Удаление зуба при приеме варфарина
 

Господа!
Подскажите пожалуйста, где можно удалить зуб мудрости (в Москве) не прекращая прием варфарина (3 месяца назад мне был протезирован аортальный клапан). МНО в настоящее время около 3,0. Отменять прием варфарина не могу. В нескольких довольно неплохих московских стоматологических клиниках (платных) мне отказали – мол если бы была не восьмерка то взялись бы, типа есть средства кровеостанавливающие, хороший гемостаз. А восьмерку уж лучше не у нас (понимаю, кому нужен лишний «геморрой» с таким клиентом, как я). Обращайтесь в стационар (только в какой именно - подсказать не хотят, да и сам не могу найти). В районной поликлинике стоматологии говорят – прекращайте пить варфарин и через несколько дней к нам. Не хотят понять, что мне нельзя его бросить пить, даже на несколько дней. Санацию рта до операции полностью не сделал потому, что операция была не запланирована (доставили в больницу по скорой, на следующий день операция). Обращался в научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ). Ответ следующий: "В вашем случае все манипуляции с зубами следует проводить в условиях специализированного стационара, для этого в городской службе имеется челюстно-лицевая выездная бригада, стационар должен быть кардиологическим». По моему в кардиологическом стационаре зубы не лечат, а только сердце и т.п. И вообще совет какой то «мутный». Что за бригада такая выездная? Что надо делать антибиотикопрофилактику перед вмешательством – это я в курсе. В принципе желательно не только удалить эту восьмерку, а еще провести полную санацию ротовой полости. Подскажите куда обратиться или может какая клиника возьмется за мои зубы? Кровь то у меня останавливается сама при порезах и МНО на время удаления могу до 2,5 понизить).

Перейти с варфарина на низкомолекулярный гепарин, потом - обратно. Как при любой другой операции. Лучше всего все это сделать в многопрофильной больнице, где есть челюстно-лицевая и сердечно-сосудистая хирургия. Переход с варфарина на низкомолекулярные гепарины можно сделать амбулаторно, если есть Коагучек.
Настоятельно не советую Вам удалять зубы мудрости амбулаторно на варфарине, МНО 2.5 в этом плане ничего не решит, дело может кончится срочной госпитализацией и трансфузией плазмы, после чего выходить на целевые цифры МНО будет очень тяжело.

Спасибо за консультацию. Вот блин как сложно то все :confused:. Где бы теперь найти такую многопрофильную больницу (ладно, будем искать :)). Коагучек у меня есть. Поясните пожалуйста пару вопросов: если мне мой кардиолог напишет программу (ну или как то так) перехода с варфарина на низкомолекулярный гепарин, а после удаления зуба - обратно на варфарин (т.е. переходить буду сам под контролем МНО) мне все равно надо удалять зуб только в больнице или в таком случае можно амбулоторно? И второй вопрос: такие проблемы только с удалением зубов или с лечением тоже, например удаление нервов, кариес и т.п. операции?

Честно говоря, лучше в больнице, т.к. риск кровотечений у Вас все равно остается повышенным. Такие проблемы - только с потенциально кровавыми манипуляциями.

C терапевтической стоматологией проблемы кровотечения нет, но профилактику эндокардита проводить обязательно.
Госпитализация нужна на сутки - утром придти, удалить зуб, следующим утром уйти.
У меня был опыт удаления двух зубов мудрости при подобной проблеме, мой стаж больших доз варфарина - скоро три года. Но у нас одна больница с челюстно-лицевым отделением, где и кардиохирургия тоже есть. Несмотря на все ухищрения, все равно дело дошло до плазмы, поэтому и говорю - не рискуйте.

Схема примерно такова:
За 72 часа до проведения манипуляции прекратить прием варфарина.
При достижении МНО около 2,0 начать подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (например клексан, в дозе 1 мг/кг 2 раза в день). Последняя инъекция - за 12 часов до процедуры. Возобновить инъекции через 24 часа после манипуляции, одновременно начав прием варфарина. Когда достигнете целевого МНО - клексан отменить. Лечить зубы можно не прерывая приема варфарина. Но профилактика эндокардита ОБЯЗАТЕЛЬНА!

Ольга, а Вы не подскажите куда можно обратиться (в какую больницу например)? Платно/бесплатно - мне без разницы. Я просто смотрю, Вы тоже из Москвы и Вы - кардиолог. Может у Вас были пациенты с моими проблемами? Мой лечащий врач из СКЛИФа к сожалению не может помочь в этом вопросе.
ЗЫ. Только что пришла мысль, а в кардиодеспансерах Москвы (№1 и №2) в Москве нет стоматологических кабинетов? Мне кажется должны быть (надо позвонить, узнать). И по моему в случае чего (не дай бог конечно) там могут оказать соответствующую помощь. Или я не прав?

Спасибо за схему, Михаил Юрьевич.
Есть вопрос к Вам, как к кордиологу. А профилактику эндокардита проводить по схеме указанной в разделе кардиология? Т.е. за 1 час до удаления принять внутрь 3 грамма амосициклина за 1 час до вмешательства? Больше ничего принимать не нужно для профилактики (даже после удаления зуба)?

Честно говоря, несколько удивлен одназначностью данной рекомендации. Недавно один из участников форума задавал мне подобный вопрос в ЛС, видимо, тема актуальная. В том месте, где работаю я, вообще не видят проблемы в удалении зуба, даже на фоне более высоких цифр МНО. Литературы на этот счет масса.
Например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И еще:
Для сложных случаев (решение о сложности) ,принимает стоматолог можно предложить следующий вариант:

Данная рекомендация мне самой была дана гематологом, который подбирает мне антикоагулянты - это Вадим Костоусов, модератор раздела здесь, на РМС.
Рекомендация проверена мной на себе. У меня тромбофилия, мутация одного из генов протромбина, три эпизода ТЭЛА (один из них - мелких, проскочило мимо фильтра), фильтр и большие дозы варфарина. Безо всяких вмешательств у меня был один эпизод носового кровотечения, который потребовал трансфузии плазмы (сейчас у меня есть витамин К, который я привезла из-за границы).
Удаление двух зубов на МНО 1.8 в день манипуляции потребовало трансфузии и госпитализации, на лице были огромные гематомы, заживало все очень плохо. Моя доза варфарина - 7 таблеток, МНО - 3.8 сейчас (на более низких цифрах был рецидив ТЭЛА).
Возможно, если не было эмболических эпизодов, то можно отменить варфарин. К сожалению, очень не хочется попасть в эти 1-2-3 пациента, имеющих смертельные эмболические осложнения, а также не хочется получить кровотечение. Вдобавок, у меня удаление двух зубов заняло почти 3 часа (удалял очень опытный врач).

Да, с обычным гепарином амбулаторно наверное, трудно. С клексаном проще, все-таки (я примерно 4 месяца сидела на клексане).

В каждом конкретном случае, могут быть разные нюансы и подводные камни. Поэтому консультации онлайн в принципе крайне затруднены, кроме очевидных ситуаций. Мне сложно говорить об особенностях Вашего случая - в него надо глубоко вникнуть. Наверняка все было сделано оптимально. Однако, общие рекомендации свидетельствуют о том, что в большинстве случаев неосложненная хирургия в стоматологии может проводиться без отмены антикоагулянтов, в том числе варфарина. В сообщении уважаемого пациента я не увидел ничего такого, что заставило бы насторожиться. Хотя, возможно, какие-либо особенности усложняющие процедуру существуют, поэтому решение следует принимать лечащему врачу индивидуально.

Можно и другие схемы (с клиндамицином, азитромицином). После удаления зуба стоматологи иногда назначают антибиотики, но не для профилактики эндокардита, а из своих соображений. Для профилактики достаточно предложенных схем.

Проблема в том, уважаемый коллега, что большинству пациентов, принимающих антикоагулянты, крайне сложно найти врача, который настолько в теме, чтобы реально помочь.
Поэтому приходится обращаться к виртуальным консультациям, и Вы видите, что это правило срабатывает даже для московских пациентов. Кстати, удаление зубов мудрости относится к сложным стоматологическим манипуляциям.

Коллеги, стоматологи об антикоагулянтах и о том, как работать с пациентами на антикоагулянтах, не знают ничего (если только сам врач не принимает эти лек. препараты).
Так что в этой теме помимо рекомендаций для пациента хотелось бы видеть рекомендации для стоматологов. Вы видите, что пациента отпинывают в кардиологические стационары и я думаю, что это только из-за незнания: какие рекомендации давать пациентам до лечения, что делать, если удаление оказывается очень сложным и длительным (не всегда возможно это предсказать), если после удаления не останавливается кровотечение, даже если в лунке гемостатическая губка и наложены швы.
В общем, чтобы пациент мог распечатать этот топик и отнести стоматологу.

Еще одно дополнение про АБ-профилактику. Согласно рекомендациям она не требуется при лечении кариеса зубов. Но при лечение кариозных полостей контактных поверхностей довольно часто происходит повреждение слизистой и возможно повреждение зубодесневой борозды при использовании матриц, клина и шлифовальных полосок. Так что, я думаю, что и при лечении кариеса АБ-профилактика не противопоказана.
Правда, при "запущенном" рте лечение растягивается надолго - между приемами под антибиотиками должно пройти 2 недели.