Надо ли вентилировать перед интубацией
 

Кто как относится к схеме:
Преоксигенация 100 О2 в теч 2-3 минут (плотно прилегающей маской).
Введение анестетиков и релаксантов в теч 60 секунд (можно быстрее), релаксанты после фентанила, затем "гипнотик". Речь не идёт о медленно прогуливающихся анестезистках к столу за каждым шприцем на расстоянии 3 метров.
ИВЛ маской перед интубацией не проводится! Только наложена на лицо для обеспечения потока 100% О2.
Интубация через полторы - 2 минуты от начала введения препаратов. Сатурация в редких случаях опускается ниже 94%

Наверное, это имеет смысл в акушерстве (там интубация по выражению акушерских анестезиологов, вообще "момент истины") и в других ситуациях с полным желудком. В плановой же ситуации адекватно проводимая масочная вентиляция дает, все-таки, больше шанса для маневра, особенно, когда все не очень просто.

Почему выбрали для себя такую схему? Какое Ваше мнения об варианте с "раздыхиванием" и "вашем" варианте?

Спасибо за Ваш интерес.

При преоксигенации 100% О2 в течении 2- 3 минут PaO2 в арт крови достигает в норме 150 - 250 мм рт ст.

Падение PaO2 за 1 минуту 30 мм рт ст ПРИ ОТСУТ ДЫХАНИЯ И ПОТОКА КИСЛОРОДА (Марини).

Сколько пациент не дышит при вводном наркозе? У меня 1-1,5 минуты, но... и при этом у меня обеспечен поток практически 100% О2 (наличие которого в принципе позволяет не вентилировать пациента с норм pulmon и гемодинамикой в течение 10 - 15 минут без падения PaO2 в арт крови (некоторые ЛОР операции). Это время лимитирутся нарастанием PaСO2 за 1 минуту 6 мм рт ст при отсут дыхания).

В итоге: вентиляцией перед интубацией мы только предупреждаем снижения PaCO2 на 6 - 12 мм рт ст. Кому это надо? Как выглядит перспектива надуть на экстренной желудок? Даже если у пациента будет регургитация - много ли сможет затечь в трахею при отсутствии ИВЛ в теч 1 - 1,5 мин - практически ничего.
Разумеется мой подход не касается 100% пациентов, впрочем как и многое в анестезиологии, но я его применяю как правило в 90 и более% (НЕ ДЛЯ ВСЕХ!).

Всем известный факт: конец наркоза, 100% кислород в контуре, отключение аппарата на 3 - 5 минут, больной на трубе и не дышит, поток O2 более 1 литра в мин, сатурация как была 100% так и остаётся.
А если экстубировать и больной не дышит SaO2 уже через 1,5 минуты будет 85% и ниже.

Уважаемый plexus456, очень удобно вентилировать больных в опер на МК1-2 с газоанализатором. Как Ваше мнение насчёт этих аппаратов?

Спасибо за Ваш столь подробный ответ. Интересно было узнать почему Вы так делаете. Дело в том, что я поступаю также на 90% анестезий (когда я поступаю иначе - писать не буду - думаю в тех же ситуациях, что и Вы). Единственное, "Вашу" схему я дополняю в конце проверкой возможности вентиляции больного (именно проверка вентилируемости больного, а не продолжение преоксигенации-вентиляции) - делаю 1-2 вдоха аппаратных (маской) - если больной раздыхивается - ок, а если нет, то в случае неудачной (трудной) интубации я уже не буду тратить время на попытки раздышать больного маской, а сразу перейду в плану Б.
-----------------
Мое мнение по поводу аппаратов МК-1-2.
В целом, хорошие. Дешево и сердито. Вентилятор, капнограф, пульсоксиметр, газоанализатор. Все есть. У нас в 1/3 операционных такие аппараты.
Самое главное не аппарат, а понимание профессии, знание и выполнение азов, базис. Это в первую очередь обеспечение безопасности анестезии.
Если Вы стоите перед выбор купить МК-1-2 или самый последнийнавороченный Datex, то купите МК-1-2 + ЛМ, эластические бужи, наборы для крикотомии, фибробронхоскоп и.т.д и.т.п.+ обучите персонал азам анестезиологии - будет дешевле и это принесет больше пользы пациентам, а следовательно и Нам.
Мне кажется так.

Нормальная схема.Сам пользуюсь. Несколько "но". Часто релаксант начинает действовать раньше гипнотика, особенно норкурон и тракриум.По поводу вентиляции, в каждом случае по-разному. Если есть мониторинг, то, вообще, нет проблем. В акушерстве, такая схема не просто приемлема, а, часто, просто необходима.

Такое впечатление, что топик-стартер модифицировал давно известную техника RSI (Rapid Sequence Induction), распространённую в ситуациях "потенциально полный желудок" тем, что миорелаксант вводит ПЕРЕД гипнотиком. Между собой мы такой вариант называем crush - обычно он сочетается в давлением на щитовидный хрящ (Sellick's maneuvre), зачастую используется миорелаксант деполяризующего типа.
Мне не вполне понятна проблема: вентилировать - не вентилировать... Действо ведь производится с определённой целью, а именно - не допустить гипоксию и с нею связанные беды. Если состояние пациента допускает безопасное apnoe в течение нескольких минут, то зачем вентилировать? А если после 20-30 секунд "бездыханности" появляются признаки гипоксии, то стоять и смотреть на всё это как-то некомильфо ;)

Кто нибудь может со 100% вероятностью сказать полный ли у данного пациента желудок или нет?... Поэтому по возможности использую "RSI" там где это возможно (работаю на экстренке), т. е. в примерно 95% случаев.
Как ПРАВИЛО не использую если предполагается операция свыше 20-30 минут. См. отдельную тему.
Не могу припомнить случай, чтобы SaO2 падала ниже 92%. Как правило остаётся 97-99%.
Как может упасть PaO2 арт ниже 80 мм рт ст, если Вы достигли преоксигенацией PaO2 арт 200 мм рт ст. и продолжаете подавать 100% О2 ?
Мне трудно понять последнюю процитированную фразу. При всём уважении к Вам - такого быть не может, если перед Вами не какая либо казуистика в виде открытого по ошибке вместо О2 ротаметра с воздухом или N2O.

Обсуждение данной темы продиктовано постоянными наблюдениями как коллеги "надувают" желудки перед интубацией. Отсюда и был вопрос: "А надо ли? Есть ли смысл?".
Указанное выше - моя практика 4 летней работы на "экстренке" на 1,2-2 ставки в гор больнице с обслуживаемым населением 400 тыс - ни одного случая смерти на опер столе.

Вы правы, в медицине не существует 100%-ной гарантии. Мы можем говорить лишь о вероятностных явлениях. Адекватная предоперационная подготовка планового пациента (помимо всего прочего) позволяет уменьшить риск "полного желудка" до разумных пределов.

То, что в вашей практике падение SаО2 после 20-30 секунд apnoe не наблюдается говорит лишь об относительно хорошем физическом состоянии ваших пациентов. Я, увы, не столь удачлив... Пациенты в возрасте 90+ лет с далеко зашедшим COPD (=хроническое неспецифическое заболевание лёгких) и дыхательной недостаточностью 3+ составляют изрядную долю всего "операционного потока". Они в операционную приезжают с постоянной инсуффляцией О2, при этом SaO2 держится едва-едва на уровне 90-92%. "Перекрой" такому пациенту кислород и через пол-минуты SaO2 рухнет до значений 70-75.
Это я по поводу комментария "такого не может быть". Может и бывает, увы...

В стартовом сообщении не было указаний ни на категорию пациентов, ни на тип оперативного вмешательства, что создало ощущение универсальности.
RSI в экстренной анестезиологии остаётся "золотым стандартом" и я, вместе с подавляющим большинством коллег, полностью разделяем вашу точку зрения.
Другое дело плановая анестезиология....
По поводу-же "надувания желудка", мне думается, что это не дефект выбранного типа индукции, а скорее неадекватная мануальная вентилляция. Сопротивление в верхних дыхательных путях вообще-то не должно превышать степень сжатия сфинктеров пищевода (пациенты с недостаточностью кардиального сфинктера по причине диафрагмальной грыжи - это отдельная история).

Полностью согласен с Вашими доводами :)
Приятно, что беседа получается конструктивной

Симметрично :ay:

быстрая последовательная индукция. при наличии проблемы "полного желудка" как вариант наиболее безопасной индукции. вот только если деполяризующий релаксант ввести до гипнотика, не возникает у пациентов после операции воспоминаний типа "сначала я не смог дышать, потом уснул". стараюсь, чтобы больные не рассказывали об анестезии впечатления типа "трубка в горле", "слышал все, но не мог дышать и говорить" и т.д.

Вы имели в виду - "после"? Иначе...ой-ёё

В описании своего метода индукции топик-стартер указал именно "релаксант до гипнотика", что и вызвало последующее обсуждение.

При краш- индукции релаксант до гипнотика целесообразно вводить с целью прекураризации (опять же профилактика аспирции при полном желудке). И вообще метод краш- индукции был описан как метод выбора у больных с ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ, когда нет ни времени не возможности провести декомрессию желудка. если у нас есть время на предоперационную подготовку не целесообразней ли освободить желудок и провести обычную индукцию? у нас ведь еще есть понятие комфортность анестезии.....