Тактика при ОНМК в отсутствие возможности нейровизуализации.
 

Уважаемые неврологи, подскажите, какова тактика назначения антиагрегантов и антикоагулянтов в отсутствие возможности нейровизуализации. Насколько я понимаю, самое примитивное, что можно назначить, это аспирин. Но как-то я не смог окончательно для себя уяснить этот важный момент: можно ли его назначить в дозе 150-300 мг или же в меньшей дозе 1 мг/кг сразу же (в первые минуты) после ОНМК, кто-то говорит, что можно, а кто-то, что нельзя (назначить можно только после КТ) и за это можно попасть за решетку. Какой вариант верный?

На счет примитивности Аспирина - я бы был поосторожнее. Это не "самое примитивное", я самое основное лечение острого ишемического инсульта (160-325 мг - первые 2 недели, затем 75-100 мг).

На счет аспирина при геморрагическом инсульте - боюсь, что тут данных нет. Да кто станет проводить исследования аспирина при кровоизлиянии. Попадались на глаза данные, что однократное применение аспирина при геморрагическом инсульте не ухудьшает прогноз, но толку от этого однократного приема (если есть ишемия) - нет.

Так что вывод - No nocere.

Без КТ при ОНМК - никуда.

Да, без КТ никуда, но если мы говорим про город N, расположенный глубинке России, где и рентген-аппарат-то редкость, а про КТ и вообще забыть можно. Или, например, взять случай, когда в больнице сломался аппарат КТ. Как тогда быть? Можно рискнуть по клинике поставить, но ведь, как минимум, в 20% случаев есть шанс ошибиться... Тогда вообще антиагрегантно-антикоагулянтную терапию не проводить, а ограничиться нейропротекцией? А потом после стабилизации состояния перевести в другое лечебное учреждение, где есть КТ?

Про нейропротекцию - посмотрите что уже написано на форуме. Ею можно будет ограничиться, надеюсь в 2015, но сегодня.

Антикоагулянты при ОНМК показаны так редко, что о них можно забыть. Про аспирин. Можно, конечно, посчитать риски, но в целом я уже сказал. Если КТ никак - то хоть "не навреди".

Спасибо. Я сначала не понял, что Вы имели в виду под не навреди. Вы не подскажите еще, откуда тогда взялась иногда встречающаяся рекомендация при инсульте давать аспирин: это в прошлые времена так делали до введения методов нейровизуализации?

Не понял вопроса.
Современные рекомендации исходят из того, что в больнице, занимающейся инсультами - есть КТ.
Никто не рекомендует давать аспирин всем больным с ОНМК без разбора.

Некоторые основные моменты общие для инсультов:
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])

General Management of Patients With Acute Stroke

Blood glucose Treat hypoglycemia with D50
Treat hyperglycemia with insulin if serum glucose >200 mg/dL
Blood pressure See recommendations for thrombolysis candidates and noncandidates
Cardiac monitor Continuous monitoring for ischemic changes or atrial fibrillation
Intravenous fluids Avoid D5W and excessive fluid administration
IV isotonic sodium chloride solution at 50 mL/h unless otherwise indicated
Oral intake NPO initially; aspiration risk is great, avoid oral intake until swallowing assessed
Oxygen Supplement if indicated (Sa02 <93%, hypotensive, etc)
Temperature Avoid hyperthermia, oral or rectal acetaminophen, and cooling blankets as needed

Среди статей в интернете мне попадались и рекомендации для пациентов и их родственников, например:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Наверняка их писали не просто так от балды, а взяли из какого-то источника. Мой вопрос и заключался в том, что, может быть, поголовное назначение аспирина - это устаревшие рекомендации, существовавшие когда-то.

Коллега Вы не там ищите информацию.
В низу сайта кнопка:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] по запросу например "Aspirin, Acute Stroke Management" выдет 352 источника.

Тут по инсультам:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вот гайд по (геморрагическому) инсульту: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Как вариант иногда использую люмбальную пункцию. Не самый лучший - но хоть что - то.

Мало что дает этот метод, к сожалению.

Особенно при истинно паренхиматозных гематомах, может сбить с правильного пути :ac:. Да и так как метод (ЛП) инвазивный, сопряжен с рядом осложнений.

Пациент с ОНМК должен попадать на стацлечение туда, где есть возможность нейровизуализации. В больнице без КТ - больному с ОНМК делать нечего. И задача любого врача, если это от него зависит, способствовать попаданию больного в стационар с КТ.
Если уж судьба забросила в больницу, где нет КТ, то:
1. максимально быстрый перевод в другой стационар для нейровизуализации;
2. до перевода - мероприятия обеспечения витальных функций, общего ухода, профилактики осложнений. Никаких антикоагулянтов, псевдолечения в виде "нейропротекции" проводить не надо.

В руководствах пишут, что ЛП можно выполнять в отсутствие противопоказаний. Понятно, что главное противопоказание - это ситуации, когда вследствие ЛП возможно развитие дислокационного синдрома (ДС). И как можно определить (как Вы лично определяете) по клинической картине, есть ли угроза ДС или нет? Ведь максимум - офтальмоскопия как показатель внутричерепной гипертензии и/или гидроцефалии.

В нарушение всех правил иногда пунктируем под мандреном без осмотра окулиста. Пока вклинений не было. Правда, и результаты пункции не всегда проясняют картину. Однако, мои попытки отправлять практически всех на МРТ в другую больницу - заведующая пресекает на корню. А вообще, реалии муниципальных больниц - полный мрак.