Рак пищевода. Состояние после операции Льюиса
 

Здравствуйте.
Мужчина, 66 лет, 60 кг, рост 168 см. Вредных привычек нет, не выпивает, не курит.
Отец мой.

Диагноз. Рак нижне-грудного отдела пищевода (32 см от резцов). Стадия IIА. Опухоль умеренно диференцированная. Перстневидноклеточный.

Были жалобы на дисфагию и рвоту слизью с февраля 2019. Диагноз установлен в марте.
Консилиумом было решено провести 2 курса неоадьювантной химиотерапии фторурацилом. Затем оперировать.

Прошел всего 1 курс ХТ в апреле 2019. Результат – усугубление основных симптомов, усиление дисфагии до полной непроходимости (по рентгену барий нитевидно), не мог ни есть, ни пить, все выходило рвотой.

Госпитализирован cito в хирургию. 8 мая проведена операция Льюиса. Субтотальная резекция пищевода с двухзональной лимфодиссекцией.
Оперировали на фоне пневмонии из-за тяжести состояния.

Резерцированные прилегающие брюшинные лимфоузлы были исследованы цитологически, результат – отрицательно.

В хирургии провел 32 дня.
Дома находится с 11 июня. За это время прошел 2 курса химиотерапии цисплатином, по схеме каждые 3 недели. Возим в дневной стационар, 160 км от дома, хотя порывается ехать сам, за рулем.

Постоперационные осложнения:
Пневмония, экссудативный плеврит: получал в стационаре антибиотик в комплексе с другими препаратами, вернули дренаж на 2 дня. Улучшение.
Анемия: лечили Феррум Леком и инъекциями В12 по рекомендации участкового врача. Гемоглобин восстановился за 3 недели.

На данный момент (от операции прошло 3 месяца) жалобы на:
1) Низкое давление периодически. До постановки диагноза рак была гипертония, ожирение, вес 110 кг.
За полгода потерял 50 кг в дооперационный и постоперационный период. Сейчас от гипертонии ничего не принимает (раньше пил Эналаприл). И периодически жалуется на слабость. Давление мониторит – 120/80, 110/70, 100/60 бывает. Раньше 130/90 рабочее было.
2) Боли в области бокового шва, где ребра. Не может лежать на правой стороне, дискомфортно. Внешне швы выглядят нормально, заживление.

Соматически в целом состояние удовлетворительное, кроме слабости и болей в шве. Ест все в прежнем режиме, со стандартными ограничениями на жареное, жирное, острое, соленое. После первой химиотерапии была диспепсия, прошла через 2 недели.
Вес, к сожалению, плохо набирает.

Хочет забыть все как страшный сон, особенно дооперационный период с постоянной рвотой и прощанием с жизнью. Ездит за рулем сам с тех пор, как разрешили снять бандаж. Готовит авто к техосмотру. Настрой боевой, очень хочет вернуться к прежнему режиму. Не лежит. Читает, смотрит футбол, старается мелкую работу делать по дому.

Из анамнеза:
1) гипертония 2 ст, риск 3. ХСН ФК2
2) УЗИ поверхностных лимфоузлов: жировая трансформация подмышечных ЛУ, надключичные справа –2 мелких лимфоузла до 9 мм с гиперплазированной корковой зоной.
3) ЭХО КГ – кардиосклероз, умеренная гипертрофия стенок ЛЖ
4) КТ-признаки жирового гепатоза, хронического холецистита.
5) глюкоза крови — от 7 до 8, была назначена диета эндокринологом и Глюкофаж до операции в 2018 году. Сейчас не принимает, т.к. вес ушел, и сахар держится в пределах 5-6.


Вопросы:
1) Является ли нормой такой переход от гипертонии к гипотонии после операции? И что делать, когда давление падает? Участковый врач никак это не комментирует.
2) Можно ли принимать обезболивающие от болей в области шва?
3) СОЭ нарастает с момента операции. До операции 56. При выписке был 17. И с того момента каждый контрольный анализ показывает рост: 25, 30, 34. Сегодня сдавали снова перед курсом ХТ – все показатели в норме, кроме СОЭ – 47.
Какая возможная причина у стабильно повышающегося СОЭ? Следует ли бить тревогу по поводу рецидива или еще рано?

Давление снизилось из-за потери массы тела - это нормально.
Обезболивающие принимать можно, но нужно учитывать их побочные эффекты.
СОЭ показатель неспецифический, отражает в основном диспротеинемию.
Насчет рецидива гадать бессмысленно - нужно контрольное обследование по стандартному протоколу.

Спасибо большое за ответ. Насчет диспротеинемии – действительно имела место. После операции в ПИТ до 15-20 г/л альбумин падал, переливание делали трижды. Но уже с того момента 3 месяца прошло, поэтому немного напрягает такой странный рост показателя при хорошем самочувствии и других нормальных анализах.

И можно еще спросить? Химиотерапевт назначил цисплатин 6 курсов после операции (еще проходит). Эффективность вводимых препаратов после удаленной опухоли никак нельзя отследить? А то ощущение, что назначают то, что у диспансера в наличии есть. В палате с отцом лежали 5 человек, всем вводили цисплатин, хотя диагнозы у всех разные. При раке пищевода такой препарат вообще применяется?

Применяется. Все правильно назначили.

Здравствуйте, уважаемые специалисты.
Отца госпитализировали в стационар. Практически насильно увезли туда сами. Нужно третье мнение. Ваше.

После третьего курса ХТ эпирубицином (до этого была схема цисплатин + таксотер) он слег. Более двух недель ухудшение состояния только нарастало. Основные жалобы: слабость, полная потеря аппетита, сильная одышка при любом движении, головокружение, были 4 эпизода ржавой мокроты. Не вставал, только до туалета вдоль стены.

Осмотр участкового терапевта с вердиктом "слабое дыхание". Никаких рекомендаций, назначений не последовало. Просто констатация - еле слышно в правом лёгком.

По своей инициативе увезли на рентген (живёт в селе, в ближайших медучреждениях нет аппаратов КТ, МРТ). Заключение - ателектаз? Образование верхней доли правого лёгкого. Рекомендована консультация онколога.

Не знаю, есть ли смысл выкладывать здесь снимок. Из-за желудка, находящегося теперь в правой плевральной полости, картина не очень ясная. То ли там инфильтрат, усмотренный районными рентгенологами, которые об операции Льюиса ничего не слышали, то ли желудок и его тень.

Отвезли на консультацию к оперировавшему его 4 месяца назад хирургу. Дорогу перенес с трудом, задыхается. Врач сверил прошлые послеоперационные контрольные КТ и новый рентген и предположил пневмонию на фоне лейкопении. Госпитализировали в стационар. Но бесконечно "нянчится" с нами врач, я так понимаю, не может. Он хирург, провел операцию успешно. Снимки посмотрел в виде одолжения, но лечит отца не он.

Сейчас папа в стационаре третий день. Получает антибиотик цефтазидим в дозировке 2 г, растворы для регидратации. От комментариев и прогнозов лечащий врач воздерживается. Дело в том, что положили его в паллиатив. Там по умолчанию прогнозов нет. Не могу даже добиться ответа, лечится ли такая пневмония вообще (если это она).

КТ для контроля делать не стали. Нас хорошо помнят в онкодиспансере ещё с мая. Сходятся во мнении, что 4 месяца на фоне химиотерапии - маленький срок для рецидива, и вряд ли там что-то "выросло". Слышу от всех: "пневмония".

За 3 дня а/б и регидрат.терапии улучшения нет. Одышки нет только в горизонтальном положении. Правое лёгкое в дыхании плохо участвует - видно невооружённым немедицинским взглядом.

Вопросы.
1. Лечится ли пневмония на фоне лейкопении вообще? Лейкоциты: 3,1.
2. Как облегчить эту одышку?
3. Можно ли при такой пневмонии делать ингаляции?
4. Через какое время при адекватно назначенном лечении теоретически должно наступить облегчение симптомов?

5. В отделении никаких обследований не проводят. Анализы не берут. Там только хороший уход и инфузии. Что нам стОит сделать самим?