Дилетантский вопрос: если пациент за рулем, а нужно расширить зрачок
 

Коллеги, добрый день!

Позвольте вопрос не-окулиста :ax:

Поскольку я эндокринолог, а в соседнем кабинете принимает окулист, периодически возникает необходимость с приема направить пациента (с диабетом обычно) на осмотр глазного дна с расширенным зрачком (техники, качественно фотографирующей глазное дно без расширения зрачка, у нас нет).
Если пациент приехал на машине, мы обычно говорим ему, что это создаст большие проблемы на обратной дороге, и лучше приехать в другой день без машины (что очень неудобно для пациентов).
У нас для расширения зрачка используется мидриацил, можно после этого закапать пилокарпин для сужения, но эффективность недостаточна.

Посоветуйте:
1. Можно ли в принципе организовать осмотр так, чтобы пациент уехал на машине? (т.е., добиться быстрого сужения зрачка после осмотра - с учетом тех фармпрепаратов, что доступны в Москве)
2. Если да - то как? :D

Добрый вечер)
К сожалению, быстрого сужения зрачка каплями антогонистами добиться не получится, только время (4-6 часов).

Переправил ваш вопрос фармакологам...

Предполагаю, что прозерин или эзерин справились бы с задачей пилокарпина куда эффективнее... Но это лишь предположение. Надо уточнять. К тому же, вряд ли их использование является меньшим риском, чем вождение с широким зрачком.

Как вариант - возможно эффективнее будет расширять зрачки фенилэфрином (ирифрин), а сужать их тем же пилокарпином (вероятно, эффект будет выраженнее). Но это так же вопрос. Если что-то умное подскажут - я отпишусь.

К слову, не забудьте, что расширение зрачков направо и налево без гониоскопии и осмотра под щелевой лампой до расширения чревато 1) пропуском закрытоугольной глаукомы и развитием острого приступа, 2) скрыванием от офтальмолога новообразованных сосудов радужки - критического признака ишемизации глаза.

Ответ банально прост. Ставим машину, расширяем зрачок.
Никаких прозеринов и эзеринов не надо.

А забирает он ее когда? Все-таки собственность пациента неприкосновенна :ag:

Фармакологи спасовали...
Ответ един - всё зависит от аффинности к парасимпатическим рецепторам пилокарпина и тропикамида... Она может быть одинаковой, и в этом случае ждать от однократной инстилляции пилокарпина чего-либо бессмысленно, она может быть сильнее у тропикамида, и в этом случае пилокарпин также бессмысленен, она может быть даже выше у пилокарпина, и всё ещё не будет достаточно однократной инстилляции пилокарпина.

Увы, ничего особенного фармакология предложить не может. Пробуйте ирифрин (фенилэфрин) + пилокарпин. Если вдруг испробуете - отпишитесь.

Нет никакой проблемы сесть за руль с расширенными зрачками, надев с/з очки.

ИМХО, проблема не имеет абсолютного решения волки-целы, овцы -сыты.
Применение пилокарпина в данном случае считал бы неоправданым.
Из засад после применения мидриатиков кроме ослепляемости и невозможности читать, вспомнил бы ещё о скрытых гиперметропах, которые с мидриазои кроме двух уже упомянутых неприятностей ещё и значительно теряют остроту зрения вдаль. Вычислить заранее скрытого гиперметропа дано не всегда.
В отношении длительности действия мидриатиков тоже могут быть сюрпризы в виде удлинения заявленой продолжительности действия.
По хорошему надо бы брать письменно информированное согласие на применение именно мидриатика с конкретным указанием возможных негативных эффектов применения - в т.ч. светобоязнь, ослепляемость, снижение остроты зрения вблизи и вдаль, провоцирование приступа глаукомы, снижение способности к управлению транспортными средствами и т.д. Такое согласие страховало бы от претензий в случае ДТП с пациентом-водителем и пациентом-пешеходом тем более.
Извините, вышел за рамки вопроса.

Состояние медикаментозного мидриаза по закону может расцениваться в той жде степени тяжести, что и алкогольное опьянение. Медикаментозный мидриаз является следствием применения "сильнодействующего или ядовитого препарата". Поэтому от административной ответственности (штраф в размере 5000 рублей либо лишение правауправления автомобилем сроком до 1,5 лет) очки могут не спасти.

Спасибо, Коллеги!

А в отношении еще одного возможного решения данной проблемы - подскажите, плиз:
Осмотр глазного дна при сахарном диабете обязательно надо проводить с расширенным зрачком, но я видел в Эндокринологическом центре "мудрую" какую-то фундус-камеру, которая позволяет осмотреть все необходимые зоны через нерасширенный зрачок.

Является ли это решением проблемы?
Или расширение зрачка необходимо не только для осмотра глазного дна, но и для других исследований?
(извините снова за дилетантизм :ab: )

"Мудрая" камера стоит достаточно дорого и недоступна большинству офтальмологов. Кроме того у пожилых диабетиков зрачок в темноте расширяется плохо, да и хрусталики могут быть не хрустальной чистоты, в таких случаях без мидриаза все равно не обойтись.

Всё таки, если смотреть за хорошей щелевой лампой с достаточным мидриазом, пользуясь новыми ( с хорошей оптикой ) бесконтактными и контактными линзами, мелкие детали глазного дна видит лучше человеческий глаз ( если он не больной :crazy:), чем фундус-камера. Но самое главное понимать, что видишь; чем больше знает мозг, тем лучше видит глаз.
P.S. 2 года назад, я, н-р, не видел ИРМА:ah:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
к примеру, немидриатическая портативная камера i-optics

Тем временем, британские учёные...

Оказывается достаточно долгое время (с семидесятых годов!) за рубежом известен эффект альфа-адреноблокаторов на дилатированные зрачки. И, о чудо, они способны в короткие сроки (пол часа!) подавлять мидриаз, вызванный фенилэфрином (ирифрин) и тропикамидом (мидриацил), и даже мидриаз, вызванный их комбинацией. Одна беда. Не встречал я такого чуда в России.
Речь о тимоксамине и дапипразоле.
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]), ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]), ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])
p.s. а до чего же логичное решение - заблокировать активацию дилататора.

Является. Для других целей расширять диабетикам зрачки не требуется. Если удастся разжиться немидриатической камерой - считайте, повезло.

Ни в коем случае!!! Никогда и ни за что, ни с какой чудо-камерой Вы не увидите с узким зрачком (да и с широким!) того что увидите с широким зрачком собственным глазом с линзами гольдмана или панфундус 1х-1.5х. Физику, уважаемые коллеги, ещё никто обмануть не смог.

Фундус-камеры нужны для ФАГ и фотоконтроля, и никак не для первичного обследования и постановки диагноза. Даже с хорошим мидриазом на современных камерах половины деталей не видно!