Тропонин положительный, клиники нет, ЭКГ не специфична
 

Уважаемые коллеги, помогите, пожалуйста, оценить ситуацию (на будущее).
Больная 78 лет, находилась на лечении в психоневрологической больнице с диагнозом ДЭП сосудистого генеза. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь 3 степени, хр. пиелонефрит, ХПН.
На боли стенокардитического характера не жаловалась никогда. На второй день после поступления на ЭКГ полиморфная предсердная тахикардия с чсс 100-140, АД 90/60 мм рт ст (адаптирована к АД 140/90), жалобы на общую слабость, потливость. На тот момент больную я еще не смотрела. Из лекарств ей назначили предуктал, противодиабетические препараты. Гипотензивные, ритмурежающие препараты не назначали. Через день АД ЧСС 70-76, тоны ритмичны, АД 130-120/70 мм рт ст
Сегодня (т.е через неделю после поступления) на ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 71, однако зубцы Т в грудных из “красивых” положительных стали изоэлектричными, по боковой стенке слабоотрицательными. Качественный тропониновый тест положительный. При этом клиники никакой нет: боли нет, толерантность к нагрузкам прежняя (хотя это грузная, малоподвижная и в обычные времена женщина с артрозом бедренных суставов), АД 115-120/70.
Т.к. отмечалось ухудшение на экг, тропонин положительный, и наблюдение за больными с обострением сердечно-сосудистых заболеваний в нашем диспансере невозможно, предположив ОКС без подъема сST, вызвали бригаду СМП.
Бригада СМП усомнилась в диагнозе ОКС, тк изменения на экг неспецифичные, а тропонин положительный, т.к.”жара”. Больную мы выписали просто под наблюдение кардиолога.
Хотела спросить, как вы считаете, насколько обоснованно действовали мы и врачи скорой помощи. Не очень ли смело врачи скорой “отмели” диагноз ОКС у этой больной. Интуитивно я с ними согласна. Но можно ли, предполагая ошибки лаборатории, “жару” и прочее, проигнорировать сам факт положительного тропонина у 78-больной с изменениями на ЭКГ (пусть и неспецифичными), сахарным диабетом, высокой гипертензией, гиперлипидемией.
Спасибо

Тропонин - не краеугольный камень в диагнозе острого ИМ, существует множество причин неинфарктного повышения тропонина и ХПН входит в их число (но конечно же не жара), также имеются случаи пожноположительного теста при наличии гетерофильных антител, ревматоидного фактора, образования фибринового сгустка при неправильном взятии крови и тп.

"Хотела спросить, как вы считаете, насколько обоснованно действовали мы..."
Ваши действия вполне обоснованы. Любые признаки нарушения сердечно-сосудистой системы,тем более в купе с кардиомаркерами требуют прежде всего верификации ОКС.

Что-то скорая совсем осмелела... Жара что ли на них так действует? Ничего не боятся...

Динамика ЭКГ+положительный тропонин=инфаркт. У больной куча факторов риска, так что повреждение миокарда на фоне тахикардии весьма вероятно. Кстати, нельзя ли пленочку поспотреть с полиморфной предсердной тахикардией? Мне кажется, она называется мультифокальная... Как минимум, необходимо ЭХО для оценки зон нарушения сократимости.

Да, Михаил Юрьевич, мультифокальная. Если удастся получить пленку, выложу. Спасибо всем за комментарии.

Проигнорировать, наверное, нельзя. У Вас тест на тропонин качественный?

Несколько спорное суждение:rolleyes:

Ну, давай скажем, с 80% вероятностью... А если типичные изменения, то с 95%...

Кстати, мультифокальная предсердная тахикардия сама по себе плохой прогностический признак. Она часто наблюдается у пожилых пациентов с тяжелой дыхательной патологией и при передозировке бета-миметиков. М. б. и при выраженной сердечной патологии. Госпитальная летальность у лиц с МПТ составляет 29-56%, но связана она не с самой аритмией, а с тяжестью основного заболевания.

Конечно, и не только тропонин, но и сама ЭКГ не краеугольный камень. Более того, необходима визуализация самих клеток миокарда, а не стенки в целом, что не способна дать Эхокардиография. Для таких случаев существуют методы непосредственной визуализации кардиомиоцитов. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Использование этих методов не только редложено Американским и Европейскими ассоциациями кардиологов, но и согласовано ими же.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Удивительно то, что этот документ я привожу на вашем форуме уже в четвертый раз... А воз и ныне там. Никто про это не помнит, и никому это не нужно. Зачем тогда попытки равняться на американские и вропейские критерии диагностики и лечения?:аы:

Есть официальное определение инфаркта, критерии на основании которых он устанавливается. Они (эти критерии) неоднократно здесь приводились.

Если и в предложенном случае эти критерии соответствуют традиционным (официальным), то в чем вопрос? Если не соответствуют, не понятна ответная реплика...;)

По достаточно общему описанию предложенного случая, однозначно судить о диагнозе сложно. В основном присутствуют размытые качественные характеристики.
Нет сомнения, что автор темы, используя официальные критерии и определения, сможет разобраться в постановке диагноза.

Об том и речь. Что автор написал (а) в начале? "Тропонин положительный, клиники нет, ЭКГ не специфична" Что написано в цитированных мною методуказаниях? Detection of ischaemia in patients with uncertain diagnosis ESC ACC/AHA I A О чем спор?;)

Неизвестно, насколько та тест-полоска чувствительна к тропонину, но при невысоких цифрах тропонина у пациентов старше 70 и с ХПН шанс найти ОИМ всего 27%:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Не гайд конечно, но представленный алгоритм показывает, как с учетом возраста и ХПН рассматривать положительный тропонин при подозрении на ИМ в отсутствие должной симптоматики и типичных ЭКГ-признаков (из вышеуказанной статьи):