странные последствия микродискэктомии
 

Здравствуйте,меня зовут Валерий.мне 25 лет.рост 187,вес 95.

в течении примерно 3-х лет побаливала левая нога,не придавал этому значения.где-то через год начал заниматься бодибилдингом,кататься на роликах.31 мая покатался на роликах и усё...:( .свело сначала спину,потом ногу.спину отпустило через несколько дней.а нога....вобщем даже,пардон,помочиться стоя не мог.стоять не мог дольше 30 сек.лежать только на животе,спать практически не мог первые 2-3 недели вообще.в итоге вызвали врача.прописал мидокалм(табл.),диклофенак(уколы).вобщем с помощью диклофенака меня кое-как довезли до мрт.(к сожалению снимка нет,забыл в больнице).вобщем медианно-парамедианная секвестрированная грыжа L6-S1(у меня 6 позвонков в пояс.отделе),компремирующая дуральный мешок,протрузия L5-L6,до 3 мм в обе стороны.значит проконсультировался в 3-х больницах СПб,включая военмед.везде предложили операцию.в итоге сделал.И вот тут самое интересное(но печальное).

сразу после операции,прямо в операционной, после побудки анестезиологом,почувствовал онемение в боьшом пальце левой ноги,но естественно находился в таком состоянии,что адекватно не мог оценить уровень онемения.на следующий день приходит врач,значит,поднимать с кровати.вобщем я встаю и практически падаю на него,еле устоял.он говорит-пройдись,я иду и понимаю что не хромать(мягко сказано) не могу.он говорит-встань на носки-встаю.подними,говорит,носок правой ноги,поднимаю,левой-и тут сюрприз-он Вообще не поднимается.у врача квадратные глаза-говорит -не понимаю.ладно .лёг.анализирую.онемела внешная левая часть голени,подьём справа,верхняя поверхность большого пальца,да вобщем и нижняя тоже.я ничего не понимал тогда :bn:...вобщем хирург сказал что ничего не понимает,так как это симптоматика L5-L6 корешка,и что он не был на этом уровне в принципе.через 4 дня сделал там же мрт-вроде как бы и ничего нет на этом уровне(хотя мне говорили что мрт раньше чем через 2 мес.делать бессмысленно).потом решили сделать миографию(?),но посоветовавшись с зав.отделением решили делать ревизию промежутка L5-L6. то есть через неделю после непосредственно микродискэктомии.сделали.опять общий наркоз,жутчайший отходняк:(,дикие боли в спине.ладно прошло несколько дней наркоз отошёл,боли прошли.нашли "Выраженный варикоз вен эпидурального пространства" и всё.Но.онемение и парез на месте.периодические боли по зоне онемения(снимались мною лично банальными НПВП) в итоге хирурги только руками развели.вобщем капали церепро,противоотёчные(названия не знаю),кололи прозерин,антибиотики(цефазолин),мильгамму.походил на физиотерапию (иголки,дарсанваль,амплипульс).в итоге выписали и сказали что должно пройти через месячишку.принимал трентал,нейромультивит,проктогливенол,найз при появлении болей.

в итоге прошло сейчас 3 месяца после операции.нога шлёпает,особенно по утрам,до метро очень тяжело идти.онемение там же.парез там же. как то ходить приучился,но всё равно это не дело.

итак.что это? возможно ли было повреждение нервных корешков L5-L6 при дискэктомии L6-S1 ? если да,то что делать в таком случае?любые советы очень помогут.мне 25 ,и всё таки не хотеться хромать всю оставшуюся жизнь.спасибо за внимание.

Нужно сделать электромиографию. В Петербурге это лучше делать в МАПО, отделение функциональной диагностики, центр Nicolet. Кирочная, 41

спасибо за ответ.

Вероятно, до операции грыжа компремировала S1 корешок, иногда встречается послеоперационная ишемия отходящего несколько выше на этом уровне корешка L5 (симптомы присутствуют сейчас). Обязательно сделайте электромиографию.
Описания МРТ у Вас не осталось (какой размер межпозвонковых отверстий L6-S1 до операции)?

ИМХО шесть поясничных позвонков не бывает, как и "варикоза" эпидуральных вен (хотя бы потому, что они бесклапанные). Так называемый "L6" может диагностироваться по двум причинам: 1. несращение S1 позвонка с крестцом (т.н. люмбализация)- тогда есть междужковый промежуток S1-S2; при счете снизу вверх получается 6 позвонков, люмбализованный S1 иногда условно называют L6. Но диск S1-S2 (он же "L6-S1") как правило "рудиментарный" и не имеет как такового пульпозного ядра- выпадать нечему 2. аплазия XII ребра, тогда при счете позвонков "сверху вниз" Th12 может быть принят за L1 и т.д. с ошибкой на каждом уровне, т.е. тоже получается шесть поясничных.
Вижу 2 варианта:
1. Более вероятный- Вы оперированы на анатомически- истинном уровне L4-L5; интраоперационно в процессе дискэктомии пострадал L5 корешок (клинику поражения которого Вы описываете), за счет тракции шпателем (компрессионно-ишемическое поражение).
2. Вы оперированы на анатомически- истинном уровне L5-S1. В этом случае повреждение корешка L5 возможно за счет редкой аномалии развития самих невральных структур- L5 и S1 корешки идут вместе (т.н. "двустволка"), а вышележащий уровень - "пуст". Частоту встречаемости такого варианта сказать не могу, за свою личную практику встречал трижды. Незамеченный (поскольку был "непредполагаемым" на этом уровне) второй корешок обычно находится крайне- латерально (практически вне поля зрения хирурга) в принципе, мог быть поврежден при кюретаже диска острым имструментом.
Желательно видеть выписки, Р-снимки, первую и вторую МРТ. Миелография после первой операции, с учетом описанных Вами обстоятельств, была показана.

спасибо за ответы и внимание к посту,господа врачи.про размер позвонковых отверстий помню.в описании мрт не было цифр.там было написано что они сужены.

из выписного эпикриза.

"Диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника на фоне аномалии развития(люмбализация).Секвестрированная грыжа м/п диска L6/S1 .Вторичное варикозное расширение вен эпидурального пространства на уровне L5/L6 .Компрессионная радикулопатия L6/S1 слева."

"Местно:поясничный лордоз сглажен.Паравертебральные мышцы напряжены,при пальпации болезненность в проекции остистых отростков LlV-S1 позвонков."

"Неврологически:в сознании,адекватен,ориентирован.Высшие мозговые функции не нарушены.Со стороны черепных нервов без патологии.Парезов нет(а вот сейчас есть:().Глубокие рефлексы на верхних(верних?опечатка?) конечностях D=S .живые,ахиллов рефлекс слева снижен.Патологические рефлексы не вызываются.Гипестезия с дерматома S1 слева.Симптом Ласега с 35 гр."

"19.07.2007. выполнена операция-дискэктомия L6/S1 слева.оперировал хххххх.х.х.В послеоперационном периоде отмечалось появление компрессионной радикулопатии L5 корешка в виде пареза и нарушений чувствительности,по поводу чего 25.07.2007 была выполнена ревизия промежутка L5/L6 ,обнаружен выраженный варикоз вен эпидурального пространства.проведён курс консервативного лечения:сосудистая,противоотёчная,ноотропная терапия с хорошим эффектом(враньё!).в неврологическом статусе-остаточные явления корешковой сиптоматики.выписывается на амбулаторное лечение"

ещё раз спасибо за внимание.

Ай-ай. Хамить нехорошо, даже стыдно. Раз "бред" - давайте другую версию, правильную. Объясните- каким же это образом получилось грубое выпадение функции L5 корешка после операции уровнем ниже?
и может быть дадите внушающие оптимизм рекомендации по восстановительному лечению пациенту, не имеющему положительной динамики по функции корешка уже в течение 3-х мес?

Уважаемый neiro1, по статистике число неудачных операций на поясничном отделе позвоночника колеблется от 15% до 50% (в зависимости от вида операций, способов оценки результатов, структуры пациентов). Одной из основных причин является недостаточно жесткий отбор пациентов для оперативного лечения поясничного остеохондроза.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

1. Эпидуральный фиброз
2. Арахноидит (например, оссифицирующий)
3. Каузалгия
4. Рецидив грыжи на том же уровне
5. Новая грыжа на другом уровне
6. Не найденный при операции фрагмент грыжи
7. Недостаточная декомпрессия бокового рецессуса
8. Инфекция (эпи-перидурит, дисцит)
9. Сегментарная нестабильность (спондилолистез, опущение тела позвонка с уменьшением просвета межпозвонкового отверстия) - возможно увеличение после избыточного кюретажа межтелового промежутка
10. Поясничный стеноз
11. Повреждение радикулярной артерии
12. Дистрофический процесс в косых мышцах живота и мышцах ягодичной области

Как видим, возможные осложнения операции не имеют жесткой привязки к ее уровню. Кроме того, в данном конкретном случае мы не имеет точного указания, на каком сегменте проводилось вмешательство.

Уважаемый Hard, ИМХО:
1,2,8,9,10,12- не подходит по срокам
3- нет симптомов
4,5- опровергнуто контрольной МРТ
6,7- нет, т.к. клиника другого корешка
11 ? - возможно
Не уверен, что картину грубого поражения исходно-интактного корешка, выявленную на 1-е сутки после операции произведенной на другом уровне- корректно относить к FBSS

Все-таки, основное препятствие к пониманию ситуации я вижу в отсутствии достоверного описания. Если уважаемый schweinsteiger сможет отсканировать эпикриз, вероятно задача станет существенно легче.

Уважаемый neiro1! Как Вы считаете, можно ли предположить, что фактором, повлиявшим на результат операции стало наличие эпидурального варикоза (не вдаваясь в этимологию)? Мне встречалось мнение о нежелательности выбора щадящих типов вмешательства при анатомически измененном позвоночнике. Здесь же мы наблюдаем сразу две анатомические аномалии. Полагаю, что уже на этом основании говорить об FBSS вполне правомерно.

Здравствуйте! я написал части эпикриза ,которые непосредственно относяться к теме.я думаю что результаты анализов и рекомендации по ношению корсета вам не особо нужны:D.повторюсь-операция была на уровне L6-S1.и симптоматика,связанная с этим корешком(боли и онемение)прошли сразу же.спасибо за внимание.

1. Согласен
2. Вряд ли- уж очень грубая клиника, и она сохранилась после ревизии на вышележащем уровне. Сохраняется все-же впечатление о ятрогении, но остается неясным, что этому способствовало. В отношении диагностики аномалии отхождения корешка позитивная миелография могла быть информативнее МРТ, но зав. ее отменил :ab:. Что нашли на ревизии кроме пресловутого "варикоза", мы не знаем (L5- то визуализировали убедительно?)

Похоже, что эпикриз не содержит полной информации. Поэтому и было предложение опубликовать Р- гр. и МРТ., м.б. это прояснило бы ситуацию.

Да. И похоже, "микро" исходы вообще не улучшает [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Не зная конкретной ситуации интраоперационно и особенностей операционной техники нейрохирурга? Остается строить догадки...
Наверное, стоит все-же дать пациенту рекомендации по занятиям с реабилитологом/кинезотерапевтом.
Что еще дополнительно можно посоветовать?