Окклюзия брахиоцефального ствола
 

Уважаемые коллеги!
Сегодня при выполнении периферической артериографии левым плечевым доступом, мы решили сделать дугу аорты, хотя ангиохирурги не заявляли (доктору выполнявшему ангиографию не понравился пульс на правой руке и градиент давления 40 мм.рт.ст.).
Извиняюсь, но съёмочка будет позже.
На ангиографии ТИП дуги 2, брахиоцефальный ствол проходим на протяжении 1 см, в среднем сегменте 1 см окклюзия в виде конуса, дистальнее всё проходимо - контрастируется ретроградным кровотоком по правой ОСА и ПА ("Still" синдром).
Слева 40% стеноз ВСА.

Больного беспокоит только быстрая утомляемость руки.

Так как Мы не разу не выполняли ангиопластики БЦС, а только левые подключичные артерии, хотелось бы иметь более ясное представление по некоторым вопросам и получить совет опытных товарище!
Наши мысли:
1. Думаю наличие ''Still" синдрома является показанием к реваскуляризации
2. Учитывая 2 тип аорты, реканализировать через правую плечевую с использованием армированного 6F интродьюсера, а через правое бедро доступ для контрастирования устья БЦС, хотя второй доступ модет быть осуществлён по ситуации.
3. У меня нет в наличии необходимого стента на баллоне, но есть нитиноловый 10 мм на 30 мм, который как раз в размер. Это меня смущает больше всего: насколько точно удасться его поставить и на сколько хороша его радиальная устойчивость (стент Optimed)?
4. Каков риск эмболии в бассейн правой ВСА при проведении предилатации и постдилатации?

Спасибо!

Коллега, на мой взгляд, steal-синдром в этой ситуации не доказан. Ретроградный кровоток по ПА не вызывает сомнения, но для лечения должна быть невр. симптоматика, ведь в пользу руки (и т.д.) "обкрадывается" головной мозг. Поэтому, на мой взгляд, нужна консультация невролога, а вмешательство можно пока отложить. Да, не заметил сразу, быстрая утомляемость руки - конечно, тоже важно, но было бы интереснее - не начинают ли у него невр. симптомы проявляться после выполнения физ. упр. правой рукой?

Больной не рассказывает ничего, что бы указывало на неврологический дефицит при физической нагрузке в правой руке. Насколько мы поняли, из-за быстрой утомляемости он её не нагружает, а 3 ст. обл. атеросклероза так же ограничивает его физическую активность.
Забыл отметить, что возраст больного 54 года и его не устраивает имеющееся качество жизни.

Гена! Если я приеду 2-го ночью, поработаем 3-го и я улечу 4-го утром?
По сабжу мыслей нет.

Умоляю! Покажите мне такого больного! Я об этом так много слышал, но ни разу не видел. В смысле я видел людей, которые имели окклюзию ПА и были шатающимися дураками. Но я ни разу не видел, чтобы после успешной реваскуляризации они умнели и переставали шататься. П-те (покажите) п-та.

Большое Спасибо! В любой удобный для Вас день!
Всё и всех готовим на 3 декабря, пятницу.

Сергей Александрович, а что Вы думаете о риске эмболии?

Мне понравился ответ Д-ра Luc.Stockx на вопрос о целесообразности лечения 80% стеноза левой подключичной артерии без "Still": "Мы лечим больного, а не ангиограмму".
Но в нашем случае, "Still" по правой сонной через левую со стенозом 40% у мужчины 54 лет может являться показанием к реваскуляризации, тем более что результаты лечения БЦА хорошие, учитывая её диаметр 9 мм!

Хто это? Впрочем, у меня тоже есть много сентенций: "не болезнь, а больного", "светя другим сгораю сам", "врач должен быть не брезглив, но внимателен"...

Это зав. рентгенохирургией в Genk, Бельгия, преподаваший нам на Crossroads по лечению сонных артерий.
Я думаю, для многих из нас Ваши слова являются сентециями!!! Тем более на данный момент Вы Главный сэнсей нашей специальности в России, если можно сказать аллегорией - руководите "Высшей духовной школой Тибета"!:ab:

Тема очень интересная и дискутабельная.
Вот по этим гайдам [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
ишемия верхней конечности (которая есть у пациента) является показанием к операции, даже без неврологической симптоматики.
Думаю, ситуация на Ваше усмотрение. При брахиальном доступе больше риск кровотечений и тромбозов плечевой артерии, но зато не будет проблем при катетеризации брахиоцефального ствола (дуга 2 типа) и несколько выше частота успеха реканализации окклюзии.
Лучше, конечно, баллонорасширяемый, но Optimed, ИМХО, тоже вполне подойдет
По данным литературы, риск невысокий (учитывая реверсию кровотока). Однако некоторые применяют методику пережатия общей сонной артерии во время раскрытия стента и постдилатации. Было бы очень интересно узнать мнение коллег с опытом подобных интервенций, как они в этом случае поступают.

вот еще хорошая статейка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Сразу же уточню, что я про это тоже много слышал, но сам не видел.
Вы меня, верно, не так поняли. Я как раз имел в виду людей, как в нашем случае, которые не имели окклюзии ПА, но имели окклюзию или стеноз, скажем, подключичной артерии, дистальное русло которой заполнялось ретроградно через вполне интактную ПА.

Что касается исходного больного: на мой взгляд, убедительных данных за steal-синдром не представлено. Однако, учитывая, что имеется ишемия конечности (?) с не устраивающим пациента качеством жизни, можно рассмотреть вопрос об интервенционном лечении. Еще раз уточню свою позицию: показания к вмешательству есть, но это не steal-синдром, а ишемия конечности.
P.S. Впрочем, как велосипед не назови, главное - чтобы ездил...ну, я думаю, вы поняли

Стентирование БЦС является наиболее трудной манипуляцией из всех вмешательств на магистральных артериях головы и всегда требует творческого подхода (хотя на первый взгляд кажется чего уж проще). Особенно если стеноз в зоне бифуркации и встает вопрос о защите. Сложно давать советы по конкретному пациенту не видя при этом ангиограмм! Обычно в своей практике защищаем ОСА пальцевым пережатием на момент позиционирования и дилатации как уже упоминалось. Как то давно встречал работы показывающие, что восстановление антеградного кровотока (речь правда шла о позвоночных артериях) в среднем происходит через 40-50 сек, что вполне достаточно для имплантации стента. (сори за краткий исторический экскурс) :ah:

Уважаемые коллеги!
По-моему, данная дискуссия очень похожа на общую реакцию зала при недавнем собрании в Бакулевском центре, особенно на второй случай представленный Сергеем Александровичем. Когда более половины аудитории, быстро забыв первый слайд, рассказывающий о клинической картине больного, оценивала кальциноз средней трети ПМЖА, как гемодинамически значимый, и порывалась стентировать (по-моему я кого-то цитирую из темы "Прошу совета").

Здесь же, имея только описание!!! поражения и
.
Опять же большинство, не только уже решило, что больного надо оперировать, но и рассказывает как надо туда засунуть стент, да еще и какой.

И еще ...

Почему все говорят про руку, а про голову забывают?
Окклюзия плече-головного ствола (или безымянной артерии) это - окклюзия ОБЩЕЙ СОННОЙ артерии, а потом уже и рука...


Уважаемый manaenkov!
Это относится к какому заболеванию или синдрому, или области организма?

PS Читал и писал ночью, может я сплю?:bn:

Ещё раз извиняюсь, но ангиографию смогу выложить только в понедельник.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст - "перемежающаяся хромота" через 50 метров и менее (в нашей больнице ангиохирурги не могут оперировать ноги без ангиографии).