Работа над ошибками
 

Уважвемые коллеги!
Хочу попросить помочь проанализировать случай, поизошедший со мной во время последнего дежурства. Ответы на первый взгляд ясны, но до сих пор кажется, что что-то было упущено из вида.
Для начала опишу пациента и ситуацию. Дежурство в экстренном стационаре, около 20.00. Хирурги просят посмотреть больного перед операцией по поводу подозрения на острый аппендицит.Больной 18 лет, рост 196 см, вес более 130 кг.Болен с утра предыдущего дня, когда возникла боль в животе в правой паховой области, температура колебалась в пределах 38.0-39.5 С.Аппетит снижен, последний прием пищи-накануне вечером, в 10.00 последний раз пил воду.За время заболевания 8 раз был жидкий стул.Тошноты, рвоты не было.
Кожный покров обычной окраски, румянец на щеках. Шея короткая, с двойным подбородком.Избыточно развит подкожно-жировой слой, ожирение 2 степени.Гинекомастия.Стрии на передней брюшной стенке.
В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 112 в мин.АД 170 и 100 мм рт. ст.
В анамнезе: коллаптоидная реакция на новокаин. Других реакций на медикаменты никогда не было. 2 года назад оперирован в урологическом отделении,операцию назвать не смог,по описанию оперирован по поводу эпидидимита. Проводился наркоз,по всей вероятности внутривенный, осложнений анестезии не было.
Сопутствующая патология- хронический бронхит, вне обострения.Периодически отмечает подьемы АД до 140 и 90 мм рт ст.
Сейчас проходит обследование у эндокринолога, все, что смог сказать, что сдавал тест толерантности к глюкозе, результат в норме.
Из анализов -HB-158г/л, Er- 4,5 *10^12/л.ОАМ- норма.Под осмотром терапевта -единственное заключение:данных за ПТИ нет.
Какой бы вы посоветовали выбрать метод обезболивания? Приблизительный план анестезии, какими препаратами, начальные дозировки?На что еще нужно было обратить внимание, какие анализы сделать, если б они были доступны?
Пока не стану говорить о выбранном методе, чтоб абстрагироваться от данной ситуации, напишу, когда будут рассмотрены ваши варианты. Надеюсь услышать ваше мнение.

Да уж, непростой пациент Вам попался. Куда не поплыви - везде подводные камни. Однако Вы не сказали, какую именно тактику избрали хирурги в этом случае - собирались ли они выполнять только лапароскопию если находят на лапароскопии патологию, то каким образом они собираются выполнять аппендэктомию - ЛДА, лапароскопически или из стандартного доступа. Либо оони собирались без лапароскопии сразу пойти доступом по В-Д ? Принципиально может быть это ничего не изменило бы, но могло подтолкнуть к выбору того или иного метода.

Если бы такой больной поступил в нашу клинику, я бы наверное остановился на эндотрахеальном наркозе.
премедикация, прекураризация ->
Индукция : кетамин 200 (или диприван 200) + фентанил 0,1 + реланиум 10; дитилин 200
интубация трахеи, под рукой на всякий случай есть ларингеальная маска, (у нас они пока только на пожарные случаи).
Далее эндотрахеальный наркоз - фторотан/севофлюран/изофлюран + фентанил + ардуан .. ну, скажем, 3 мг (если газ на немаленьких оборотах, должно хватить).


СМА на аппендэктомии у нас как-то не прижилась. Во-первых, что бы не говорили, а для лапароскопии, через которую у нас проходят большинство аппендэктомий, СМА не лучший вариант имхо. Во-вторых, в данной ситуации могла насторожить коллаптоидная реакция на новокаин в анамнезе. Кто знает, в случае чего для проверяющего эксперта это была бы зацепка.

.. ну и если честно .. что-то мне подсказывает, что диагноз острого аппендицита тут сомнителен

Спасибо за ответ. Попытаюсь еще немного уточнить. Выбранная изначально хирургическая тактика-аппендектомия из доступа Волковича-Дьяконова. В подобных случаях всегда предполагаем, что тактика может поменяться.В плане медикаментов, из ингаляционных анестетиков-закись азота, аппарат РО-6 или РО-9, что не принципиально,тк испарителя на таких нет.Ларингеальных масок нет, дипривана тоже.
Если еще немного приблизиться к реальности, скажу, что на выбор анестезии повлиял состав операционной бригады- плохо оперирующий хирург и интерн в ассистентах(ничего личного, просто хорошо известно, что в таких условиях подобная аппендектомия у больного весом в 70 кг идет 1-1.5 часа).

физрастовор струей
премедикация: диазепам-5 мг+атропин-1,0+фентнаил - 0,2-0,3+ тракриум -10 (ардуан 1 мг)
преоксигенация
индукция типопенталом (диприван канеш лучще, но он нынче дорог), думаю уйдет в среднем не менее 300 мг , думаю будет затруднения при масочной вентиляции на начале индукции особенно....
листенон 200 мг (что там мелочицца)
интубация трахеи (скорей всего затруднения будут. но скорей всего cormakc class II в итоге.)
девятка в трахее...
пустили закись.
тракриум до конца.
0,2 фена на начало.
мне рисуется так...... :cool:

Если больной ещё в палате и время до операции есть,то реланиум 10 мг в/м. Через 40 мин. на столе:1) вена, физ .р-р. Контроль АД.2) Если Ад после реланиума не снизилось и сохраняется тахикардия -> реланиум 10 мг. -в/в. Атропин -1.0(для прокурора).3) Контроль АД ,если гипотензивная реакция на реланиум есть и АД пределах его(пациента) обычных цифр,то 4) индукция кетамином 100-150 мг.При затруднённой(вероятно) вентиляции маской -воздуховод(ларингеальных масок никогда не было)+ардуан-1 мг.+фентанил-0.1. Пока боремся за приличные цифры сатурации начинает действовать ардуан,вводим листенона 200мг. И интубация трубой -9.0.
Далее оставшийся ардуан.Фентанил-0.2 на разрез кожи. Т.к. из анестетиков только в/венные,то в дальнейшем по ситуации:Если АД ползёт вверх-реланиум по 5мг. +фентанил по 0.1-0.2 в зависимости от травматичности этапа+ кетамин по 50мг.+ аминазин 25мг.Если после п.3) р-ции на реланиум вообще никакой,то индукция тиопенталом(дипривана обычно нет)300-400 мг.И далее на тиопентале с фентанилом.Мне почему то тоже кажется ,что ваши хирурги "понос"прооперировали.

to Bomguard
 

Коллега,
1. насколько сантиметров открывается рот у юноши?
2. Mallampati????
3. Если нет ларингеальной маски, бронхоскопа, комбитуба, то однозначно ларингоскопия в сознании или тяжелой седации (тиопентал, мидазолам или что еесть оттитровать), после хорошего орошения языка, гортанно-глотки лидокаином, (можно из шприца, дать пополоскать рот, если нет спрея), при видимости голосовой щели - релаксанты. если не видно попробовать вслепую с проводником, не получится ....я бы позвал бронхоскопию и старших товарищей...квантум сатис.
4. Проводник в 9-ку (8.5 про запас) при пробной ларингоскопии обязательно...
5. Вопрос всем-что делать когда после реланиума, кетамина, ардуана, листенона, пропофола при ларингоскопии рот не открыть (тугой сустав) или язык застилает все поле зрения и не видно даже его корня, а ларингеальной маски (поможет ли она тут?) нет, бронхоскопаа нет, набора для конико томии нет, хирурги трахеостому наложить могут, но оччень долго....и масса других моментов? Может все-таки сначала определиться насколько возможна интубация?

почему не поможет ?

вроде должен устанавливаться на них испаритель. У нас почти все наркозные аппараты РО-6-03Н или РО-6-05Н и стоят на них галотановые, изофлюрановые и даже севофлюрановые испарители ) А если есть аппарат, позволяющий работать по полузакрытому контуру, то вообще красота - получаете управляемую и безопасную анестезию севофлюраном по цене кетаминовой (выбор анестетика естесственно с учетом показаний и п/п).

Есть мнение, что внутривееная анестезия - это не очень удачное изобретение стран с ограниченным бюджетом. Это конечно другая крайность, но доля истины в ней есть.

Кстати еще .. в вышеописанном случае я бы не стал, наверное, проводить индукцию тиопенталом, повышающим тонус вагуса. В анамнезе у молодого человека хр. бронхит.

Какой бы там не был хирург, но однозначно ЭТН (вероятность что операция затянется больше 50%, да еще пил в 10, а жидкий стул 8 раз). Это основное почему не СМА (перекрестной аллергии на эфиры и амиды - сомнительно, а маркаина нет).
Физраствор струей, под голову подушку. Преоксигенация минут 5 100% кислородом.
В премедикацию: реланиум 5 мг + фент 0,1 + дроп 2,5 мг. (атропин - нет)
Вводный: только тиопентал (кетамин - на таком давлении и еще с его гиперсаливацией, вообще сложно будет интубировать). Набрал бы 3 шприца (20 кубовых) по 200 мг. (все 600 и ушли бы).
После второго шприца с тиопенталом - 200 мг листенона.
(что-то типа быстрой последовательной индукции)
Трубки: начиная от 7 до 9 (желательно что бы все были с проводниками).
Поддержание: закись + фентанил (дроперидол?)
Миоплегия: если есть тракриум...то прекрасно, а если нет, то ардуан 4 мг и вперед...
Если у Вас РОшки, то вероятно Вы можете работать только по полуоткрытому контуру...(при необходимости можно добавить тиопентала по 50 мг).

У нас была комбитьюб, для экстренной ситуации использовал бы её.
Поставить ларингеальную маску (не используя её в повседневной практике - сомнительно)...да и размера такого быть не может ( у нас закупали, но только 30-50 кг и 50-70 кг).

Ну вот, где то так, я поступил бы.


:)

А кто-нибудь восполнять явную гиповолемию у пациента будет (литра 3-5 видимо требуется)?

Приблизительно на 2-2.5пальца
2 класс.
На наших аппаратах стоят испарители для фторотана, но там, где на табло показана концентрация в соответствии с температурой нет никакой видимости, стерта шкала и стекло не прозрачное.Аппарат пропускает, шланги старые.Поэтому принципиально не пользуюсь тем, что контролю не поддается, и неизвестно работает ли.
Теперь начинаю понимать, где меня заступорило. Пациент-явный претендент на трудную интубацию,причем смутил меня его второй подбородок. Парень настолько рыхлый, что пропальпировать, нет ли у него увеличенной щитовидки невозможно, признаки того, что с эндокринной системой не все впорядке налицо. Тут и возник вопрос, что даже если удастся ввести ларингоскоп в рот, не будет ли там смещения гортани, и будет ли возможно проводить масочную вентиляцию пациента до интубации и если таковая окажется неудачной?Готовить себя морально к наложению хирургами экстренной трахеостомы, но неизвестно насколько быстро это им удастся в подобном случае.
Посоветовавшись с коллегами, в первую очередь с ответственным анестезиологом, было решено, что если интубировать, то в сознании, может под седацией, и сразу эндоскопически(у нас круглосуточно работает эндоскопическая служба).
Сразу возник другой вопрос, как вести больного?Кетамин на вводный наркоз-опасно, дипривана нет,остается тиопентал. То есть выбор бы был однозначно в пользу тиопентала.И вот тут посетила вторая компрометирующая мысль, из релаксантов только веропипекуроний, который из-за неправильного хранения ведет себя непредсказуемо. Как раз до этого оперировали мужчину весом 90 кг, релаксации веропипекуронием хватало на 15-20 минут, несмотря на попытки углубить анестезию сочетанием всех имеющихся анестетиков.И как то стало не по себе при мысли, что уйдет ведро лекарств на смонительную аппендэктомию непредсказуемой длительности, и в результате больного прийдется отдавать на продленную ИВЛ.Но это все лирика.
Тогда и "осенило", а что если сделать спинальную анестезию? Парадоксально, но маркаин у нас есть. Будет и аналгезия достаточной продолжительности, и релаксация, а если не обойдется, то можно позвать эндоскопистов, заинтубировать в сознании, а нет, так нет. если понадобится интубация вследствие находок интраоперационных, пусть под местной анестезией трахеостому накладывают( но когда уже действительно не будет сомнений, что больного заинтубировать невозможно, но надо).В тот момент идея бредовой не казалась.
Так и сделали.Прокапали 1 литр физраствора предварительно. С техническими трудностями удалось получить ликвор в промежутке L2-L3. Введено 15мг(3мл)маркаина, который хэви спинал, и 1мл(0,05мг)фентанила.
Опять же вопрос, ваша оценка выбранной тактики? Хотя уже понятно, что надо было изначально продумывать ведение больного на эндотрахеальном наркозе, но все же.

Кажется вполне резонным пост exomen'а. Вот только опыта интубации в сознании, к сожалению, не имею.
Если прогноз интубации после внимательной оценки не очень мрачный, то интубировал бы после преоксигенации, индукции фентанилом (0,3 мг) и тиопенталом (400 - 600 мг) или пропофолом (200 мг), дитилина (200 мг). Ларингеальная маска есть, все размеры.
Поддержание - закись, фентанил, при необходимости (гипертензия)пропофол (инфузия) или тиопентал, диазепам (болюсы). Ингаляционных (кроме закиси) нет. Релаксация ардуаном.
Или сделал бы СМА, предварительно восполнить гиповолемию никто не мешает и не торопит.

И что же дальше?
Инфузии не маловато?

Об этом позже.Пусть коллеги выскажутся. Хочется разобраться, когда эта ,на первый взгляд не самая неестественная логика, вылилась в то, что произошло на самом деле.

Однако, интрига.
Надеюсь, все обошлось благополучно.
Грешен, процентов 10 - 15 аппендэктомий у взрослых провожу под СМА. Жалеть пока не приходилось. (Правда, не при явной гиповолемии.) Вообще, при СМА так наз. преинфузию, как она описана в некоторых книжках, не провожу. Но тут другое, учесть замечание DmitryTro перед о/а, а тем более - спиналкой необходимо.
Что касается диагноза, соображений может быть масса, все же дело хирурга - обосновать диагноз и действовать в соответствии, а наше - минимизировать наносимый вред :)
Ну и, разумеется, при явной неоднозначности ситуации, выбирая СМА, мы помним, что, возможно, надо будет быстро овладеть дыхательными путями :)

Учитывая предполагаемые сложности с интубацией, начал бы сразу с бронхоскопа - седировал и аналгезировал мидазоламом и фентанилом, затем локальная анестезия 10% спреем лидокаина - трубка на бронхоскопе.
Как только интубирован - сразу вводная анестезия.