Внутрибольничная инфекция в ОРиТ
 

Толчком создания данной темы послужил выговор (полезность выговоров не умоляю). Лечился больной с гнойным менингитом (оперирован по поводу ЧМТ) он (менингит) развился на 14 сутки когда больной уже начал разговаривать и себя обслуживать. А поступал в глубоком сопоре. Получал свой цефриаксон. Я предложил расценивать этот менингит как внутрибольничную инфекцию с назначением меропенема (SOFA3 балла).
Так вот не для кого не секрет, что проблемма внутрибольничной инфекции стоит остро, особенно В РАО (инвазивные методы лечения, ИВЛ, тяжелые состояния и т.д.). На всякие там уретриты, циститы, пневмонии если это не представляет угрозы жизни внимания не обращается. А вынос за пределы отделения приводит к назначению виновного в "занесении инфекции". Хотя настоящие виновные это те кто скрывает, умалчивает и делает вид, что всё хорошо. Всё это приводит к тому, что мы "выращиваем" такие штаммы, что никакой зивокс уже не поможет. И цена этому человеческая жизнь. Эффективно можно бороться только вместе с фармакологами, микробиологами, эпидемиологами, врачей всех специальносте.
Исходя из всего вышесказанного хотелось бы поучиться у тех, кто уже нашел эффективные способы профилактики внутрибольничных инфекций. Как, когда и у кого производить посевы на микробы и чувствительность. Где производить заборы в отделении. Вообщем как организовать всю эту работу. С чего начать? Как говориться: хорошо бы знать своих врагов (микробов) в лицо.

Не начать ли [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ?
А еще [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] и [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Прекрасно стратегия есть! Утверждение, разработка, использование, компьютерная программа, опять утверждение. Да прекрасно но вопрос касается рядового отделения ОРиТ, где не будут вводить ставки для наблюдения за эпид.режимом. Все на энтузиазме. Именно про эти моменты, у кого забирать материал, как и хочется узнать. Анализ структуры есть, по нозологиям больные раскиданы, что дальше? Вот в чем вопрос.

P.S Двух других ссылок хватит на завтра на дежурство. Спасибо!!!!
Спасибо Натальи П. за ссылки.

Еще подкину ссылок для самостоятельного изучения.
Появятся вопросы - спрашивайте
Основы инфекционного контроля
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Руководство по инфекционному контролю
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=14044

У нас в Минске создана система мониторинга ВБИ, правда несколько ублюдочная, но все же. Есть центр гигиены и эпидемиологии, который делает все посевы по больницам и анализирует их. Это хоть и не большой, но все же шаг вперед. При анализе 2000 посевов из реанимаций города получились данные, от которых волосы шевелятся на всем теле. Причем, прелесть в том, что эти данные независимые, т.е. не спонсируемые ни одной из фирм
Если есть интерес, могу поделиться

Если поделитесь буду весьма признателен. Только у нас сколько не пытались брать посевы, всё ничего не высевают! Даже один раз договорился в индивид. порядке о заборе. Сам показывал местя для забора и предварительно в этих местах двое суток не обрабатывали. Представляеете.. НИЧЕГО НЕ ВЫСЕЯЛИ. В чем причина?
Если можно уточнить из каких мест производили забо, была ли какая то подготовка, и результаты. И еще, может это не относится к сфере Вашей деятельности. На какие среды сеяли и как?

Почитав и просмотрев вышепредложенные ссылки КАША в голове усилилась. НО! Стало понятно, что эпидемиолог нужен (как класс). Но не такой как у нас. Ответ один на мои вопросы и пожелания: "В мои функциональные обязанности это не входит". Во дает а что же входит?

Посевы с объектов окружающей среды в том виде в каком проводятся в России, не имеют ни практического, ни эпидемиологического смысла. Приказы, регламентирующие их плановое проведение имеют возраст 28 лет.
Для начала должно быть понятно. что внутрибольничные инфекции могут быть как предотвратимые, так и непредотвратимые. Экзогенные и эндогенные. Только часть ВБИ является ятрогениями.
Наказывать за все без разбору безграмотно, нужно поощрать выявления, разбор и разработку мер предотвращения на основе выводов. Часть ВБИ предотвратить невозможно. Например застойную пневмонию у человека с переломом шеи и последующим обездвиживанием.
Посевы с объектов внешней среды берут когда подозревают связь ВБИ с внешним инфицированием - экзогенных (т.е. микроорганизм должен совпадать).
А то что при смывах с необработанных поверхностей может ничего патогенного не высеваться, так это давно известный факт :D Там живет сообщество микроорганизмов, которые чужака не пустят. А когда дезинфекцией все убиты - квартира пуста и заселяется в первую очередь патогенными стафилококками и прочей нечистью.
С практической точки зрения лучше изучать например смывы с оборудования для ИВЛ после дезинфекции - тройники там, трубки, и проч. Зачастую там при неадекватной обработке высевается синегнойка.
Почитайте приведеннные ссылки еще. За рубежом анестезиологи в этих вопросах хорошо ориентируются сами.
На возникающие вопросы буду отвечать.

Как заставить эпидемиолога работать :D
В каждой больничке должен быть комитет (комиссия) по профилактике внутрибольничных инфекций. Председатель обычно зам по хирургии (начмед), если есть зам по эпидвопросам - то он. Заседания комиссии - не реже 1 раза в квартал

Подробности см в Приказе МЗ СССР № 720
в) до 31 декабря 1978 года создать в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем в своем составе отделения хирургического профиля,постоянно действующую комиссию под председательством заместителя главного врача по медицинской части или опытного врача-клинициста для координации организации и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных хирургических инфекций. Установить, что комиссия не реже 1 раза в квартал проводит анализ санитарно-гигиенической обстановки в лечебно-профилактическом учреждении и на основании этого анализа представляет главному врачу соответствующие предложения;

В комиссию обычно должен входить и зав реанимационным отделением, тк это отделение риска присоединения ВБИ.
Выносите интересующие вас вопросы на эту комиссию :)

Данные исследования пока не опубликоаны, поэтому я, по понятным причинам, всех прелестей приводить не буду. Тем не менее. В ОИТР нозокомиальные инфекции вызывают: 1. Синегнойка (21,28%) 2. Эпидермальный стафилококк (15,75%) 3. Klebsiella pneumoniae (10,38%). Золотистый стафилококк определялся в 6,29%, E.coli в 5,52% и Enterococcus spp – в 2,19% случаев.Частота выявления MRSA составила 64,6%, доля ванкомицинрезистентного штамма оказалась равной 3,7%.

Pseudomonas aeruginosa, оказалась высокочувствительной только к имипинему (S = 78,2%, R = 14,9, I = 6,8). Чувствительность к другим антибиотикам составила: к меропенему 30,8%, к амикацину 44,5%, к цефепиму 10,4%, к цефтазидиму 34,7%, пефлоксацину 11,1% и полимиксину В – 43,6%.

Вот такие дела.

Идентификация и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводились двумя методами: диско-диффузионным на среде Мюллер-Хинтон и автоматическим анализатором ATB Expression (Bio Meriex, Франция). Дальнейшая обработка данных выполнялась с помощью программы WHONET 5.3

Количество исследований (штаммов) 1955. Синегнойга - 416 штаммов.

да, забыл. Исследовался биологический материал: промывные воды бронхов, мокрота, кровь, раневое отделяемое и отделяемое по дренажам из брюшной и грудной полостей, ликвор. Наибольшее количество посевов выполнено из крови и промывных вод боронхов.

Да нам такие высоты и не снились. Но начал разбираться и думаю результаты появятся. А с нашим эпидимиологом найдем общий язык. Спасибо Вам за помощь.
Обязательно воспользуюсь Вашим предложением Наталья П.

Сильные высоты и не нужны. Правила организации (правда зарубежные :)) программ профилактики ВБИ гласят, что при недостатке человеческих и иных ресурсов необходимо вычленить одну проблему (или часть проблемы), которая больше всего волнует и решать её. Когда она будет решена, то браться за следующую.
Если есть пример интересующих вас случаев конкретных ВБИ, давайте попробуем разобраться здесь, насколько это возможно.

Где то тут я рассказывал про менингит. Коротко. Больной К. 75лет поступил 3.01.06 с подозрением на субдур гематому. В анамнезе травма (упал)суточной давности. После чего постепенно начал загружаться. Повреждений видимых не было. Выполнена 2х сторонняя трепанация, гематома справа . Продленная ИВЛ, в сознание пришел через 8 суток. Температура субфиб. всё время. Получал цефтриаксов 2гр. 2 раза в сутки. потом фторхинолон (точно не помню, но кажется ципринол+метрогил, якобы для проф. пневмонии
Переведен в х.о. на 14 сутки. На следующий день угнетение сознания до глубокого сопора, менингиальные, температура 38, Забрали назад пропунктировали, менингит . Но вот тут и начинается самое интересное выставляется посттравматический менингит и назначается левомицетин. Посева взяли но результатов не видел (пропали?). После того как озвучили ВБИ начался переполох и назначели виновного "в занесении инфекции". ВСЁ в полном свысле слова.
Прошу прощения за скудные данные, но это по памяти.
Действительно ли это ВБИ? Какие а/б надо было бы назначать?
И кто виновен?
Если нужну дополнительные данные, то завтра по дежурству посмотрю.
Грубо говоря (на мой взгляд надо было) сразу расценить как ВБИ и учитывая тяжесть состояния назначить меропенем. А не искать виновных.

Да и еще чуть не забыл:
Года три назад после постановки подключичьки у плановой больной накануне операции на следующий день появилась температура и покраснение, операцию отменили, назначили а/б и объявили мне выговор за не соблюдение правил асептики и антисептики. Ни объяснительной ни чего. Потом пригласили расписать и все. Заикнулся я про типа расследование на , где посевы с раны с наборов. Сказали успокоится и не поднимать бучу, а то хуже будет. Я конечно допускаю свою вину, но так без доказательст нельзя.

Надо сказать, что высот-то нет. Просмотрите внимательно еще раз результаты чувствительности! Меронем эффективен в 30% случаях, цефепим в 10%, амикацин в 40%. Работает только один антибиотик - тиенам. И то по непонятным причинам. Это, к сожалению, не высоты, это республиканский сортир с регулярными посевами из канализации :)

я имел ввиду, что посевы берут и высевают А самое главное знаете, что за зараза. Теперь результаты будут. Всё же затевается для того что бы прогнозировать и искать эффективные методы профилактики и борьбы, а не для простой констатации фактов