Лечение ТГВ возникшего после артроскопии колена
 

Добрый день. Мое имя - Алексей.

Моя история похожа на другие на этом форуме: после атроскопии 06.03.2015 на правом колене(субтотальная менискэктомия, пластика пкс) через 3 недели попал в больницу с диагнозом илеофеморальный тромбоз правой конечности.

Хотелось бы выслушать мнения профессионалов и попытаться разобраться в причинах этого несчастья, т.к., как я понимаю, операция лишь спровоцировала этот механизм тромбообразования, а его корни уходят куда-то глубже...Ну и соответственно с Вашей помощью излечиться, правильно закончить терапию и получить советы на будущее для предупреждения подобных ситуаций.

Расскажу, что происходило со мной за предыдущие месяцы, может быть это чем-то поможет.

Итак, мне недавно исполнилось 35 лет.
Еще в школе я травмировал колено на баскетболе - был блок сустава, местный хирург ничем не помог, диагноз не поставил, ну и потихоньку колено само отпустило (делали массаж, компрессы).
Соответственно за последние 20 лет я столкнулся с блокировками сустава, которые случались при сгибании и выкруте ноги, научился не делать ненужных движений ею, чтобы этих блокировок избегать, понял что у меня травмирован мениск, ну и жил с этим, подумывая в последние несколько лет о том, что надо бы когда-нибудь коленку починить.

Ну и вот, наконец, созрел, сделал МРТ:
================================================== =====
На серии МР-томограмм взвешенных по Т1, Т2 и PD в трех проекциях с жироподавлением: в полости сустава, латеральном боковом завороте - умеренное количество однородной жидкости.
Структура костной ткани существенно не изменена.
Суставная щель незначительно сужена со стороны внутренних мыщелков, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Выявлены минимальные краевые остеофиты суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, заострение межмыщелковых возвышений. Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ толщиной 0,2-0,3 см, равномерный.
Структура заднего рога медиального мениска неоднородна за счет линейного, косого включения повышенного МР-сигнала, распространяющегося на обе суставные поверхности /IIIb ст. изменения МР-сигнала по Stoller/.
Целостность крестообразных и коллатеральных связок сохранена. Собственная связка надколенника без особенностей.
Интенсивность от клетчатки Гоффа без особенностей.
Подколенная ямка не изменена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина полного разрыва заднего рога медиального мениска /IIIb ст. повреждения по Stoller/. Нерезкие прявления гонартроза. Незначительный синовит.
================================================== =======

И стал готовиться к операции.
Остановился на частной клинике - там работает моя девушка, очень хвалила врача-ортопеда, сделала хорошую скидку...Вот и попал туда.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] есть повышенный уровень эозинофилов - примерно за месяц до операции, пили после бани пиво с рыбой, на след. утро расстройство кишечника и неделю с лишним диарея - пил смекту, помогала временно. Затем все прошло.
Терапевт в клинике, сказала, что возможно заразился паразитом от рыбы, посоветовала сдать кровь на гельминтов, но до операции допустила, сказала, что противопоказаний нет.

Сама операция, на мой взгляд, прошла хорошо. Уехал домой в тот же вечер. И начал восстанавливаться [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Через 10 дней сняли швы и откачали 2 шприца из сустава - за этот период из необычного было - ночью проснулся от гжучей боли в правой пятке - горела прям - кое как уснул, после ничего не было похожего.

24.03.15 пришел к хирургу вновь - откачал еще 3 шприца. Здесь уже, как мне кажется, я указал ему на признаки тромбоза: при работе за компьютером более 2х часов у меня отекал голеностоп на правой ноге, а при ходьбе чувствовал боль в паху в районе лимфоузла и чем дольше ходил, тем боль становилась сильнее.
Я даже немного прихрамывать начинал из-за нее. Но хирург предположил, что может быть это тазобедренный сустав болит и посоветовал в будущем его проверить. По поводу отека - наматал мне эластичный бинт до колена и сказал так бинтоваться при статических положениях. Тут же он отменил мне ТРОМБО АСС, т.к. в суставе накапливалась жидкость.

27.03.15 мой ДР, хирург разрешил отметить, мы с друзьями выпили по 1.5 л пива - каюсь усугубил :(

28.03.15 появилась несильная боль во внутренней поверхности бедра

29.03.15 боль усилилась и к концу дня уже была тревожной, я прощупал вену, очень испугался, начал читать информацию по тромбозам.

30.03.15 приехал на прием к моему хирургу, но он и тут не подумал, что это тромбоз, т.к. отека практически не было видно, он связал это с гипертонусом после бассейна. Но для исключения тромбоза все таки провел меня на УЗИ, где все и обнаружилось.

ну а далее все стандартно - скорая, 1-я градская - гепаринотерапия 8 дней, ну и вот я на домашнем лечении.
Причем в клинике мне укололи Клексан 0,8 , а в ГКБ№1 стали колоть гепарин, хотя мне на след.утро уже привезли коробку Клексана - не любят они там его - ну может правильно - им виднее.

Продавать теперь Клексан? Или может пригодиться и мне, что посоветуете?

Сейчас ношу чулки 2 ст. компресии, пью Ксарелту 3 недели 2х15, затем 1х20 мг. до выздоровления.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Хочу выслушать мнения разных врачей, что думаете по моей проблеме?

Вопросы у меня следующие:
1)Только ли операция причина тромбоза или могут быть генетические корни, мутация? Один врач сказал мне, что в 35 лет операция редко когда является основной причиной тромбоза.

2) Могу ли сейчас, во время приема Ксарелты, сдать анализ, например подобный этому: Система свертывания крови. Исследование полиморфизмов в генах: F5 (мутация Лейден, Arg506Gln) и F2 (протромбин 20210 G>A)

3) У меня теперь страхи по поводу тромбоза, прислушиваюсь к каждому подергиванию на теле. Сегодня вот кажется, что есть очень слабая боль в левой икре и какой-то дискомфорт в паху слева. Мне реально страшно! Может ли при приеме Ксарелто возникнуть новый тромбоз? Я уже готов на УЗИ хоть через день ходить...

4) На сколько реально будет восстановиться и вернуться к привычному образу жизни с этим диагнозом? Есть какая-то статистика?
До операции я каждую неделю ходил в баню, зимой нырял в прорубь, ходил в походы зимой и летом, велопоходы и прочие активности. В ГКБ№1 врач сказал, что про баню и прорубь забыть минимум на 3 года :(

5) По Ксарелте - что проверять, во время ее приема? Как я понял надо контролировать кровотечения? Это по гемоглобину крови и кровь в моче смотрится? Как часто надо сдавать анализ?
Вчера сходил в поликлинику хотел выпросить эти анализы, хирург дала направление только на кровь. А пока писал этот текст, присмотрелся, она только галочку поставила на "Протромбин по Квику (МНО)", а при приеме Ксарелто - это не проверяют же? Может еще галочек наотмечать там каких нужно?

Ну и хотелось бы здесь виртуально выполнять Ваши рекомендации, сдавать назначенные Вами анализы и пытаться с Вашей помощью максимально хорошо выздороветь, готов активно участвовать, может моя история кому-то еще поможет в выздоровлении или в предотвращении тромбоза при подобных операциях.


P.S. на последок еще прилагаю [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], сдал на днях на гельминтов - обнаружили Токсоплазму. Это просто черный период в моей жизни.
Очень повышены иммуноглобулины - это может с токсоплазмой быть связано или это к тромбозу можно отнести?

Эпикриз ГКБ№1 + УЗИ от 10.04.2015 По ссылке этого нет.

Не могу отредактировать. так что [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Врач Вам глупость сказал. Моё мнение, не только операция, но Ваша малоподвижность после неё (длительное сидение за компьютером в частности). Для исключения генетической природы сдайте тесты.

Это не полный список.

С этим к психотерапевту.

Я бы не согласился с таким категоричным утверждением.

Контроля не требуется

В вашем случае в этом нет необходимости. Единственный вопрос который встанет перед Вами, это отмена антикоагулянта и трикотажа, но это нужно будет решать очно с лечащим врачом.

Нет.

Здравствуйте, спасибо за Ваши ответы.

Думаю если бы хирург напугал бы меня перед операцией о таких осложнениях, я бы вообще за него не садился. В первую неделю я за ним не сидел, потом начал только по 2-3 часа. Упражнения для колена делал каждые 2 часа.

А какие еще тесты надо сдать? И можно ли их сдавать во время приема Ксарелты?

Я так понял, что с антикоагулянта нужно плавно слезать, уменьшая дозу?

1. Негенетические тесты:
- уровень гомоцистеина
- уровень протеина С
- уровень протеина S
- уровень антитромбина III
- АПС-резистентность (резистентность к активированному протеину С)
- уровень VIII фактора
2. Генетические тесты:
- мутация гена протромбина G20210A
- мутация V фактора (Лейден) G1691A
3. Скрининг АФС (антифосфолипидного синдрома):
- волчаночный антикоагулянт
- антитела к кардиолипину
- антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI)

Нет, Вы не правильно поняли. Антикоагуляция прекращается одномоментно. Но для решения этого вопроса основным критерием является оценка ситуации с позиции польза/риск. Эту оценку будет проводить Ваш лечащий врач.

Добрый день.
Недавно [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], врач сказал, что в глубоких венах началась реканализация, а вот в подкожной вене пока без изменений.

Можно ли мазать гелями (лиотон) поверхность бедра? Поможет ли это для ускорения процессов или с приемом Ксарелты такие гели противопоказаны?

Вопрос по предыдущему посту: эти генетические тесты нужно сдавать после окончания приема Ксарелто или можно уже сейчас?

И последний вопрос про физкультуру - при выписке из ГКБ1 доктор сказал, что через месяц можно ходить в бассейн и ездить на велосипеде начинать. Какие нагрузки я могу себе сейчас позволить?
До болезни я ходил в бассейн регулярно, плавал достаточно неплохо 1.9 км за 45 мин. Сейчас мне в каком режиме плавать? Может ли тромб при нагрузках сорваться или еще как-то измениться?

Гели можно, но бессмысленно. Генетические тесты можно на фоне Ксарелто. Выполняйте рекомендации лечащего врача. Плавать в любом режиме. Ничего оторваться уже не может.

Добрый день. Большое спасибо за все ваши ответы!

Возник еще вопрос: можно ли сейчас принимать Терафлекс?

Ортопед мне после операции прописывал Терафлекс пить несколько месяцев. После выписки по поводу тромбоза я спросил можно ли его продолжить пить при приеме Ксарелто - он ответил "Если нет противопоказаний, то можно".

Я начал читать про препараты, содержащие Глюкозамин и Хондроитин и встречал описания, что они так же влияют на свертываемость.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
You may not be able to use chondroitin, glucosamine, and methylsulfonylmethane if you have diabetes, a bleeding or blood clotting disorder such as hemophilia...
Do not take chondroitin, glucosamine, and methylsulfonylmethane without the medical advice if you are using insulin, or a blood thinner such as warfarin (Coumadin, Jantoven).

Так можно или лучше не принимать пока?

очередное узи 29 мая 2015 г.
 

Здравствуйте.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], в глубоких венах вроде процесс виден, а в подкожной пока без изменений.

Скажите пожалуйста, это так и должно быть? Т.е. подкожная вена в последнюю очередь будет реканализовываться?

Сегодня измерил ноги - тромбированная в бедре на 1.5 - 2 см больше. Хотя визуально практически не заметно.

Андрей Викторович, вы вот писали:
А не нужно ли 3-ю степень компрессии попробовать?

Так на 1,5 или 2 см? Почему нельзя померить точно? Думаю, что достаточно 2-й.

Продолжительность приема Ксарелто
 

Андрей Викторович, здравствуйте.
Как думаете - не пора ли мне заканчивать уже пить Ксарелто?
Уже 3.5 мес пью.

В моей поликлинике - хирург и терапевт хотят, чтобы я пил его пока тромб не рассосется. Я им отвечаю - что он и обычной кровью размываться будет, но они и слушать не хотят.

Выпросил направление на МРТ колена, посмотреть как там дела после операции, записали только на 17.08.
И еще хочу на консультацию к флебологу. Мне могут дать направление либо в Моники, либо в КДЦ при ГКБ1 им. Пирогова, где я лежал. Но в ГКБ только на 25.08 записали предварительно меня.
Те тесты, которые вы советовали сдать, чтобы исключить генетику, видимо, придется делать за свой счет - все врачи, ничего не проверяя, делают вывод, что это 100% спровоцировано операцией и точка! :ac:

Хотелось бы услышать мнение нескольких врачей по поводу прекращения приема антикоагулянта и методики дальнейшего наблюдения за тромбом.

Например, купил журнал Флебология, где есть публикация ув. Илюхина Е. А. "Индивидуальная оценка пользы и риска вторичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами"
оттуда сделал вывод, что за границей в моем случае, мне бы назначили максимум на 3 мес. Ксарелто.

Вполне возможно, что антикоагуляцию можно будет прекратить после сдачи анализа на Д-димер, но в любом случае решение будет приниматься очно, лучше всего дождитесь приёма в Пирогова.

Т.е. до прекращения приема Д-димер смотрится? На него Ксарелто не влияет?

И потом, если я правильно понимаю, Д-димер надо раз в месяц смотреть, он будет основным показателем при мониторинге ретромбоза?

И еще подскажите пожалуйста - МРТ с тромбом безопасно делать - колебания его не расшатают?