IGA-нефропатия и беременность, мезангиопролиферативный гломерулонефрит
 

Здравствуйте!
Я очень прошу проконсультировать меня по вопросу перспективы беременности и родов в случае диагноза IGA-нефропатия. В результатах биопсии (на немецком, поэтому перевод мой, непрофессиональный) указано мезангиопролиферативный гломерулонефрит типа IGA-нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Multifokal Tubulusatrophie и интерстициальный фиброз. На данный момент остро стоит проблема – хотим с мужем второго ребенка, но, конечно, пугают перспективы осложнений.

Мне 31 год, один ребенок 11 лет. Беременность и роды в 1999 без осложнений. В 2006 я была направлена к нефрологу по поводу АД: 140/110,150/115. Суточный анализ мочи показал потерю белка – 2000мг, некоторое время спустя 3400. Кол-во АNА чуть превышало положенную границу, остальное было в норме, жалоб никаких не было. УЗИ брюшной полости, кровообращение в почках, все в порядке. Назначили Апровель и Рамиприл. Сделали биопсию. Диагноз я написала выше. Давление снижалось, потеря белка уменьшалась. Мой нефролог предлагал остановиться на Апровеле/Рамиприле и наблюдать за белком: с приемом Апровеля потеря белка уменьшилась. Объяснял это тем, что заболевание это довольно распространенное, пугаться нечего, и он назначает пациентам упомянутые выше препараты, после чего у многих белок в моче пропадает вовсе.
Потеря белка действительно прекратилась, давление было низкое: 100/55 или 90/45 порой даже было до головокружений. Анализ крови и мочи был с тех пор в норме, за исключением низких эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Креатинин был от 0,96 до 0,82 мг. Дозы препаратов постепенно уменьшали, белка и эритроцитов в моче не было два года. К августу 2010 оба препарата постепенно отменили по моему желанию всвязи с планируемой беременностью, в октябре появились следы белка в моче. В ноябре 2010 суточный анализ мочи показал потерю белка 90 мг. Тонометр ставили на сутки, давление по мнению нефролога в норме.
Нефролог поначалу говорил, что можно подождать с беременностью несколько месяцев, как будет развиваться ситуация. Но теперь, когда снова появился белок, советует беременеть прямо сейчас, если так хотим, и не тянуть. Чтобы почки как можно меньше времени находились без «защиты» Апровеля и Рамиприла, которые нельзя принимать во время беременности и лактации.
Гинеколог говорит, что справимся, если регулярно делать анализы и строго наблюдаться, главное доносить до 7 месяца и сделать кесарево.
Очень прошу вас, уважаемые врачи, высказать свое мнение (прогнозы) по данной ситуации. Знаю, что от типа гломерулонефрита зависит течение беременности, но мой нефролог это отрицает. Поскольку ситуация непростая и рискованная, хотелось бы узнать мнения не только своего лечащего врача, но и ваше, уважаемые врачи.

Дополнительные сведения: принимаю много лет Euthyrox (левотироксин) 50 мг всвязи с гипотериозом и наличием узелков небольшого размера. В 2003 была ветрянка, в декабре 2005 удаляли камень из мочеточника, ставили стент, который затем выпал, результатом был пиелонефрит. Затем ничего больше не беспокоило, кроме высокого АД, которое началось именно сразу после операции. Уролог никаких отклонений не находит. В общем-то с тех пор никаких жалоб на самочувствие у меня не было и нет.
Буду благодарна за отклики!

Ирина, Ваш лечащий врач прав: прогностически относительно благоприятный прогноз как для женщины,так и для плода определяется прежде всего клиническими проявлениями(в первую очередь исходным уровнем АД и функциональным состоянием почек) и ее динамикой. Поэтому,не смотря на то,что гистологически IgA нефропатия в форме фокально-сегментарного гломерулосклероза,вышеупомянутые условия,при правильной тактике, обнадеживают в отношении благоприятного исхода. Безусловно,предварительно следует тщательно провести исходные исследования по многим направлениям. И помните, что определенная доля риска возможных осложнений все равно остается.
Кстати,в какой почке был камень и с какой стороны делали биопсию?

Благодарю Вас за то, что так быстро отозвались!
Пожалуйста, уточните, какие именно? 2 недели назад у нефролога сдавала анализ крови и суточный мочи, я могу выложить фото результатов, не знаю, правда, отличаются ли обозначения параметров в немецком и русском.

В левой и то, и другое. Это влияет на результат биопсии?

Дмаю, что это важно. Я крупно ошиблась в исходном сообщении с кол-вом белка в суточном анализе. В бумаге стоит 990. Извиняюсь, что ввела в заблуждение.

Основные исследования,думаю сделаны(требуются для динамики). Дополнительные будут определены лечащим врачом(перечень может оказаться довольно обширным,да и определяться он должен во взаимосвязи с данными истории болезни,клинической картиной и т.п.) Поэтому виртуально нет смысла обсуждать частности.

Это я больше для себя(в некоторых случаях фокально-сегментарные изменения наблюдаются при ретроградном забросе мочи в паренхиму почки,но,видимо, это не Ваш случай)

Это несколько меняет дело. 990 мг в сутки(т.е. практически 1гр.)- довольно знАчимое кол-во. Я бы не стал форсировать события. На мой взгляд следует некоторое время проследить динамику. Тем более,что при устойчивой протеинурии более 1 г/сут на фоне имеющихся морфологических данных возможно будет показана медикаментозная терапия(кроме Апровель/Рамиприл).
Если в заключении биопсии есть данные оценки по MEST классификации(Оксфордская морфолог. класс. IgA), вышлите ее данные.

Я понимаю. То есть понаблюдать еще без приема Апров./Рамипр.?

Дело в том, что мой нефролог настаивает на том, что IGA-нефропатия не лечится. Я уже не раз спрашивала его насчет терапии (когда узнала диагноз) много перечитала в интернете на русском, но он говорит, что Апровель/Рамиприл отлично зарекомендовавшая себя комбинация для защиты почек и остановки потери белка. Что мне вообще не стоит нагнетать ситуацию, ничего страшного в моем диагнозе нет. Потери белка и правда прекратилась, а вот как почки... Я не знаю, что делать.

Вот фото результата биопсии - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Но я не нашла в ней MEST классификацию. :( Напишу Вам сейчас личн. сообщ.

Вот, выложу еще результаты анализов. Реально в них что-то понять?
до биопсии и терапии. Осень 2006 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Ноябрь 2006 года - январь 2007- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Декабрь 2007 - ноябрь 2008 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Далее долгое время суточный анализ не делали, только кровь, тк нефролог сказал больше не приходить, все в порядке, наблюдаться пару раз в год у домашнего врача :
Октябрь 2009 и февраль 2010 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Май 2010 и сентябрь 2010 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
(здесь сдавала суточный анализ мочи (середина фото), тк начали отмену лекарств)

И последние анализы - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Если ничего в них не разобрать, я просто удалю. Извините.

Понаблюдать в какую сторону будут двигаться изменения,но обязательно с Апровель+Рамиприл(комбинация иАПФ+сартаны обязательны,целевое АД 125/75-130/80,но не допускать гипотонии)

На самом деле,эффективное лечение не разработано. И тем не менее,в настоящее время лечение данной патологии рекомендовано ограничивать приемом иАПФ и/или сартанами лишь при протеинурии менее 1 г/сут. При протеинурии от 1 до 3 г/сут(с учетом динамики других показателей),при неэффективности иАПФ,пытаются проводить лечение преднизолоном до 6 мес.

Все читаемо. Поизучаю.

Здравствуйте,Ирина. Поизучал Ваши данные. Вот теперь картина гораздо яснее. Мой вывод: в целом следует согласиться с мнением Вашего нефролога,как в отношении прогноза заболевания,так и беременности при нем. Правда Вы должны знать,что беременность не улучшит состояние почек,а осложнения по ходу бер-ти все таки возможны. Не смотря на то,что я лично выбрал бы другую тактику,лучшее решение - это решение,принятое коллегиально и очно. Будем надеяться на лучшее. С наступающим Вас Новым Годом!
С уважением, Виктор Павлович.

Спасибо Вам за Ваше внимание и за ответы, Виктор Павлович!
У меня по ходу Вашей консультации еще вопрос возник:
Во время этой терапии у меня очень часто было низкое давление, даже пару раз ниже 90. Лишь когда дозу уменьшили до самого минимума (что врач делал неохотно, опасаясь возвращения белка), давление нормализовалось до 120/80. Чем опасна гипотония в моей ситуации, почему не допускать?

И еще Апровель и Рамиприл недопустимы во время беременности, а как долго сохраняется их действие после отмены? Ну, то есть, сейчас на беременность они уже не повлияют?

Благодарю Вас за помощь и желаю Вам всего хорошего в наступающем году!

Спасибо. АД должно быть не ниже 110/60(и конечно не сопровождаться головокружением,слабостью и т.п.),т.к. нарушается кровоснабжение органов,в т.ч. и почек. Сейчас иАПФ/сартаны на будущую беременность не повлияют.