ИБС, стенокардия и СД
 

Уважаемые коллеги, обращаюсь к вам за помощью и советом.
У меня тяжело больна мать (56 лет). В октябре прошлого года она после перенесенного стресса стала ощущать сильную слабость, упадок сил, и примерно с того же времени у нее появились непрекращающиеся «давящие» боли в области сердца (слева от грудины, не иррадиирущие). Давление начиная с осени прошлого года – 150/90, иногда 150/100. Принимала рамиприл (без особого эффекта), боли в сердце не прекращались. Связи с физической нагрузкой мама не замечала, напротив – иногда боль в области сердца усиливалась в горизонтальном положении; нитроглицерин, который она принимала эпизодически, особого облегчения не приносил.
Неделю назад (тоже после стресса) давление поднялось до 200/120, через пару суток удалось его снизить коринфаром. Это случай подтолкнул ее к обследованию у кардиолога. Вот результаты:

Глюкоза крови (после завтрака): 7,3 (норма 3,3-5,5)
Глюкоза крови (натощак): 7,0 (норма 4,2-6,1)

Щитовидная железа:
- Т3 – 1,0 (норма от 1,0 до 2,8)
- Т4 – 87 (норма от 53 до 160)
- ТТГ – 3,4 (норма 0,23 – 4,0)
Антитела к тиреоглобулину – 0,2 (норма – до 65)
Антитела к микросомальному антигену – 150 (норма – до 30)
УЗИ щитовидной железы, заключение: АиТ, диффузная форма

Липиды:
- холестерин 7,92 (норма до 5,7)
- триглицериды 2,65 (норма до 1,7)
- ЛПВП – 1,46 (норма 1,68)
- ЛПНП – 5,26 (норма 3,24)
- ЛПОНП – 1,2 (норма до 0,78)
- коэффициент атерогенности – 4,42 (до 2,39)

На ЭКГ: без существенных изменений
Заключение кардиолога:
ИБС, стабильная стенокардия, ишемия 3 ФМ. Атеросклероз венечных артерий (ишемия)
Кардиосклероз на фоне гипертонической болезни 2 степени. Гиперлипидемия 2-Б тип
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника
Сахарный диабет 2 типа.

Назначения:
Арифон, кардинет, рамиприл, крестор, кардиомагнил. Во время приступа – нитроглицерин.

Я педиатр и плохо разбираюсь в терапии, но моего образования хватает, чтобы понять – анализы ужасны, чтобы не сказать больше. :( С аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом мне более-менее все ясно, а вот с сердцем… :confused: Кардиолог был очень расстроен (по началу он не воспринял мамины жалобы всерьез), маме ничего сверх меры не сказал, а мне сказал много чего, в том числе – если через месяц после начала вышеозначенной терапии уровни липидов и холестерина не будут иметь тенденции к положительной динамике, надо будет делать КАГ и, возможно, везти маму в Киев на операцию.
Я… очень волнуюсь. :( :( :( Мама всегда была здоровой и энергичной женщиной, никогда ни на что не жаловалась, а теперь она даже не может нагнуться, чтобы застегнуть туфли – говорит, печень «мешает». Я даже боюсь думать о том, что это может означать.

Я очень вас прошу, прокомментируйте, если это возможно, анализы и ситуацию в целом. Может, стоит внести какие-либо корректировки в консервативную терапию?
Заранее очень благодарна, Ольга.

1) Являются ли эти боли стенокардитическими? Не исключено, что частично причиной болей могут быть и причины, исходящие из опорно-двигательной системы (что не исключает стенокардии). Вероятно, нужен трэдмил или велоэргометрия

2) Сколько весит мама? Есть подозрение, что много?

3) Если исходить из диагноза "стенокардия", то в лечении не хватает...главного лечения - б-блокаторов.

4) Тиреоидита-то никакого и нет

С такими анализами и в подобной ситуации, для начала, я бы "разобрался" с коронарной анатомией - коронарография. После этого можно будет говорить о стратегии лечения.

Позволю себе добавить к посту Dr. следующее:

1. если АД на фоне лечения 150/100 то можно говорить о недостаточной гипотензивной терапии. Целевые цифры с учетом СД2 не выше 135/80 мм.рт.ст.
2. Интересно было бы знать назначенную дозу крестора.
3. уровень холестерина не является показанием к КАГ (т.е. нельзя для решения вопроса о КАГ ориентироваться только на уровень холестерина)

и еще, не нужно бояться КАГ и возможного оперативного лечения.

А что назначили по поводу диабета?

А что Вам ясно? Диагноз АИТ не ставится на основании УЗИ. Более того, при нормальной функции ЩЖ он всегда носит лишь вероятностный характер и не имеет никакого клинического значения. Это нужно понять, чтобы не исследовать "антитела в динамике". Единственный анализ, который нужен для оценки функции железы - ТТГ, и он в норме.

Сахарный диабет - мощный фактор риска сердечно-сосудистых катастроф. Компенсации диабета должно быть уделено самое пристальное внимание. Мне с ним пока ничего не ясно. Однократно зафиксирована гипергликемия натощак, дообследования не проводилось, о назначенном лечении мы ничего не знаем. Рост и вес мамы? Как минимум, необходимо повтореное определение гликемии натощак и через два часа после еды (содержащей углеводы). Возможно, определить уровень гликированного гемоглобина. И вплотную заняться компенсацией диабета, достижением целевых уровней АД, липидов, и решить вопрос с верификацией ИБС.

Что у мамы с менструальным циклом?

Сорри, ошиблась

Какой вес у мамы? Есть ли физическая возможность проведения нагрузочных проб (беговая дорога, велоэргометр)?

Да, мне тоже казалось, что постоянные боли (мама утверждает, что чувство сдавления в области сердца не отпускает ее ни на минуту на протяжении последних 4 месяцев) как-то мало похоже на стенокардию... но анализы? :( Да и приступы усиления боли (иногда в покое, иногда нет) тоже бывают. Ей становится чуть легче, когда она выходит на улицу, на воздух. Субъективно, конечно.

Нет, совсем нет. Она весит 70 кг при росте 1 метр 67 см. Вполне стройная, я бы даже сказала спортивной комплекции.


Скажите пожалуйста, акакие БАБ следует ввести? Селективные, неселективные? И в какой дозировке?


Да, если верить анализам, таки да. :) Правда, мне не вполне понятно, откуда вылезли антитела к МА... но, в любом случае, щитовидная железа в данном контексте - самый благоприятный орган.

Спасибо Вам огромное!!

Доза крестора - 20 мг (10 мг утром и 10 мг вечером, ежедневно). В первые же сутки применения крестора в указанной дозировке началась очень сильная головная боль и рвота. Внимательно прочли инструкцию и решили пока опуститься до рекомендуемой дозировки (т.е. 10 мг в сутки). Правда, нет никакой уверенности, что непрекращающаяся и очень сильная головная боль (совсем не характерная для мамы, кстати), возникла из-за указанного препарата.
Скажите, а какие показатели являются решающими для назначения КАГ? На что нам ориентироваться?

КАГ, а тем более операция - это конец света для нас. Мама даже в больнице никогда в жизни не лежала, у нее панический ужас перед любыми манипуляциями и стационаром...

Спасибо Вам большое за участие и внимание.

Вес - 70 кг. рост 1 метр 67 см. Избыточного веса нет.
По поводу нагрузочных проб - врач ничего не сказал... Надо настаивать?

Уважаемая tabuletta, диагноз стенокардии не ставится на основании анализа крови. Гиперлипидемия и сахарный диабет - факторы риска ИБС, но и только. Их наличие совершенно не означает, что человек 100% имеет гемодинамически значимые поражения коронарных артерий. Мне кажется, что, учитывая совершенно атипичный болевой синдром, в данной ситуации необходимо ДО назначения бета-блокаторов (а также отменив нитраты) сделать любой доступный Вам стресс-тест (велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография, стресс-сцинтиграфия миокарда). После чего уже и ставить вопрос о необходимости КАГ, нитратов, дозах бета-блокаторов и т.д.
Если говорить абстрактно, то предпочтительны селективные бета-блокаторы в дозе, которая вызывает снижение ЧСС в покое до 50-60 в минуту.

Анна, спасибо Вам за внимание к моей проблеме.
Я знакома с вопросами эндокринологии несколько лучше, чем с терапевтической кардиологией - читаю спец курс на ПАЦах и ТУ. Так что относительно АиТа у меня не было иллюзий - ТТГ в норме, и слава Богу, я вполне осознаю, что эхосонография очень субъективна. Тем более, что клинически на гипотиреоз "не тянет" никак. Правда, мне не вполне понятен скачок Ат к МА... Я думала для очистки совести пересдать ТТГ в другой лаборатории... Вы считаете, это не стоит делать?

С диабетом ясно, что ничего не ясно. Будем проводить ПТТГ, дело пока упирается в отсутствие глюкозы в аптеках города :( (в лаборатории требуеют все, необходимое для теста, принести с собой). При необходимости будем смотреть гликогемоглобин. Но, честно говоря, похоже, что СД 2 типа у мамы таки есть. :( Анна, можно будет к Вам обратиться по поводу выбора сахароснижающих препаратов после завершения обследования?
Еще раз большое спасибо!

Уважаемая Ольга, спасибо большое!
Я поняла, буду узнавать, где возможно провести стресс-тест. Ужасно, что я так "плаваю" в кардиологии. :mad: Мне казалось, что давление 150/100 в сочетании с выраженным атеросклерозом и гипертрофией левых отделов = ишемия... и я полностью поверила врачу, даже забыв о том, что смущало меня саму - нетипичный характер боли...
Вы думаете, что мы можем сейчас самостоятельно отменить нитраты?
Скажите пожалуйста, а некупируемая головная боль и рвота, которые сейчас мучают маму, могут быть побочкой назначенной терапии?