тахикардия с широкими комплексами
 

Уважаемые коллеги, ваше мнение-что это? ЖТ , ТП 1:1 с проведением через ДПП, другие варианты? Прошу прощения за качество изображений.

после кардиоверсии

Учитывая, что частота широких комплексов равна частоте волн трепетания, складывается впечатление о WPW. Подождём мнения более искушённых в аритмологии кардиологов. Подробнее о пациенте (возраст, пол, заболевания, ЛС).

Женщина, 48 лет, 26.01.2013 на фоне психоэмоционального стресса внезапно появилась резкая общая слабость , головокружение. На ЭКГ- тахикардия с широкими комплексами с ЧЖС 250 в мин. Проведена ЭИТ с восстановлением в ТП. Ранее эпизодов нарушения ритма субъективно не отмечала. Лекарственных препаратов не принимала.
ЭхоКГ- ФВ 60%, ЛП 4,3х4,1см, ПП 4,0х5,2см, МЖП и ЗСЛЖ 1,0см. Нарушений локальной сократимости не выявлено. ТМР++, ТТР ++. СДЛА 50 мм рт ст. Уплотнение стенок аорты.
КАГ- ПМЖА- 30% стеноз в средней трети, ПКА 30% в проксимальной трети.

На мой взгляд (с учетом критериев Brugada и Vereckei) тахикардия наджелудочковая (скорее всего типичное трепетание предсердий с проведением 2:1). В связи с отсутствием признаков манифестирующей/латентной преэкзитации на ЭКГ после попытки кардиоверсии тахикардия с участием ДПЖС маловероятна.

Трепетания с частотой 600/мин. не бывает (да и на представленной плёнке частота не та далеко - это к вопросу про 2:1). А какие могут быть признаки ДП на чистой ЭКГ, без д-волны?

Я бы считал тахикардию желудочковой пока твердо не доказано обратное.
Уважаемый доктор Воробьев, нельзя ли привести более подробный анализ тахикардии на основании критериев Бругада?
За ЖТ, кстати и восстановление в треп после кардиоверсии. Кардиоверсия не должна менять степень проведения, на мой взгляд. Т. е., я не очень понимаю, как ЭИТ из проведения 1:1 сделает 3:1.
Мне кажется, пациентке показано внутрисердечное ЭФИ.

Уважаемый Остап. Спасибо за комментарий.

1. Полностью с Вами согласен, поскольку допустил опечатку (проведение 1:1), за что прошу меня извинить :ax:
2. Относительно ВПВ мы можем заподозрить наличие антеградного проведения по ДПЖС на основании признаков subtle (минимально выраженной/латентной) преэкзитации: укорочение интервала PQ, отсутствие septal forces (отсутствие q в отведениях I, aVL, V5-6) при отсутствии дельта-волны.

Применительно к данной больной, предполагая ДПЖС с декрементным проведением (т.н. Mahaim), я руководствовался, данными, представленными в книге Variants of ventricular preexcitation : recognition and treatment / Eduardo Back Sternick, Hein J. Wellens, 2006 (p. 15-35) (надеюсь, что участники форума посчитают данный эвиденс адекватным): наличие q в отведении I, в сочетании с комплексом типа rS в отведении III.

Уважаемый Михаил Юрьевич.

Относительно алгоритма Бругада:

Комментарий. Сразу оговорюсь, что точное определение интервалов на этой ЭКГ лично для меня представляло некоторые сложности (расплываются клетки).

1. Шаг 1. Комплексы rS есть в отведении V2.
2. Шаг 2. Среднее расстояние от начала r до мин. S - 70 мс в отведении V2.
3. Шаг 3. Я не вижу признаков АВ-диссоциации.
4. Шаг 4. Ширина r 30 мс, rS 70 мс (см. шаг 2), отсутствие зазубрины на нисходящем колене комплекса rS в V2. Нет зубцов Q в V6.

Если у Вас получились другие результаты было бы интересно обсудить.

Относительно принципов ведения данной тахикардии как ЖТ с последующим выполнением ЭФИ полностью с Вами согласен.

В качестве итога:

• Достоверно исключена тахикардия из выносящего тракта правого желудочка.
• Небольшая вероятность ДПЖС.
• Возможны: СВТ с абберацией (кардиоверсия снижает вероятность данного диагноза, хотя почему это не м.б., например, АВУРТ), ЖТ (в т.ч. АДПЖ, BBRVT).

Полагаю, что ЭФИ позволит ответить на представленные здесь вопросы.

С глубоким уважением.