Вопрос по необходимости бисопролола после ТЭЛА
 

Добрый день.
Женщина, 50 лет, 178 см, 78 кг. До описываемой ситуации вполне здоровая.
Вопрос по необходимости приема бисопролола после ТЭЛА.

Предыстория такая: в начале июня 2024 произошел как бы из ниоткуда тромбоз глубоких вен. Лечила амбулаторно, под контролем флеболога и УЗИ, принимала ксарелто (3 недели 2 х 15 мг, далее 1 х 20 мг). В конце декабря закончила курс ксарелто, но до нового года попасть к врачу не смогла, а получилось только через две недели. За эти две недели стала нарастать одышка и ЧСС, неадекватно нагрузке. 05.01.2025 попала на прием. УЗИ показало, что все хорошо реканализировалось, и, по мнению флеболога, продолжение приема ксарелто не нужно. Я спросила, что делать с одышкой и ЧСС, на что получила ответ, что это из-за тяжелых климатических условий зимой и что причины беспокоиться нет. Но я решила записаться хотя бы к кардиологу. Попасть к нему не успела, т.к. уехала в реанимацию с ТЭЛА.
В больнице провела 10 дней, перед выпиской чувствовала себя практически нормально. Дней 5 еще провела на больничном и закрыла его.

Выдержка из выписки:
Дата рождения, возраст: 04.06.1974, 50 лет
Дата поступления: 12.01.2025
Дата выписки: 21.01.2025 14:00
Диагноз выписки:
Основной: Неокклюзионный тромбоз бедренно-подколенного сегмента глубоких вен левой нижней конечности. Осложнения: ТЭЛА от 11.01.2025 г. промежуточно-низкого риска (PESI 70 б., II кл.). Двусторонняя инфаркт-пневмония. ДН 1 ст.
Анамнез заболевания: Пациентка 50 лет без анамнеза ССЗ и гипертонической болезни, без постоянной терапии. С июля 2024 года выявлен ТГВ, наблюдалась у сосудистого хирурга, рекомендации выполняла. Принимала ксарелто по схеме. Ухудшение состояния с 11.01.25 в виде нарастания одышки при небольшой физической нагрузке и в покое, со слов была однократная потеря сознания. Вызвала СМП, госпитализирована в ГБ№ __, на СКТ выявлены признаки массивной ТЭЛА с инфаркт-пневмонией на фоне известного ТГВ левой голени. Течение без тяжелых осложнений. По стабилизации состояния переведена в КО № 1. На фоне проведенной терапии отмечает улучшение самочувствия, одышка меньше, АД и ЧСС на целевом уровне. Режим расширен до общего, расширение режима переносит удовлетворительно. Выписывается на амбулаторное лечение.

И рекомендации:
Прием препаратов: 1. Ривароксабан (Ксарелто) 15 мг по 1 табл 2 раза в день по 05.02.2025 включительно, далее по 20 мг в течение 6 месяцев (отмена препарата только после контрольного КТ ОГК!)2. Бисопролол (Конкор) 2,5 мг по 1 табл утром (под контролем пульса, не менее 50 уд/мин)3. Омепразол 20 мг по 1 капс натощак на период приема ривароксабана. 4. Эластическое бинтование нижних конечностей бинтами, бельем 2 класса компрессии

Сейчас, через две недели после выписки из стационара, давление 110/70 в среднем, ЧСС в покое около 90 уд/мин, при ходьбе около 140 уд/мин. Одышка, конечно, есть. Неприятно, но переносимо. По препаратам назначения выполняю. Есть вопрос по бисопрололу.

Бисопролол, конечно, уменьшает ЧСС, но дышать легче не становится, т.е. я не чувствую, что мне лучше и легче жить. Но и с ним, и без него, в принципе, чувствую себя сносно.
В этой связи есть желание бисопролол не принимать. Не знаю, можно ли самостоятельно прекратить.

Побывала у кардиолога с целью спросить про необходимость приема. Но ответа так и не поняла: она сказала, что эти препараты назначают надолго, если не навсегда, а у меня не тот случай, однако принимать надо. А какой срок приема и на что ориентироваться – определенного ответа не было или я его не распознала.
В рекомендациях после приема у кардиолога бисопролол 2,5 мг (в виде конкора) есть.

Мог бы меня кто-то проконсультировать по этому вопросу?
Заранее спасибо!

нужно будет вам подробнее остановиться на возможных причинах, приведших к тромбозу вен и емболии; например прием естрогенов или кок, курение, варикоз и др. Если у Вас был идиопатический тромбоз, то полгода прием антикоагулянта мог быть недостаточным, иногда в конце курса терапии, антикоагулянт отменяют и проверяют Д-димер, если опять повышается, то риск ретромбоза повышен и рекомендуется более длительная антикоагуляция; нужно видет ваш оак - если на фоне приема ксарелто у вас снизился гемоглобин через менстр. или др. потери, то у вас анемия, даже если гемоглобин более 120 и каждые минус 10 гемоглобина дают плюс 10 к ЧСС/такикардии; жда тоже фактор тромбоза/рецидива

Большого смысла в бисопрололе нет. Что по сейчас по гемоглобину и ферритину ранее? Сейчас на фоне течения инфаркт-пневмонии сдавать ферритин будет не достоверно.
Антикоагулянты, вероятно, есть смысл принимать и после 6 мес.

Артериальное давление и частота пульса - привычные и максимальные за 3-6 месяцев?
Курение?
Что сейчас по-женски? Климакс или нет?
Если нет, то через сколько по сколько и сколько обильных дней?
Общий и ЛПНП холестерин?
Гемоглобин, ферритин?
Онкоскрининг: маммография, цервикальный мазок на атипию и папиллому, колоноскопия, ФГДС?
ВИЧ, гепатиты В и С, RW?

Спасибо большое всем за ответы!

Dr. Vad:
Конечно, я обязательно посещу гематолога и других врачей, как и предписано. Попозже, т.к. прямо сейчас,говорят, гематолог не актуален - слишком мало времени прошло.
Я использовала Новаринг в течение 10 лет без перерыва. Насколько мне известно, риски тромбоза при использовании таких горм.препаратов возникают в начале приема, а в дальнейшем они сводятся к нулю. Это мне говорил и гинеколог, и и флеболог. Сейчас, конечно, уже отменила. Гинеколога навещу в некотором близком будущем.
В больнице гемоглобин был в норме: на входе 128, на выходе 139 г/л

Parsek1809:
Гемоглобин я указала выше. По ферритину данных нет.
По антикоагулянтам понятно. Что ж делать. Придется, если скажут.

Korzun:
АД не мониторила ранее, но когда приходилось измерять, порядка 110-120/70-80, не выше.
ЧСС до всей этой Истрии в покое был 70-75/мин. Не было потребности следить.
Про климакс, честно, не знаю по причине использования до последнего времени новаринга. Месячные приходили. Не обильные. По часам новаринга. До первых после отмены еще не дошло время. Врач в планах попозже, а то уволят. И так то туда, то сюда приходится. Больница эта еще…
Холестерин 3,61 ммоль/л, ЛПНП 1,23 ммоль/л. Измеряли в больнице вот недавно.
ВИЧ, гепатиты отрицательно.
Маммография два год назад норм. Папиллом нет. Остальное не нашла. А это зачем, вообще, все по отношению к моему вопросу?

есть два важных момента, которые могут изменить тактику ведения - это проверка на антифосфолипидный синдром - антитела к кардиолипину, бета1-ГП2 и волчаночный антикоагулянт (последний не может делаться на фоне антикоаг. терапии), если они подтвердятся, то нужен будет переход на варфарин, ривароксабан не эффективен; второе - исключение ЯК2 мутации; поход к гематологу сейчас бессмысленнен, не каждый гематолог знает что нужно делать, кроме бредовых тромбофилий, которые в 95% ме нужны; новаринг как и пероральные КОК, повышают риск тромбоза и не показаны женщинам старше 50, или старше 35 и курящих

Спасибо!

Я не курю и знаю эти детали про новаринг. Жаль, что отменить пришлось в экстремальный момент. Но назад не открутить.

Да, про гематологов мне говорили. Назвали пару конкретных фамилий, к кому обращаться. Спасибо.

Мутация так и называется ЯК2?

Онкологические процессы (даже начальные), как и КОК, как и анемия с железодефицитом (ферритин неизвестен) есть повышение риска тромбоза.
Я не про бородавки спрашивал, а про проф.обследование рака шейки матки (частого явления у женщин, т-т-т), т.е. цервикальный мазок на (1) атипию и (2) типирование вируса папилломы (из этого же мазка).

Да понятно, что про вирус вы спрашиваете.
прошлогодние данные анализа отыскала. там все чисто. см. приложенную картинку. Другого ничего не предлагали сделать на диспансеризации.
заражение за время от анализа до тромбоза (2,5 мес) исключено.

Спасибо.

Руководство по ТЭЛА 2019 года:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Риски (оценка и/или то, что нужно избегать):
Высокий: онкологические заболевания (-), антифосфолипидный синдром (-), ТЭЛА в анамнезе (+).
Средний: длительное обездвиживание: длительный перелёт, длительная операция по общим наркозом, болезнь с 3 и более днями в кровати;
прием контрацептивов;
воспалительные заболевания кишечника.

Исходя из описанного анамнеза, и с целью улучшения прогноза я бы оперативно и серьезно подумал об отмене конрацепции.

Бетаблокаторы в этом руководстве не описаны.
Но бетаблокаторы часто рассматриваются как улучшатели прогноза вокруг любых событий и операций ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] - см. раздел 5.2.1.), хотя исследования такие проводились в основном на метопрололе (а не бисопрололе). Иными словами я за продолжение длительного приема бетаблокатора, цель - улучшение прогноза и продление жизни.

Если начнутся колебания давления, то добавить ингибиторы АПФ (рамиприл, лизиноприл). Периодически проверять ЛПНП (при повышении целевых показателей - статины) и ферритин (т.к. ЖД отягчает все сердечно-сосудистые проблемы).

Спасибо большое!
Постараюсь очень внимательно изучить информацию.
По бета-блокаторам вашу позицию приняла.

Я сразу по окончании очередного цикла прекратила пользоваться новарингом - там выше сказано, вы, возможно, пропустили. Конечно, зачем мне дополнительный фактор риска. Да и возраст уже намекает.


Сегодня, кстати, получше мне: пульс при ходьбе не выше 130 (удивительно, насколько это заметно). ,
Наверное, что-то уже растворилось в легких:)

здесь случай у более пожилого пациента и у него в ОАК полицитемия, но в дискуссионной части описаны случаи и у более молодых без изменения в анализах, мутацию нужно определять количественно
Large Bilateral Pulmonary Embolism in a Patient With Janus Kinase 2 (JAK2) Positive Mutation
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

но с учетом того, что данная мутация крайне редкая и даже у непожилых людей с аномальными тромбозами она бывает у менее 10%, то исключение антифосфолипидных антител в первую очередь наверное будет более целесообразным, частота их выявления среди ТГВ/ТЭЛА 10-20%