Подскажите по поводу подострого тиреоидита
 

Уважаемые коллеги, поделитесь опытом. Заранее прошу прощения за неточности в цифрах, поскольку данные уточнить не могу, а история уже годовалой давности. Пациентка ок.45 лет прошлой зимой почувствовала боли в шее, общую слабость, потливость, учащенное сердцебиение и т.д. При обследовании по УЗИ выраженная перестройка щитовидной железы, узлов нет, объем незначительно увеличен. ТТГ 0 ммед/мл, Т3св. и Т4св. повышены, СОЭ более 50 мм/ч. Получала преднизолон 30 мг/сут. Положительный эффект достигнут сразу-в течение недели клиника совсем ушла, затем в течение месяца нормализовались все лабораторные показатели. Через 3 недели после отмены ГКС на фоне очередного "климатического" стресса (пациентка ведет активнейший образ жизни, несмотря на все увещевания, т.е. регулярно сплавляется на байдарках, ходит в походы, перемещается с Кольского п-ова в Турцию и т.д.)- рецидив. Снова терапия преднизолоном, вновь с хорошим эффектом, на сей раз получала преднизолон уже больше 2 мес. Далее были еще рецидивы, терапия 3 месяца по 40 мг/сут. Нынешний- четвертый. Консультировалась в ЭНЦе, диагноз и рекомендации такие же. Эффект от терапии почти мгновенный, однако пациентка уже постепенно "кушингеет". Читала, но на практике не сталкивалась, что встречается упорное течение вплоть до необходимости тиреоидэктомии. В связи с этим хотелось бы уточнить, когда целесообразно решать вопрос об операции, и все ли возможности консервативного лечения здесь исчерпаны?
Заранее спасибо

Предполагаю, что в ЭНЦ посмотрели АТ к рецептору ТТГ?
Какой объём железы?

Не могу знать, поскольку на связи пациентка не появлялась. Точный объем не помню, но по-моему в пределах 25-30 мл. Но на преднизолон реагирует очень быстро-боль уходит в течение суток, СОЭ нормализуется через неделю-вторую. Тиреоидные гормоны через полтора-2 месяца тоже в норме. ТТГ подрастает до 2,5. Я ужо думала про вариации на тему, но смущает хороший ответ на ГКС в дебюте рецидивов, когда из симптомов-только начинающаяся боль, а в лаборатории- только высокая СОЭ и верхняя граница тир.гормонов

Пожалуйста, если есть какие-то еще варианты мыслей, тема эта еще актуальна

Когда последний раз осматривали пациентку?

Осматривала сама месяцев 10 назад. Впоследствии она еще несколько раз отзванивалась, сейчас через общих знакомых знаю только, что продолжает принимать преднизолон, однако щадящий режим понимает по-своему. Шерстяные носки после бани, шарф на шею при перемещении с Кольского п-ова в Турцию и т.д. Меня интересует вопрос, когда принимается решение об операции при подостром? Ранее сталкивалась максимум с двумя рецидивами.

Из вашего описания очевидно, у пациентки большие проблемы с комплаентностью. В период моей работы в ЭНЦ мы видели немало больных, которых нам направляли на операцию при подостром тиреоидите якобы исчерпав все возможности медикаментозной терапии. Ни в одном случае, если память мне не изменяет, дело до операции не дошло.

ТОже не помню ни одной оперированной - а вот оказавшегося совсем не подострым тироидитом болевого с-ма в области щитовидной железы немало припоминаю..Что еще важнее , с 2001 года ( раньше просто не смотрела эти отчеты ) ни одна пациентка в ЭНЦ по такому поводу не оперирована

Благодарю всех откликнувшихся! Про большие проблемы с комплаентностью-факт. Насчет других вариантов заболевания уже много раз сама думала, но ничего толкового в голову не идет, да и нет у меня перед глазами результатов обследования, чтобы еще покопаться. Но смущает очень хороший ответ на ГКС (мож, конечно и сила мысли, но и кровь хорошо отзывается:bn:) А что еще можно в ее случае посмотреть? (Хотя, думаю, если она не сглупит, это будет головная боль ЭНЦа, но все же..)
Просто нигде, кроме как единичных намеков в лит-ре, я не встречала четких указаний, бывают ли все же случаи, когда без радикального лечения не обойтись? И что будет финальным критерием?
Да и еще, Галина Афанасьевна, ЛОР ее смотрел (это я по поводу болевого с-ма), а что еще могло бы давать преходящую боль, купирующуюся ГКС, не относящееся к ЛОР и эндо- патологии? На УЗИ никаких дополнительных намеков на образования мягких тканей нет, считаете, нужно КТ?

Не столько КТ , сколько вообще оценка ситуации, боюсь наврать - но я начала бы с осмотра при обострении

А почему он вас смущает? Так и должно быть при подостром тиреоидите. Скорее ваша пациентка попринимает несколько дней ГК, боль пройдет, она бросит. Заболит - выпьет еще и т.д. Вот и "кушингеет" без всякой пользы. Ее проблемы в голове, а не в ЩЖ. Отрезав ЩЖ, вы ей новую голову не пришьете.

Думаю , что смущает - это ответ на мои поползновения объяснить рецидивирование смешением всех и вся - от гистиоцитоза и амилоидоза до цервикоалгий вообще не тироидального генеза .
Меня смущает вот что - не лечи наша доктор де Кервена вообще , он прошел бы через 4 мес- полгода .. Сколько длится эпопея? Уже год .

Положим , был рецидив один , и смотрим в будущее .
Приходит новый рецидив пальпируем и выясняем , что все таки болит ( обычно болит ввобще -то не совсем щитоивдная железа , болезненность при надавливании на хрящи шей и в точке проекции длинного шиловидного отростка ) , если все -таки это железа - берем аккуратно ТТГ + Т4 , ОАК и проводим скан ( у нас же нет прямых данных , что все было сделано ? ) У нас только один ( хотя и весьма весомый )маркер -тест Крайля . Далее смотрим динамику объема на ПЗ и вообще к старту лечнеия .
А вообще мб и не надо каждый раз ПЗ - НПВС тоже впроде как есть

План хорош. Проблема лишь в том, как изловить эту даму в теплых носках между Карелией и Турцией...

Ну так болит же не у нас ..

Все же не думаю, что она принимает ГКС дня по 3. И о том, что на ПЗ нельзя сидеть вечно, я ей тоже говорила, но уже полгода назад она, как я понимаю, наблюдается в ЭНЦе. Правда, полагаю, она могла туда заглянуть, убедиться, что " все говорят одно и то же и также лечат" и, решив, что современная медицина еще не созрела для такого эксклюзивного случая, действовать самостоятельно. НПВС кстати (после самостоятельных е-изысканий) она пробовала, но отменяла ввиду практически отсутствия эффекта. Про гистиоцитозы, нетироидальную патологию и т.д. я действительно думала и именно поэтому писала о реакции на преднизолон.
Все же жаль упускать пациентку, хотя я понимаю, что надо с психолога начинать. Ведь изначально она зашла ко мне за советом от одного знакомого профессора (хирурга) из ГКБ (номер не знаю), который по УЗИ, ОАК и подавленному(!) ТТГ сказал, что надо:
- пунктировать железу
-попробовать попить 100 мкг L-тироксина
-если не поможет, резать.
На момент той консультации мне, конечно, было оч. смешно, но было бы обидно услышать, что в итоге пришлось прооперироваться (как и было сказано с самого начала целым проф.), а не слушать не знамо кого.
В любом случае, своей заслугой буду считать активную пропаганду с ее последующим визитом в ЭНЦ.
Но все же, хоть я уже всем порядком надоела с этим вопросом, не применительно к этой ситуации: когда же оперируют подострый? Или современная концепция склоняется в пользу того, что резистентность к консервативной терапии является поводом для дообследования? Поскольку вот это самое самоизлечивание при подостром и смущает (с одной стороны пишут так, а с другой, что оперировать при стойком течении все же надо, а не ждать этих полгода). :bn: