Эмболии после кардиоверсии
 

В литературе обнаружил, что механическая систола предсердий после кардиоверсии восстанавливается гораздо дольше электрической (а иногда и совсем не восстанавливается). Исходя из этого кажется разумным после ЭИТ выполнять ЭХО-КГ для исключения асистолии предсердий, а уже затем решать вопрос об антикоагулянтной терапии и ее продолжительности (то есть определять риск эмболических осложнений не только до, но и после кардиоверсии). Речь идет в первую очередь о пациентах с низким клиническим риском эмболических осложнений, которым длительное назначение антикоагулянтов после кардиоверсии не показано. В рекомендациях ничего подобного не нашел. Хотелось бы услышать мнение коллег.

В свете последних Европейских Рекомендаций антикоагулянтная терапия показана всем не зависимо от формы заболевания. По шкале CHA2DS2-Vasc - 0 баллов могут набрать только молодые мужчины с идиопатической ФП.

Т.О. в большинстве случаев антикоагулянтная терапия показана за 4 нед до и неопределенно долго после плановой электрической кардиоверсии.

В свете рекомендаций так-то оно так. Да вот только в наших реалиях, особенно в провинции, в глубинке целесообразность в хронической длительной терапии варфарином пациентам с редкими эпизодами ФП вызывает сомнения. Если в краевом центре - городе-миллионнике бывают проблемы с адекватным определением МНО, то что уж говорить о районах...
С учетом этого вопрос топикстартера совсем не лишен смысла, ИМХО.

Пятидесятилетний алкоголег с нормальной фракцией выброса, без гипертензии, без диабета, без инсульта и с неопределенностью в отношении атеросклероза аорты - вот портрет пациента с фибрилляцией предсердий, коих не мало. Он по этой шкале 1 бал с трудом наберет. Так что не редкость это.

Согласно нынешним воззрениям ВСЕМ пациентам после кардиоверсии эпизода ФП, который длился более 48 часов показано назначение варфарина минимум на 4 недели. Насчет того, что механическая систола предсердий вообще бы не восстановилась, мне судить трудно, ибо я пока таковых не встречал. М. б. поделитесь наблюдениями? Есть пилотные работы с назначением эноксапарина за 24-36 часов до кардиоверсии и на 7 дней после ее. Если по данным ЧПЭхоКГ сократимость предсердий восстановилась, эноксапарин отменяют. Это показано только пациентам с низким риском инсульта и пока такой подход официально не одобрен.

Согласен, но я-то как раз про тех, кто меньше 48 часов. Те единичные эмболии, которые встречал, были именно у таких пациентов и отсроченными (кстати, антикоагулянты они получали). ЧП-ЭХО - это пока что мечта.
Сразу вопрос - а может быть всех пациентов с незарегистрированным на ЭКГ началом пароксизма фибрилляции предсердий (без пленки с синусовым ритмом менее 48 часов до пароксизма) правильнее вести по протоколу более 48 часов (даже если время начала клинически "очевидно" менее 48 часов).

И я не встречал, ибо ЭХО-КГ в моей больнице не всем можно сделать. А вот М.С.Кушаковский встречал асистолию предсердий через 1 месяц после электрической кардиоверсии (отсутствие пика А по ТТ-Эхо-КГ). В западной литературе встречал статью, где указывалось, что у некоторых больных асистолия предсердий была и через 2 месяца. К сожалению, пока не могу дать ссылки на источник.

А откуда взялась эта цифра - 4 недели? Уж не время ли это восстановления механической систолы предсердий в большинстве случаев?

Начну с конца. Откуда взялась цифра 4 недели никто теперь не скажет. Эксперты так решили. Пароксизм ФП длительностью менее 48 часов антикоагулянтной подготовки не требует. Если Вы считаете, что риск высок (по той же CHADS-VASc, хотя она и не совсем для этого), можно перед процедурой сделать 4000 ед гепарина. Если четко начало пароксизма датировать не удается, его следует считать длящимся более 48 часов и вести соответственно.

Наиболее высокий риск эмболии -- именно в первые несколько дней после кардиоверсии. Дальше -- меньше. Мы практикуем иногда подход с ЧП-ЭхоКГ вскоре после кардиоверсии с отменой антикоагулянтов при высокой скорости кровотока в ушке (в тех случаях, когда антикоагулянты нежелательны или технически неудобны). Иногда высокая скорость кровотока в ушке появляется уже через 2 ч после кардиоверсии. Трансторакальная эхокардиография в этом плане менее надежна, неясно насколько скорость кровотока в ушке и риск эмболии коррелирует с пиком А. Впрочем, при трансторакальном исследовании может быть виден не только пик А, но и полноценное сокращение предсердий, а иногда даже подвижное ушко. В гайдлайнах это вряд ли когда-нибудь окажется, особенно с появлением новых антикоагулянтов. Здесь имеется определенное поле для так называемого клинического мышления и индивидуального подхода.
Шкала CHADSVASC хороша, но в реальных условиях остаются больные, которые не могут получать антикоагулянты, несмотря на высокий риск эмболических осложнений.
Кстати, шкалы CHADSVASC и HASBLED по-русски у меня есть в электронном виде, но грозный admin ругается, когда я даю на них ссылки.

Рекомендации этот момент оговаривают не слишком четко. Тем не менее, перед кардиоверсией по поводу свеженго пароксизма они требуют гепарин в/в с последующей инфузией или переходом на низкомолекулярный подкожно. Фактически, этим пунктом часто пренебрегают (мы делаем клексан п/к однократно, но не всегда). Новые антикоагулянты могут сильно помочь, они уже дешевле чем низкомолекулярные гепарины, а допивать их можно дома.

Мне кажется оправданным всем делать ЧП-ЭХО и если тромбоза ушка нет, восстанавливать ритм в тот же день с одновременным назначением клексана. В дальнейшем повторное ЧП-ЭХО через неделю и при восстановлении механического сокращения - отмена препарата. Конечно если не необходимости в хронической антикоагулянтной терапии.

Всем ЧП-Эхо, в смысле, не зависимо от длительности пароксизма? Кстати, отнюдь не все пациенты радостно идут на ЧПЭхо даже один раз, не говоря уж о повторном. Так что есть немало людей, которые предпочтут попить варфарин 4 недели. Кроме того, стоимость недельной терапии клексаном по 80 мг 2 раза в сутки составит около 7000 руб, что не для всех примелемо. Мы назначаем клексан за 24-36 часов до кардиоверсии (перед ЧПЭхоКГ, а не после оной). Т. е. накануне 2 инъекции, утром - еще одна, далее ЧПЭхо и кардиоверсия.

согласен с М.Ю. по всем пунктам, особливо за тактику антикоагулянтной терапии

если мы говорим за доступность в провинции, то обеспечить доступность МНО значимо проще и дешевле чем ЧПЭХО...

Речь идет больных с пароксизмом более 48 часов.
Если на ЧП-ЭХО тромба нет, то зачем тянуть с кардиоверсией? Ждать 24-36 часов? Антикоагулянт предотвратит образование тромба до момента восстановления механической сократимости.
Если во время ЧП-ЭХО вводить, например. мидазолам - отрицательное отношение к процедуре у больного отсутствует.
Цена вопроса мной не учитывалась.
Поискать литературу в поддержку раннего восстановления ритма после TEE?

Есть мнение, что отсутствие тромбов при ЧПЭхо без антикоагулянтов не слишком помогает. И с этим согласны нынешние рекомендации, которые советуют назначать эноксапарин или гепарин за 24-36 часов до кардиоверсии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Мидазолам помогает, увы, не всем. Кое-кому иногда вынуждены делать диприван.

Кстати, о сроках возникновения эмболий после кардиоверсии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

как я понял, топикстартера интересовал вопрос не столько до, сколько после кардиоверсии, что касается до, то конечно чпехо рулит, а вот после.... тут уж я за антикоагуляцию вне зависимости...

для меня цена вопроса часто определяющая, потому как то что очень дорого - то не достижимо