ОНМК и мерцательная аритмия
 

Здравствуйте! Прошу совета. Мама, 75 лет, 10 дней назад перенесла ОНМК. Болеет ИБС, гипертонией, мерцательной аритмией. Принимала гипотензивные, статины и тромбо асс. Варфарин не назначали, т.к. частые обострения язвенной болезни желудка, последнее обострение - 3 недели назад и невозможность контроля МНО ( живет в деревне). Инсульт с умеренной афазией и левосторонним гемипарезом, ишемический. Потихоньку двигает ногой и рукой. Все это время лечения ей кололи фраксипарин 0,6 в сутки . Теперь его отменили. Аспирин также не принимает. Что вы посоветуете в плане антикоагулянтов? Клексан, насколько длительно его можно колоть? Продакса, в какой дозе? Можно ли сейчас назначить клексан или продаксу с учетом ЯБЖ? ( несильные боли в эпигастрии рецидивируют, принимает противоязвенную терапию, ЭГДС сделать сейчас невозможно). И еще вопрос не по теме: посоветуйте реабилитационный цент в Москве, если можно. Спасибо!

Почему невозможно сделать ФГДС?

Сложно говорить не зная деталей, но курс лечения по поводу язвенной болезни пройти надо. Вопрос по вторичной профилактике решается очно, но если обострения ЯБ часты и нет возможности контролировать МНО - остаются антиагреганты. Клопидогрель, в частности.
Прадакса противопоказана при активном кровотечении, при ЯБ необходимо принимать с осторожностью. Но Вы сможете длительно приобретать препарат?

Спасибо за ответ! Нам сказали, что ЭГДС - не раньше чем через месяц после ОНМК. А клопидогрель менее агрессивен для желудка, чем аспирин?

На счет 1 месяца - это условно, все зависит от клинической ситуации, которую должны оценить очные врачи.

Клопидогрель несколько эффективнее аспирина. Они оба повышают риск желудочно-кишечного кровотечения, поэтому важно лечить ЯБ. Когда начать давать препараты (те же антиагреганты) - решает очный врач, взвесив все "за" (профилактика ОНМК) и "против" (риск кровотечения).

Кстати, не рекомендуется сочетать клопидогрель и омепразол.

С учетом невозможности контроля МНО, наиболее оптимальный выбор для мамы это прадакса. С учетом язвы, разумно назначать ее в дозе 110 мг 2 раза в сутки. Еще одной альтернативой м. б. ксарелто (ривароксабан) по 15-20 мг 1 р в сутки. Я не уверен, что с точки зрения безопасности клопидогрел лучше этих препаратов, никто их не сравнивал. А вот с точки зрения профилактики инсульта он почти наверняка хуже. Из реабилитационных центров в Москве можно попробовать обратиться в лечебно-реабилитационный центр Росздрава. Но там недешево.

Если фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) хронически существующая, то в 75 лет после инсульта показаны антикоагулянты.
Вопрос с язвенной болезнью желудка решаем приемом омепразола.
При отстутствии возможности контролировать МНО, допустимы эноксапарин (клексан), дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто), апиксабан (не знаю как в РФ называется, если есть). Органичение: необходим длительный регулярный прием, а стоимость указанных препаратов находится в верхнем ценовом диапазоне.
Дозу правильнее подбирать с очным кардиологом.
Чем лечите ИБС и гипертензию? Надеюсь, что среди принимаемых препаратов есть бетаблокаторы (...лолы), статины и ингибиторы АПФ [...прилы] (все перечисленные улучшают прогноз).

Итого:
Если у Вас есть возможность покупать прадаксу или ксарелто - то, конечно, они эффективнее антиагрегантов.
Однако, будет рациональнее узнать в ЦРБ по месту жительства определяют ли там ПТИ. Если "да" - то посчитать МНО по ПТИ не сложно, и можно будет принимать варфарин.
Если оба варианта не возможны - остаются антиагреганты (клопидогрель).

PS Если на ФГДС язва зажила - антикоагулянты не противопоказаны.

Мама принимает ко-ренитек, конкор и аторис, до последнего времени - тромбо асс, потом отменили, т.к. выявили обострение язвенной болезни, и через 7 дней - ОНМК (совпадение?). Пока купила ей клексан, на месяц, в дальнейшем - ЭГДС, и решить вопрос о варфарине. Подскажите, пожалуйста, как называется аппарат для измерения МНО в домашних условиях? Спасибо еще раз за оперативные ответы.

коагулометр / коагучек

В наших ЦРБ могут протромбин определять ручным методом с погрешностью, которая ПТИ 70 и 110 соответвует одной и той же цифре МНО. Примеры этого докладывались на Человек и лекарство еще лет 10 назад, но, думаю В ЦРБ мало что изменилось с тех пор.