подколенный доступ
 

Уважаемые коллеги, если вы занимаетесь вмешательствами ниже колена у пациентов с диабетстопой, то иногда вам должны попадаться вот такие пациенты.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Даже если у вас есть любые VCD, любые интродьюсеры и большой опыт, вряд ли вы захотите использовать бедренный доступ. Понятно, что напрашивается антеградный подколенный доступ. В литературе мне удалось мало что найти по этой технике. Как вы укладываете пациента, в каком месте подбираетесь к артерии?

Вот как мы придумали. Начинаем с диагностики лучевым доступом ипсилатеральным по отношению к больной н/к.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Селективно катетер в подвздошную артерию. Пациента укладываем на бочок. Попросите любого или сами попробуйте; если не складывать одну ногу на другую, то все лягут так.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Пунктированная рука остается на месте. Вторую пациент положит куда хочет. Его огромный живот никуда не давит, наоборот, помогает лежать и не падать вперед. Под голову повыше подушечку.
Хирургу очень удобно. Он стоит со спины пациента при пункции правой подколенной артерии и со стороны живота при пункции левой. Что очень важно, при таком подходе всегда идете к артерии медиально, т.е. как раз там, где не должно быть ни невра ни вены.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Ассистент вводит контраст через верхний катетер, хирург легко попадает в артерию выше щели и ставит например интродьюсер 4фр.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Пациент может достаточно долго полежать и не мешать работать. Гемостаз с помощью манжеты для измерения АД. Качество гемостаза и проходимость артерии проверяем введением контраста через верхний катетер. Потом давящую повязку.

Ваше мнение?

Можно ли использовать УЗИ?

можно

Пункция подколенной артерии даже у других больных(не таких как показал д-р Мизин) иногда является единственным доступом для лечения поражений артерий голени. В России (по моим данным) наибольший опыт подобных пункций имеет проф. Шиповский В.Н. Чтобы не изобретать велосипед, при необходимости я пригласил Владимира Николаевича для лечения одного сложного пациента. В этом случае мы использовали для предварителной разметки УЗИ. В результате получилось неплохо.

АГ! Методика неплохая, но требует дополнительного расхода инструментов и второго доступа. Мое личное мнение - чем меньше инструментов и доступов, тем лучше. Но метод имеет право на жизнь, т.к. результат в итоге положительный. Начинать пункцию подколенной артерии лучше подобным образом.

Второй доступ у нас традиционный. У нас пациенты без КТ-ангиографий. Поэтому мы всегда начинаем с луча. Этот доступ часто помогает при последующих ангиопластиках на всех этажах н/к. Например, выполнить точную антеградную пункцию при сложных бифуркациях БА.
Мое мнение пока не изменилось; у пациентов с КИНК селективная трансрадиальная артериография с одноэтапной ангиопластикой в наших условиях лучше (короче госпитализация, меньше контраста, безопасней доступ на н/к).

Главным образом, я хотел показать положение пациента. Более комфортное при выраженном ожирении, чем положение на животе. Что также позволяет более безопасно подойти к подколенной артерии. При отсутствии верхнего доступа гемостаз можно спокойно сделать с помощью VCD.

АГ! Гемостаз при подколенном доступе не требует практически никаких усилий(сам останавливается, как ни странно). По поводу трансрадиального доступа для интервенций - я всегда за. Без опытного товарища или отсутствия опыта пункции под УЗИ - подобная методика с предварительным контрастированием - это метод выбора однозначно.

Но все-таки , Сергей Алексеевич, что Вы скажете по поводу положения пациента? :)
А насчет гемостаза подожду Терехина. Кажется, у Сергея есть наблюдение большой гематомы. Отчего у Вас такая убежденность? Вы же сам написали, что опыт небольшой.

Гематомы могут при любом доступе, при подколенном доступе практически они не встречаются - это данные литературы. По поводу положения пациента - его можно положить так как удобно доктору (даже при транслюмбальном доступе), подход правильный.

Не соглашусь. Пробежался по пабмеду. Ничего необычного про осложнения в подколенной артерии.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] "Ultrasound-guided retrograde popliteal artery catheterization: experience in 174 consecutive patients":
- In 234 procedures, 15 (6.4%) complications developed; 10 (4.3%) were puncture-related (3 major, 7 minor) and 5 (2.1%) were angioplasty-related (3 major, 2 minor).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] "Incidence and risk factors of vascular complications following endovascular treatment of peripheral arterial disease via the popliteal artery.":
- Vascular complications at the popliteal puncture site occurred in 8 patients (12.7%): 6 hematomas and 2 arteriovenous fistulas (AVF).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] "Puncture of the popliteal artery using a Doppler-equipped (SMART) needle in transpopliteal interventions.":
- Six (5.2%) complications occurred during puncture: four hematomas (no therapy required) and two arteriovenous fistulas (treated by manual compression solely).

Вроде рано еще заканчивать поиски безопасных подходов к пункции подколенной артерии. Тем более, что анализа частоты осложнений при антеградных пункциях я пока вообще не нашел.

Алексей, шикарно! Непременно попробуем с тобой на ближайшем мастер-классе!

Я подколенный доступ и раньше использовал редко, а антеградный вообще пару раз. После внедрения дистальных доступов на голени и стопе, вообще перестал пользовать. Но твое предложение, Алексей, очень интересно!

Действительно была одна большая гематома после антеградного подколенного доступа. Пациент 130 кг на программном гемодиализе. Гематома была отсроченная. Возникла на следующие сутки, после сеанса гемодиализа, видимо сыграл роль гепарин, применяемый при диализе. В первый раз задавили повязкой. Через 2 дня, опять после диализа, повторно. Все это сопровождалось сильными болями, 3 дня на наркотических анальгетиках. В отличии от бедренного доступа, там нерв рядом, и даже маленькая гематома очень сильно болит.
Закончилось благоприятно, но через разрез в 20 см и ушиванием дырки в артерии. Картинки были, надо поискать, если интересно.

Разве это не беременная женщина?

Таких беременных в России - полстраны.