Грыжа С5. дальнейшая тактика?
 

Уважаемые коллеги. Нужен совет. Жен. 44, худощавого телосложения с жалобами на онемение 1,2 пальцев левой кисти, боли в левом плече и под левой лопаткой. Объективно там же (в пальцах) гипестезия, снижен бицепитальный рефлекс. Болезненность при пальпации паравертебрально.
МРТ см заключение. Делал Д.Буренчев из 20 ГКБ - доверять можно :)
Давность сего более 0.5 года. ОТ НПВС эффект недостаточен.
Впорос - есть ли варианты оперативного лечения и насколько они оправданны?

Надо конечно смотреть сами снимки. Однако если доверяя заключению: есть прямая компрессия корешка и неэффективна консервативная терапия - возможно хирургическое лечение (дисэктомия и кейдж (или пластина, или диск - это уже по снимкам)). Но все это только обсудив с пациенткой - действительно ли это серъезно мешает ее качеству жизни. Это должен быть ее осознанный выбор.

Такая большая длительность болевого синдрома намного снижает шанс на успех оперативного лечения?

Нет, не снижает.

Отчетливо снижает только неполноценность хирургической декомпрессии, т.е. оставление фрагментов грыжи диска, сохраняющих компрессию корешка.

А проверьте-ка симптомы, характерные для синдрома канала запястья плюс диффдиагностика ( Шпурлинга, Бертши), электродиагностика.

Да, электродиагностика в таком случае обязательна перед решением об операции.
Посмотрю ее еще раз, напишу результаты.
Спасибо

Честно говоря, если бы в теме не звучал вопрос дальнейшей тактики, не встревал бы.
Именно о такой ситуации и писал http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=100570
Когда достаточно длительная «стандартная» терапия недостаточна эффективна, но найдены объективные изменения позволяющие трактовать их как причину неудачи консервативной терапии и позволяющие предлагать операцию.
Обратите внимание. Не берусь судить показана или нет операция. Вопрос о тактике.
Ситуация для хирурга не совсем уютная и однозначная. Давность проявлений приличная (5 мес). Из описания можно предполагать, что отрицательной динамики нет. Клинические проявления требуют анализа влияния на качество жизни. И сопоставимости этого влияния с риском операции. То есть (ИМХО) это случай, когда хирург пойдет на операцию скорее при убежденной активности пациентки, нежели проявляя свою убежденную активность. Не случайно Д-р Черебилло говорил о «…действительно ли это серъезно мешает ее качеству жизни. Это должен быть ее осознанный выбор.»
А если пациентка колеблется и не хочет операции? Повторяюсь, возьмется нейрохирург убеждать, что здесь операция необходима?
Ситуация, когда на МРТ, при небольших грыжах, визиализируется диско-радикулярный конфликт, а клинических проявлений нет, или они минимальны (не влияют на качество жизни), не редкая. И еще не факт, что клинические проявления напрямую определяются компрессией корешка. Например, в данном случае, сомнительно, что боли в плече и у угла лопатки определяются ей. Кстати любопытно, что больше влияет на качество жизни пациентки. Эти боли, или онемение пальцев.
Конечно, логично и правильно проведение электродиагностики и соответствующих тестов. Будет более понятен уровень и характер повреждения. Но если будет исключен туннельный синдром, все возвращается к началу.
Полагаю, что 1-3 сеанса мануальной терапии с оценкой результатов тактически оправданны. Тем более, что мануальную терапию никто не исключал из арсенала консервативного лечения. Ну и, по результатам, думать или не думать о возможности оперативного лечения.

Очень разумно.

Коллеги, есть четко сформулированные, проверенные практикой показания как к оперативному, так и консервативному лечению. В данном случае мы имеем верифицированную дополнительными методами обследования, клинически значимую грыжу диска С5-6. Неэффективность консервативной терапии в течении такого длительного времени одно из основных показаний к передней декомпрессивностабилизирующей операции. Не стоит затягивать время, пока не нарос дефицит. Боль уйдет при полноценной декомпрессии, а с онемением - вопрос, чем дольше компрессия корешка, тем больше вероятность сохранения онемения в зоне иннервации корешка. С уважением.

Тимур Юсуфович, какой эффект Вы ожидаете от мануальной терапии у больного с выявленным сдавлением спинного мозга?

Почему никто не говорит о минимальноинвазивных методах? Если в данном случае диск не дегидратирован, нет секвестрации, признаков нестабильности в сегменте, явлений спондилёза, значительного снижения высоты диска, почему не задуматься о перкутанной декомпрессии (нуклеотомии) диска, например, декомпрессором Sryker, или о перкутанной лазерной вапоризации диска? Конечно, надо смотреть снимки.

Извините. Мы на других форумах обсуждали показание для игольчатой ЭМГ. Так вот, я думаю, что здесь прямое показание дле ее проведения (как дополнительную диагностику) для решения вопроса об оперативном вмешательстве. При усилении признаков денервации в мышцах, иннервируемых С5-С6, а также в параспинальных мышцах нужно об оперативном вмешательстве задуматься.

тимур юсуфович мне кажется мануальная терапия при грыже на уровне шоп не только не эффективна но и опасна.

http://forums.rusmedserv.com/showthr...011#post988011. Пост 29.

конечно надо смотреть снимки и пациента. Но случай очень классический. Коллега описывает типичный корешковый синдром С6 слева. На снимках согласно выписки четко видна грыжа диска. Дальнейшая тактика: если есть отчетливое сдавливание спинного мозга - операция (вентральный доступ). В зависимости от состояния суставного аппарата, либо наличия спондилофитов нужно будет решать между фузионированием и протезом. Эндоскопически? слишком мало результатов, кроме того, невозможно выпрямить явление кифоза в сегменте, либо предотвратить его, что можно с успехом провести во время операции. Если грыжа достаточно большая и мягкая, можно подумать о заднем доступе, хотя, для женщины будет некрасивый шов сзади, не советую.

Четкое время проведение операции сказать трудно, в основном это максимально 6 месяцев, с условием, что нет пареза мышц 6го корешка (бицепс например). В течение этого времени, при устойчивой боли можно провести сеанс(до 6 раз) перирадикулярной блокады корешка кортизоновым раствором под контролем КТ, эффект очень хороший. В крайнем случае - фацетная блокада, менее эффективная, но может сделать почти любой из нас. Обе процедуры являются как лечебными, так и диагностическими. ЭМГ можно провести, но при данных жалобах практически избыточно, т.к. картина ясна. Мануальная терапия - нужно смотреть снимки и ситуацию с шейным отделом в целом, применять только щадащие методики ( не классические приемы). В рамках консервативного лечения - лечебная гимнастика, массаж шейноворотниковой зоны и лечение триггеров любыми доступными врачу методами, ношение шейного воротника в периоды выраженной острой боли.