Ребенок 6 мес., кровь в кале, помогите с диф.диагнозом
 

Здравствуйте, уважаемые доктора РМС! В очередной раз надеюсь на вашу помощь.
Дочке 6 мес. Жалобы:
1) периодически кровь в кале с 2,5 мес., сначала – раз в месяц, потом раз в одну-две недели, после 6 мес. – ежедневно или через день. Кровь в основном находится в слизи, в виде точек/прожилок алого цвета. Два раза (сегодня и 10 дней назад) крови было больше, чем обычно. Осмотрена хирургом, анальная трещина исключена.
2) большое количество слизи в кале всегда
3) повышенное газообразование
4) что-то типа рефлюкса: если сама поднимет ножки после еды, или если начать ее переодевать, менять памперс – начинает икать "гортанно", т.е. со звуком подкатывающей к горлу жидкости (это не то чтобы жалоба, просто пишу для информации)

Объективно:
ОАК - в норме http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=171060
ОАМ, бакпосев мочи и по Нечипоренко – в норме
Набор веса – в пределах нормы: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Копрограмма от 30 ноября:
Цвет – желт.
Форма – жидкий пенистый
РН – 6,0
Запах – обычн
Слизь – умер.кол-во
Кровь – не обнаруж.
Гной – не обнаруж.
Проба Швахмана (активность трипсина) – 1:160 (норма у детей 1:80 – 1:160)
Реакция на растворимую слизь – отр.
Реакция на сывороточный белок – отр.
Билирубин – обнаружен
Микроскопическое исследование:
Не обнаруж: мышечн.волокна, растит.клетчатка, крахм.зерна, соединит.ткань, йодофильная флора, лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия, нейтр.жир, жирные кислоты, кристаллы, яйца глист, простейшие
Обнаружено: слизь – значительное количество.

Кал на скрытую кровь сдавали дважды в дет.поликлинике - не обнаружено.
Кал на трипсин в дет.поликлинике – 1 к 300 (со слов врача)

Стул – разный, чаще всего жидкий, от полностью впитывающегося в памперс до кашицеобразного, в виде глинистой замазки (такой был в течение недели); цвет – от желто-зеленого до буро-зеленого, иногда блестит, иногда состоит полностью из слизи, чаще тяжи слизи; белые комочки в основном есть всегда. Частота стула обычно 3-4 раза в день, бывает чаще. Запоров не было.

Питание.
ГВ полное до 4 мес., с 4-х месяцев изредка даем смесь Нутрилон в качестве докорма, прикорм не вводили.
Я до сих пор на диете (индейка, гречка, макароны, отрубной хлеб, каша "4 злака", слив. масло, сыр, творог, бананы, зефир, мармелад, очень редко – курица, картошка, говядина, цв.капуста, брокколи, яблочное пюре). Цельное молоко не пью. Начала вести пищевой дневник, но пока явной связи между кровью в кале и своим питанием не обнаружила.

Аллергия.
У меня аллергии нет вообще, у отца ребенка – тоже. По моей линии (у родни) непереносимости БКМ нет, молоко пьют все, по линии отца ребенка – вроде бы тоже (мы вместе не живем, так что подробности уточнить возможности нет).
У дочки недели три назад на шее сзади появились несколько красных точек вроде сыпи, но немного, то бледнеют, то снова краснеют. Неделю назад один раз покраснели локти – через пару часов все прошло. Больше кожных проявлений нет.

История.
В 2,5 мес. впервые в кале появилась прожилка крови (однократно). Ровно через месяц – еще раз, снова однократно. Оба раза у меня у самой болел живот. Еще через три недели (в 4 мес.) – кровь в стуле повторилась, но именно в этот день дочка заболела ОРВИ.

Потом кровь повторялась снова, то один раз в день, то несколько, примерно с такими интервалами:
Еще через неделю – однократно,
Еще через две недели – 4 дня подряд (на фоне приема мною амоксиклава 500 и дочкой - линекса, ГВ на время приема антибиотиков не прекращала, + у дочки насморк)
Еще через одну неделю – 2 дня подряд
Еще через две недели – 4 дня подряд

Почти в 6 месяцев дочка за вечер 2 раза покакала только слизью с большим (по крайней мере такого еще не было) количеством крови –
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Это фото с прошлого раза, сегодня история повторилась.

Хирург исключил трещину и пр. на высоте пальца, но предложил лечь на обследование в больницу, чтобы исключить полипы.

Гастроэнтеролог поставила гемоколит и подозрение на муковисцидоз (в памперсе как раз был замазкообразный кал с резким запахом и слизью), сказала сдать на трипсины и на дисбак, на мое предложение исключить аллергию на БКМ ответила – не похоже. Или предложила ложиться в хирургию.

Не скрою, мне очень бы хотелось избежать хирургических вмешательств под общим наркозом у такого маленького ребенка, поэтому сначала хотелось бы исключить по возможности все другие заболевания.

Как я понимаю, в нашей ситуации возможны следующие причины:
- анальная трещина (исключена хирургом)
- колит (?)
- муковисцидоз (трипсин в норме?)
- какие-то еще проблемы с поджелудочной? (так как слизь + исхожу из того, что гастроэнтеролог назначила Креон)
- аллергия на БКМ (может ли она начаться в 3-4 месяца, хотя молочное – творог, масло, сыр - употребляю с рождения? Цельное молоко не пью до сих пор. Правда в последние месяцы ела в день по 350 гр. творога, 60 гр. слив.масла и 80 гр. сыра.)
- полипы.

Собственно, главный вопрос:
1. похоже ли описанное мною на аллергию на БКМ и стоит ли сначала мне посидеть на безмолочной диете, чтобы исключить и эту возможность? И вообще - может ли аллергия на БКМ начаться так поздно?
2. что можно предположить исходя из данной клинической картины и какие еще мне предпринять шаги для уточнения причин крови в кале?
3. и уточните, пожалуйста, возможен ли колит без лейкоцитов в кале? Когда я обратила на это внимание гастроэнтеролога, она сослалась на большое количество слизи как показатель воспаления.

Большое спасибо!

пожалуйста, не проходите мимо :) мне очень важно услышать мнение врачей этого форума

1.все может быть и метод пробы- не самый плохой. Тем более что ребенок растет и развивается нормално(судя по кривой прибавки веса)и нет необходимости в спешке широко обследовать
2.серологическое исследование крови на целиакию( но после 1)
3.возможен,хотя не характерно, так как характер кала может менятся изо дня в день и в тот день он был без лейкоцитов(теоретическое предположение)

Спасибо за ответы!
Прошу уточнить еще несколько моментов:
1) сколько времени мне надо находиться на диете? читала и про 10-14 дней, и про месяц.
2) что именно должно стать подтверждением аллергии на БКМ - простое отсутствие крови в кале дочери на протяжении всего периода диеты или надо будет делать провокацию (как я понимаю, съесть много БКМ и смотреть на результат?)
3) вообще-то сдавали копрологию помимо того анализа, который я привела, еще и в дет.поликлинике два раза, оба раза лейкоциты 1-2, но гастроэнтеролог вроде как своей поликлинической лаборатории не доверяет, поэтому я переделала в платном центре. Три раза без лейкоцитов - значит точно не колит?
4) целиакия? о-о... а что тогда делать с прикормом? каши не вводить? (это я просто на будущее, как понимаю, пока сохраняется кровь, не до прикорма)

И еще один момент. Сегодня забрала анализ на дисбактериоз (ЧаВО читала:)). Нашли Candida в титре 10-6 (норма от 10-2 до 10-3), остальное практически в норме. Может ли Candida быть причиной наших проблем? (сомневаюсь, конечно)

Нет. Тем более, что Вы читали ЧаВо про дисбактериоз.
-----
Причины крови в кале у хорошо себя чувствующего и хорошо развивающегося ребенка вполне доброкачественны и не требуют какого-то особого к себе отношения.

После 2-х лет. До 2-х этот анализ неинформативен.

1.попробовать можно 10-15 дней-достатоточно.
2."Провокации " делать не стоит с перекормом-коемите обычно, если не будет после 10-15 дней никакого изменения .Если ребенок развивается и прибавляет нормально-это важнее, чем измененный стул
3.копрология -анализ малоспецефичный и малодостоверный.Хорошо, что нет лейкоцитов в копрологии, но это не 100% уверенность.Более точое обследование для диагностики-колоноскопию, в Вашем случае(ребенок развивается и прибавляет в весе нормально) нетникакой необходимости
4.целиакия обычно развивается после введения прикорма, содержащего глютен, а не до введения глютена,поэтому она у Вас маловероятна.С друго стороны многие педиатры сейчас рекомендуют, что бы ребенок хотя бы попробовал пищу, содержащую глютен в сроке от 4 до 7 месяцев.В особенности при наличии грудного вскармливания это считается профилактикой развития целиакии у наследсвенно предрасположенных.И права доктор Ира, что серология в этом возрасте малоинформативна(я этот момент упустил, хотя при раннем развити болезни и до 2-х лет могут обнаруживаться антитела , но не в 6 мес. возрасте)
Клиника на муковисцидоз-кишечная форма- так же мало похоже-там стул чаще густой,обильный, жирный...
Вам действительно не стоит при нынешней кaртине слишком обследовать и залечивать ребенка.А анализ кала на дисбактериоз и здорового человека найдет какую нибудь патологию(нигде в Мире этот анализ не используется)

Более всего данная ситуация напоминает FOOD PROTEIN-INDUCED PROCTITIS/PROCTOCOLITIS. Проктоколит в следствии непереносимости пищевого белка.
Для подтверждения диагноза (и исключения других проблем) необходимо провести колоноскопию и биопсию кишечника.

Я бы подождала с такими инвазивными методами:). Основные причины крови в стуле у хорошо развивающегося и выглядящего здоровым ребенка до 2-х лет:
Reflux esophagitis
Reactive gastritis
Vit.K defficiency
Anal fissure
Eosiniphylic proctocolitis
Infectious colitis
Nodular lymphoid hyperplasia

И все они не требуют инвазивных методов обследования.

Я не предлагаю инвазивного обследования, я пишу, что нужно для подтверждения этого диагноза -как наиболее вероятного.
В отношенииМожно добавить еще:

*• Milk or soy-induced enterocolitis (allergic colitis)
*• Intussusception
*• Meckel's diverticulum
*• Hemolytic uremic syndrome and Henoch-Schönlein purpura
*• Gastrointestinal duplication
но с меньшей вероятностью.

Заболевания, которые Вы перечислили, разумеется, входят в ДД, но, Станислав Ильнурович, oбращаю Ваше внимание на ключевую фразу моего предыдущего сообщения:
Milk or soy-induced enterocolitis (allergic colitis) = Eosiniphylic proctocolitis
A при этих заболеваниях дети не выглядят здоровыми и плохо себя чувствуют.

Вы абсолютно правы, тогда и Infectious colitis не может попасть под это определение:В остатке Food protein-induced proctitis/colitis - (allergic colitis).
Или я не прав?

Да, я тоже предполагаю именно это. Думаю, что Infectious colitis попал в эту группу, потому что Infectious colitis - это обычный понос:ab:, который проходит через неделю.

Не стоит пугать маму "новым диагнозом", который не новый,так как известные ей непереносимость белка коровьего молока и целиакия так же относятся к FOOD PROTEIN-INDUCED PROCTITIS/PROCTOCOLITIS.И так как все же рассматриваем конкретный случай с хорошо прибавляющим в весе ребенком б месяцев , не стоит сразу рекомендовать такие методы к колоноскопия, биопсия и др..Метод исключения на время самого вероятно -возможного у данного ребенка белка, вызывающего FOOD PROTEIN-INDUCED PROCTITIS/PROCTOCOLITIS-наиболее кажется мне приемлемым и не только мне
PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003, pp. 1609-1616(ААР):Для находящихся на смесях на основе коровьего молока - или сои формулах младенцы, замена с формулой гидролизата белка вообще приводит к прекращению кровотечения. Основанная на аминокислоте формула может быть необходима в тех, кто продолжает выделение крови в стуле . В то время как улучениеbожидают в течение 72 часов после диетического исключения причинного белка. Длительное кровотечение может быть признаком для направления для более агрессивного тестирования и контроль для анемии.----(простите за перевод)В нашем случае при нормальном развитии до 1.5- 2 лет не надо спешить с гипер и суперобследованиями

Коллега, я ни кого не пугал диагнозами, с чего Вы так решили? :confused:
Выше я писал:И доктор Ира :Тем более, что и Вы верно пояснили, что это по сути одно и тоже состояние. :ab:

Если Вы перечитаете еще раз пост №10, где я объясняю относительно обследования, то Вы увидите: .:bp: