Послеоперационный гипопаратиреоз
 

Уважаемые коллеги! Помогите пожалуйста разобраться с лечением пациентки.
В феврале 2016 года пациентка обратилась на приём по направлению травматолога с жалобами на боли и отёчность в суставах кисти. На рентгенограммах: в проекции основных фаланг 1,2,3 пальцев - кистоподобная перестройка костной ткани. При обследовании: Са ионизированный- 1,41 ммоль/л (норма до 1,31), ПТГ - 1688 пг/мл (норма до 68), ТТГ- 1,46.
На УЗИ щ.ж: объём- 16,4 мл, в обеих долях множественные гипоэхогенные образования 7-8 мм, на границе перешейка и левой доли гипоэхогенное образование с ровными контурами 19х16 мм.
Была отправлена на сцинтиграфию паращитовидных желёз и ТАБ.
В апреле пришла на приём и оказалось, что 16.02.16 ей провели операцию: тиреоидэктомия + субтотальная паратиреоидэктомия в той клинике, куда её страховая компания записала по ДМС на пункцию. Со слов пациентки, ТАБ не проведено, на сцинтиграфии паращитовидных желёз очага повышенного накопления РФП не выявлено. Данных не предоставила. П\о гистология: коллойдный зоб, образование у нижнего полюса левой доли - зрелая липома, паратрахеальная клетчатка с наличием микроскопически островков паратиреоидного эпителия.
Пациентка жалуется на парестезии по всему телу, периодическое появление судорог в стопах, икроножных мышцах, кистях рук.
На момент приёма получает Альфа Д3 Тева 3 мкг\сут, кальций Д3 никомед 28! таблеток в сутки и Л-Тироксин 100 мкг\сут.
На фоне этого лечения Са ионизированный - 0,66 ммоль\л, ТТГ-24, ПТГ- 5 мг\мл (норма 15-68).
Гипотиреоз будем компенсировать, но может ли он оказывать такое влияние на кальций? Почему кальций может оставаться низким на фоне такой терапии?

Очевидно, ни тироксин, ни кальций, ни альфакальцидол пациентка не принимает. Т.н. псевдомальабсорбция...

У нее так называемый hungry bone syndrome. Фосфор и магний проверяли? Скорее всего будут низкими.
До операции какой был витамин Д?
Такое может продолжаться месяцами, и аж дольше года, пока кости не насытятся .

Больным с костными очагами и таким высоким ПТГ до операции надо пару недель давать большие дозы Вит. Д. Сейчас же продолжать 3 мкг кальцитриола в день , редко нужно больше. Кальций внутривенно и большие дозы пер ос., до 10-12 г элементарного( зависит от препарата).

Нормализовать магний: внутривенно, внутримышечно, орально, как угодно !!!!!!!! Пока магний низок, кальций не поднимется.


Насчет же ТТГ, вполне возможно, что и не принимает тироксин, но мы не знаем ее веса: ежели очень полная, то 100 мкг может просто не хватать.

Если я правильно понимаю, 28 таб. Кальция-D3 соответствуют ~13,4-14 г элементарного кальция. Отсюда и сомнение в соблюдении приема.

Большое спасибо за помощь! Никогда раньше не сталкивалась с такой потребностью в кальции у подобных пациентов. Правда у меня ранее и не было пациентов с таким высоким исходно ПТГ. Результаты магния и фосфора скоро получим.
Конечно, как говориться, свечку никто не держал, но не доверять пациентке как-то нет причин. Ей 40 лет, она активная, очень оптимистично настроена и очень радуется, что у неё наконец-то перестали болеть "все кости и суставы", по поводу чего она лечилась у разных специалистов много лет. Просто ей хирург сказал увеличивать дозу кальция пока она не будет чувствовать себя комфортно, вот она и увеличивала.
Вес пациентки 74 кг. Пьёт Л-тироксин она правильно. Для начала хочу попросить её сменить упаковку или перейти на Эутирокс, так как с подделками именно Л-Тироксина сталкивалась неоднократно.

Как раз всасывание тироксина на фоне приема значительной дозы карбоната кальция может сильно страдать.

А пока не ликвидирован гипотироз , всасывание кальция тоже может страдать. Кроме того , Д3 сам по себе при гипjпаратирозе вряд ли превратится в 1 , 25 ( он ) D3

На мой взгляд, уместно заменить альфакальцидол (Альфад3 Тева) на кальцитриол (Рокальтрол) или дигидротахистерол (А.Т.10)- они имеют более выраженный гиперкальциемический эффект, т.к. более активны, чем альфакальцидол, и на практике в п/о гипопаратиреозе более рекомендуют их.

В принципе рокальтрол можно иметь в виду, дигидротахистерол как - то сдал позиции этальфе

АТ - 10 в России не перерегистрирован.