считатете? (плюс я учитываю, что глк натощак 5,16 и 5)
|
Метформин ВНЕ постановки задачи беременности принимается
1. при наличии НТГ или ГГН ( предиабета ) с целью профилатики 2 для лечения стеатогепатоза 3 есс-но , для лечения диабета 4. НЕ применяется с целью решения косметических задач Вы задумывались над отрезными точкими установления факта инсулинорезистентности? Над выраженностью гиперандрогении? Клинический ее смысл применительно к Вам ? |
Галина Афанасьевна, спасибо за ответы.
Я напишу результаты своего ОТТГ, когда его сделаю. Как мне представляется, гиперандрогения опасна не только дерматопатией, но и целым рядом других нарушений. В частности, это атрезия фолликулов, снижение выработки эстрадиола, повышение синтеза ЛГ. И круг замыкается... Продумывание вариантов долгосрочного восстановления овуляции и снижения риска гиперпластических процессов эндометрия - не самое плохое занятие... |
Цитата:
Более того, при столь милом пересказе патогенеза как у Вас ( со слезой вспоминаю 70-е годы, вылитое оно - только + инсулин ), соврешенно непонятно, откуда ремиссии в позднерепродуктивном возрасте и почему вообще кроме лиц с инсулинорезистентностью есть люди с СПКЯ без оной и почему метформин никто не проверял на профилактику рака эндометрия Попробуйте мыслить не патофизиологически, а прагматически Ведь даже если взять СПКЯ п РОтердамским критериям , получится 6 фенотипов - и каждому фенотипу свое на каждом этапе жизни Зачем ДОКАЗАННО нужен метформин : стимуляция овуляции с кломифеном + профилактика развития СД при НТГ и ГГН ПОчему этот эффект происходит? Науке пока неизвестно , наука пока не в курсе дела ( с ) А как можно профилактировать рак эндометрия? Нормальная вторая фаза = КОК Тут патофизиология в теме - и что еще важнее в теме клиника Вы слишком мыслите там, где надо расслабиться |
Светлана, при восстановлении фертильности у больных СПКЯ
первый шаг - нормализация массы тела снижение массы тела до 27 кг/м2 (для Вас - пропускаем) затем - назначение контрацептивов не менее, чем на 6 мес (как я понимаю, этого сделано не было) спермограмма и проходимые трубы (ГСГ, фертилоскопия - неважно, важно чтобы трубы были проходимы и муж адекватен) ДО НАЧАЛА СТИМУЛЯЦИИ (а если трубы непроходимы - все усилия коту под хвост?) метформин самостоятельно улучшает результативность стимуляции (имеет смысл перед стимуляцией начать прием вне зависимости от массы тела и наличия метаболических нарушений) первый этап стимуляции - клостилбегит (не более 6 циклов) под контролем УЗИ второй - гонадотпропины (в этом случае контроль куда более подробный) Метформин при СПКЯ имеет несколько точек приложения, но не в этом суть: при наступлении беременнгости он должен быть отменен (его безопасность очевидна, но официально разрешения на прием во время беременности пока нет). СПКЯ - мощный фактор риска ГД, и СД 2 типа - поэтому Вам нужно проводить ОГТТ не менее, чем 1 раз в 2 года и во время беременности на 24-28 неделе. Зачем философствовать, если Вы не сделали НИЧЕГО, из вышеперечисленного, а времени потратили - уже года 2... |
бромокриптин и дексаметазон не нужны в принципе (как только Вам это предложили - заканчивайте разговор и бегите из такой клиники)
|
спасибо, доктор Чеботникова.
К сожалению, даже в Москве очень сложно найти врача, который подошел бы к проблеме комплексно и индивидуально. Вот и приходилось действовать методом проб и ошибок и иногда, действительно, сбегать от врачей. ) Теперь у меня уже богатый опыт и накопленный багаж знаний. Обычно, не гинекологи мне что-то предлагают (кроме лапароскопии), а я им. Встретилась мне достаточно путная гинеколог-эндокринолог в МОНИААГе, но и она говорила о 3-4х месяцах приема КОК (это было сделано), а о проблемах с углеводным обменом ничего не упомянула. //Зачем философствовать, если Вы не сделали НИЧЕГО, из вышеперечисленного, а времени потратили - уже года 2...// М-да... Регулярно посещая врачей всю свою жизнь, ни разу не слышала от них, что у меня НЕ всё в порядке! В первый год планирования я усиленно "отключала голову" и не заморачивалась. (дюфастон только полгодика попила). Когда диагноз бесплодия стал очевиден, начала обследоваться. В Снегиревке не долго думая предложили лапароскопию, даже не попробовав вести меня консервативно! С тех пор я обошла почти все основные заведения Москвы. Даже СПКЯ официально мне никто не ставит! Не говоря уже об адекватном лечении! А Вы говорите, что ЛИЧНО Я НИЧЕГО НЕ СДЕЛАЛА! Я вообще стараюсь держаться, когда все вокруг беременные и с детишками... Но такие фразы в моей ситуации вызывают очень бурную обиду!!! Надо признать, что уровень медицинской помощи у нас еще очень далек от совершенства! И зачастую пациента можно винить лишь в том, что он доверился врачам и не смог проконтролировать ситуацию! Даже мне как врачу было крайне тяжело во всем разобраться! И еще неизвестно, как это закончиться! |
Я вижу, что на этом сайте Вы реально и грамотно помогаете людям. Я сюда обратилась за помощью.
Вопрос про эндометрий остается открытым. Если Вас не затруднит - ответьте, пожалуйста, на вопросы из 8го сообщения. Спасибо. |
Светлана,
Мы с докторами, которые Вас консультуруют , уже обратили внимание, что сложность ваших взаимоотношений с заболеванием не соответствует реальной ситуации - Вы все делаете слишком. Вопросы патологии эндометрия и СПКЯ действительно были актуальны ранее (классические деление на типы и описание 2 типов рака эндометрия эстрогензависимого и Е2-независимого рака эндометрия были сделаны онкологом Бохманом СПб.). Но рак - уже далекое прошлое больных СПКЯ с ожирением, аменореей - современные КОК прекрасно справляются с задачей контроля состояния эндометрия. Контоль эндометрия нужен - иногда длительная монотонная стимуляция низкими дозами эстрогенов тоже приводит к гиперплазии эндометрия. Но андрогены - тоже хороший противовес Е2, поэтому патология эндометрия довольно редкая проблема у больных с аменореей и гиперандрогенией. В итоге - ЗГТ не нужно, нужны КОК. Надеюсь, вы ничего против КОК не имеете? Рационально - именно длительный прием. скоро выйдет методическое пособие для пациенток - все вопросы, которые вам кажутся неразрешимыми, там очень хорошо изложены. |
Спасибо, что разъяснили - мне это и нужно было - а то в каждой книге написано по-разному, каждый доктор тоже говорит своё. Когда я пыталась всё делать НЕ слишком, доверяться врачам и "отключать" голову - ничего хорошего из этого не получалось, к сожалению. Больше так пытаться я не намерена - решила воспользоваться своим медобразованием.
А кстати, доктора, почему Вас так удивляет моя любознательность? Вы никогда в своем кругу (на тех же клинических конференциях, к примеру) не обсуждаете всё СЛИШКОМ подробно? Не рассматриваете аспекты этиологии, патогенеза, лечения и др. со всех сторон? Не выясняете противоречивые, непонятные моменты? У меня ведь помимо личного, еще и профессиональный интерес! Я ведь занимаюсь менструальной мигренью и влиянием эстрогенов на различные системы. А вопрос про ЗГТ я задавала в аспекте подготовки к стимуляции и приема во время стимуляции (т.к. эндометрий оччень плохо рос на клостилбегите, даже с прогиновой и дивигелем!) - только лишь... |
У Вас НЕТ проблемы СЛИШКОМ подробного разбора - у Вас проблема неадекватного представления о СОБСТВЕННОЙ болезни и ее лечении , МЕШАЮЩАЯ Вам же - когда Вы задаете вопрос, Вы подменяете прагматичные подходы ( обновляемые в связи с новым данными практически постоянно ) с доказанной эффективностью рассуждениями о патогенезе на уровня наших старых учебников
Мы вынуждены не столько объяснять Вам ради Вашей же пользы что Вам нужно, сколько рыться в нафталине наших же аспирантских работ , пересказанных Вами |
Цитата:
Предположим , что завтра "официальный диагноз" СПКЯ ( или официальный диагноз "мигрень") будет отменне- первый станет называться "функциональная ановуляторная дисфункция" , а последний "циклической цефалгией" - но в первом появится возможность с помощью ДНК - рестриктазы менять десяток неудачных полиморфных вариантов , а во втором с помощью принципиально нового нейропептида XZY обеспечивать пожизненное отсутствие симптомов - кто -нибудь заплачет по этому поводу? Вам таки диагноз или таки успешное лечение ? А адекватное при СПКЯ -то , которе решает СЕГОДНЯШНИЕ проблемы- во всяком случае до грядущей смены полиморфных вариантов генов |
Ну, конечно! Ради этого адекватного представления о своей болезни я в это всё и вникаю! А учебники надо сказать новые - Рук-во по эдокринной гинекологии (Вихляева, 2006) и Клин.лекции по гинеколог.эндокринологии (Манухин, Тумилович, Геворкян, 2006) Плюс статьи из пабмеда. Вся проблема - это как раз связать всё воедино и применить именно к моему случаю!
Про лечение вперед диагноза это уж как-то не по-медицински. Я своему пациенту: "У Вас не пойми какая головная боль. Будем лечить ее суматриптаном по 50 мг и сирдалудом по 4 мг" Абсурд, по-моему! Сначала, хошь-нехошь, а надо наляпать ярлык, а потом в соответствии с этим ярлыком назначать лечение. Т.е., Вы считаете, что врачи должны симптоматически лечить только мою ановуляцию? Не задумываясь о ее механизмах и о сопутствующих патологиях? Так они и делали!!! Результат налицо! Хорошо, что не навредили! Кстати, в статье чуть ли не 2008 г приводятся данные, что прием КОК до стимуляции овуляции не повышает частоту наступления беременности в сравнении с теми, кто КОК до стимуляции не применял! А Штейн и Левенталь (если бы встали)))) могли бы и не узнать. Главное, чтобы нынешние врачи узнавали!!! |
Уважаемая респондентка, проблема получения информации НЕ В ДАТЕ выпуска читаемого источника
Вам удалось блистательно продемонстриовать с-м двойного вреда - вред от неадекватного понимания задач ВРАЧЕБНОЙ помощи пациенту и вред от неадекватного понимания врачом объема и возможностей помощи Мне представляетсмя с педагогических позиций более важным продемонстровать Ваши проблемы на примере ряда фраз вашего текста Но сейчас я хотела бы Вас спросить - каким образом написанные Вами посты могут Вам помочь ? |
Цитата:
В различные исторические периоды люди так или иначе на уровне ЗНАНИЙ своего периода пытаются объяснить механизмы развития заболевания и исходя из знаний этих механизмов пытаются предложить варинаты лечения Патогенетические методы лечения ( в соотвествии с периодом , когда патогнез понимали именно так, а не иначе ) оказываются неэффективными ( что может поменять представления о патогенезе - не о лечении - ярлык патогненетичности не заменяет эффективность ) , а случайно обнаруженные эффекты помогают понять патогенез куда глубже Применительно к инсулинорезистентности и СПКЯ - как говаривал Нильс Бор , повешеенная над дверью подкова помогает даже тем, кто не верит в подвешенную подкову Увы, лечение метформином повышает вероятность овуляции на кломиде ВНЕ занвисимости от факта инсулинорезистентности Более того ( открою жуткую тайну эндокринологии ) реально за критерий инсулинорезистентности могут быть приняты только данные клемпа и отрезные точки суррогатных маркеров периодические пересматриваются Что еще забавне - собственноь МЕХАНИЗМ , по которому метформин повышает чувствительность к инсулину НЕИЗВЕСТЕН , и за нашщим очаровательным метформином ( как когда-то за аспирином ) водятся еще волшебные факты - вы так блистательно переписывали цепочку о причинах снижения ЛГ на метформине и только то обстоятельство , что вы не знаете о факте СНИЖЕНИЯ ТТГ на метформине мешает подумать - а как вообще звенья-то этой цепочки были доказаны ( или, вернее , что там доказанного , а что -предполагаемого ? ) |
Цитата:
Если Ваше состояние расценивается как СПКЯ и у Вас ЕСТЬ жалоба на бесплодие и восстановление фертильности - Ваша основная задача, то без овуляции проблему можно решить только с помощью донорской яйцеклетки ( и по всем алгоритмам эта опция идет последней в цепочке восстановления фертильности Теперь самое время узнать - каким образом овуляция вредит Вам при СПКЯ ? |
Цитата:
Раньше дело было за малым - НЕ БЫЛО таких данных А вот современным врачам что узнавать ? Критерии СПКЯ () Роттердамские ) предполагают минимум 6 ( ШЕСТЬ !!! ) абсолютно различных фенотипов и задач и ( заметьте !! ) в самом страшном сне не включают подтверждение факта инсулинорезистентности или определения соотношнеия ЛГ \ ФСГ Итак, возможные перестановки *( комбинаторика, так сказать ) Главный критерий - исключение ДРУГОЙ патологии ( или патологий ) Те первый этап обследвоания направлен на поиск ДРУГОЙ причины ановуляции \бесслодия \ гиперандрогении |
Если было бы все просто - открыл книгу, прочитал - готово руководство к действию. Реальная жизнь куда разнообразнее придуманных схем и алгоритмов - учебники, которые мы пишем, ко времени своего издания уже успевают устареть на год - два. Какое переиздание книг уважаемых авторов вы держите в руках? В свое время я еще студенткой училась по этим книгам...
Мы пытаемся сделать понятным то, что для нас более чем очевидно - представления о синдроме поликистозных яичников в последние лет 5-6 очень быстро меняются, и то, с чем мы соглашались несколько лет назад сегодня уже нас не устраивает. Обратная сторона стремительного програсса - отставание практического здравоохранения от международных рекомендаций, гайдов, консенсусов. (Отставание не только в России, но и в Европе, Штатах и т.д. - мы не одиноки в своих бедах). А Ваша клиническая ситуация абсолютно типична, и легко решаема - достаточно следовать предложенному алгоритму. Мысль про смысл превентивного лечения КОК имеет право на существование. Но как будущего исследователя, Вас должна посетить мысль о вечном: если одно и тоже исследование с абсолютно идентичным дизайном повторят 100 разных исследователей, то при всех равно соблюдаемых условиях примерно у 5% результат будет отличен от общего. И факт наличия расхождений и отсутствия полнейшего единодушия не является упреком, а требует понимания. Именно для оценки истинности гипотез предложено пользоваться статистическим анализом (и те самые 5% это значимость отличий менее 0,05 или 0,01). Понимая и осознавая сей факт, медицинским сообществом были придуманы метаанализы и систематические обзоры. Так вот, наибольшей убедительностью / доказательностью обладают именно метаанализы (суммарный результат работ идентичного дизайна нескольких или многих авторов - колличество пациентов суммируется) в которых четко сказано КОК - обладают позитивным эффектом и даже обладают способностью восстанавливать овуляцию при монотерапии ( но не слишком долго и надежно). Что еще обсуждаем? |
Уважаемые доктора! Примите мои поздравления с наступающим праздником Весны!
Желаю Вам всего самого светлого, солнечного и весеннего!!! |
Лично ваше недовольство результатами лечения понятно: мы готовы лекго простить абстрактные недостатки здравоохранения, и очень тяжело переносим если недостатки и чья-то некомпетентность касаются лично нас.
|
Весна прекрасна, - все радует. Даже глобальные проблемы как-то решаются.
|
Вы правы, Татьяна Викторовна - мне даже расхотелось рисовать следующий пост и приводить в качестве примера для невролога типовую ситуацию , когда СПКЯ НЕ СПКЯ - поликистозные изменения яичников при эплепсии на фоне лечения ..
Ну ее, эту ситуацию , весна на дворе ... |
Добрый день!
Хочу поделиться своими анализами. 13 д.ц. Эстрадиол 367 (68-1269) Тестостерон 5,07 (0,31-3,78) ГСПГ 84 (28-112) ИСТ (индекс своб. тест.) 6% (0,8-11) Глк натощак 4,4 Инсулин натощак 6,8 мкЕД/мл (9,3-29,1) 75 г глюкозы Глк через 2 ч 4,5 Инсулин через 2 ч 21,6 Почему-то инсулин натощак понижен??? Что бы это значило??? А еще холестерин повышен 5,82 (3,32-5,75) ЛНП 3,63 (1,84-4,25) ХС и ЛНП соответствуют среднему риску по ИБС. Это в 27 лет и с недостаточной массой тела!!! У родителей (60 и 70 лет) всё в норме! Странно так! ЛВП и коэф.атерогенности в норме. |
По данным фертилоскопии - трубы в полном порядке! Спаек нет.
|
А зачем Вам повышенный инсулин ? И почему Вы так старались искать инсулинорезистентность ?
Ну не у всех она людей с признаками СПКЯ - в чем проблема? И что Вы будете делать с эстрадиолом и тестостроном полученным ? При нормальном клиторе зачем Вам знать тестостерон и зачем вобще эстрадиол при нормальной слизистой и эндометрии? Такое впечталение, что беременость наступит после получения определенного пула анализов - или что никто еще не придумал слова идиопатическое бесплодие и не изобретено ЭКО Было 6 циклом кломида ? Можно провести метформин + кломид? Можно метформин + кломид + гонадотропины? Где -то доказано, что метформин при отсутствии УВЕЛИЧЕНИЯ лабораторного НОМА не повышает эффективность в ЭКО? решения в первую очередь принимает КЛИНИЦИСТ - не машина на основании сбора анализов - разве их у Вас еще мало? Овуляция есть? Вам нужно выяснять типы генетических вариантов дислипидемий ? |
Всё! Больше никаких анализов! Полную картину я получила. Овуляции у меня нет всю жизнь, к сожалению! (((
Следующий этап - стимуляция клостилом, на котором у меня хорошо растут фолликулы, но плохо - эндометрий (даже с прогиновой и дивигелем). Чтобы уменьшить антиэстрогенный эффект советуют начинать клостил не с 5го дня, а с 3 или даже 2го. Метформин уже пью несколько дней. Читала, что он даже при монотерапии при ПКЯ нормализует овуляцию. А дислипидемия у меня отдельное заболевание? Или у нее общая причина с ПКЯ? Год назад ХС был в норме. А сейчас дважды исследовали с перерывом 1,5 месяца. |
Дислипидемия не облигатный симптом СПКЯ и ничего не меняет в тактике лечения .
|
| Часовой пояс GMT +3, время: 05:10. |
Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2025, Jelsoft Enterprises Ltd.