Доказательная медицина-практическое применение.
 

Добрый день, господа Врачи!
Не знала где разместить сообщение-решила остановиться здесь.
Хочу выразить свою благодарность за создание и поддержание работы сервера. Концепция доказательной медицины и позиции врачей консультантов не просто вызвали мой интерес, но перевернули мое отношение к врачебной деятельности. Я пребывала в уверенности, что имею неплохой опыт, а как оказалось, мой опыт-не более чем повторение одних и тех же действий в схожих ситуациях. Всегда гордилась своим ВУЗом и его преподавательским составом и тени сомнения не возникало в справедливости их слов. И совершенно естественным для меня было перенять дедуктивный метод , т.е основываясь на знаниях этиологии и патогенеза и зная механизм действия препаратов, сводить это в единое целое. Если честно, мне и сейчас кажется сомнительным, чтобы во время лекции профессора N, кто то из студентов, а уж тем более ординаторов попросил доказательства того что " витамины нужно пить все месяцы, в названии которых есть буква Р" или что при всех "видах алопеции необходимо принимать витаминноминеральные комплексы", а отсутствии оных, заключил, что данные рекомендации- лишь личное мнение проф.N

Благодаря форуму я узнала о Кокрановских обзорах и OSDM.
Буду читать..читать и читать..

Но не только интерес к новому, еще и некоторая растерянность посетила меня. Знаете, как будто готовилась к экзамену, вытащила билет, которого не было в списках. , Уже сейчас понимаю, что большинство исследований выполняется в острых, жизненноважных ситуациях, в дерматологии работ меньше. Да и количество используемых схем, традиционных, "все так делают" очень велико. Невозможно опытным путем проверить их все, по крайней мере в тот срок, пока я способна буду вообще кого то консультировать :).
И у меня возникает вопрос, что делать когда нет доказательств или степень их достоверности низка? Сперва у меня вообще возникла мысль- нет доказательств- не делай ничего. Но такая тактика, думаю, не верна и мысль сия возникла из-за восприятия термина" доказательная медицина" в лоб, что создает ощущение того, что остальная медицина "недоказательная", а значит и не научная. В реальности же и дедуктивный и опытный сегмент должны присутствовать. Однако, как правильно создать их пропорцию ? Чем руководствуетесь Вы если нет исследований? Как у Вас получается соблюдать субординацию, если старшие и имениные своими назначениями противоречат принципам Д.К . Отменяя сделанные до Вас назначения, объясняете ли Вы почему поступили так?

Возможно, такие вопросы уже обсуждались. Буду признательна за ссылки. Спасибо.

Если есть гайды - есть урвоень доказательности ( обычно это С или Д ) - консенсусное мнеие эксертов ( эксперты - это не просто тетя Маша из 7-ой больницы, а ведущие специалисты данной отрасли вмире )
На свете невероятное количество таких варинатов, которые не изучались в РКИ и даже не в РКИ - многие и не надо изучать
Мы уже много раз писали - никто не изучал в РКИ эффективность инсулина при коме диабетимческой или эффективность тироксина при микседематохной коме, никто даже не сравнивал высушенную щитовидную железу ( см Цитадель) и тироксин при микседематозном делирии - это не нужно и не может быть изучено
Может возникнуть ситуация, когда состояние больного таково и коморбидность такова , что гайды не могут быть приложены к данному случаю
Словом, ЕBM- инструмент в наших руках, позволяющий нам быстро оринетироваться в ситуации и выбирать лучшее для больного но EBM не заменяет нам головы - хотя и позволяет не вешать на ее ( головы ) уши лапши

Спасибо за отклик, Галина Афанасьевна!
Понятно, что если ум невелик, то Д.М в люди не выведет.
Растерянность посетила меня по другому поводу. В дерматологии , как известно, мало больных с летальным исходом, но и процент полностью вылечившихся не так значим, как скажем при инфекциях. Посему практика назначения общеукрепляюших и тонизирующих , витаминов и микроэлементов процветает. И если, при инфекции выявлен возбудитель и найден препарат бактерецидного действия на него, то вероятность положительного результата представляется четкой, а вот в дерматологии такая связь менее четкая и частенько предполагаемая. А когда привозят больного с ранением артерии, очевидно, что ее нужно ушить, а не доказывать опытным путем приемущества ее востановления по сравнению с невостановлением. А к примеру, при себорейном дерматите считается целесообразным применение В2 (так как он улучшает липолиз). А так как витамины группы В лучше работают при совместном назначении, то вот хороший вариант- Нейромультивит. Может быть, я пока не дошла до абстрактов, где изучалось применение витаминов группы В на течении себореи, по предположим, что их нет. Вот и возникает вопрос , а надо ли такое назначение делать?
Или вот при атопическом дерматите- витамин А. Я читала работы, как теперь понимаю с низким уровнем доказательности. Взяли 30 больных, померели содержание в крови, сочли его сниженным почти в два раза по сравнению с нормой. А норму определяли упо уровню витамина в крови у людей без атопического дерматита. Вывод их работ- нужно применять. Конечно, с недавнего времени, я бы призадумалась о дизайне такого исследования и о сделанных выводах. но долгое время, я не ставила под сомнение такие рекомендации. Витамин А -при "кожных проблемах"- традиционно, куда же без него то....
Для меня будет совершенно понятно, что если это себорейный дерматит то -фунгидидные препараты обязательны, если обострение атопического дерматита-гормоны. Мне видится четкая связь, пусть и не пороводились исследования по сравнению эффективности конкретных препаратов. А вот как быть с массой традиционных назначений. Вроде как и есть определенная связь, а конкретики то нет...
Господа Врачи, , когда Не имея исследований , Вы применяете тот арсенал средств, который целесообразен согласно цепочке: этиология- патогенез- принцип действия , Вы совершенно отметаете то, что вроде и близко, но неконкретно?? Читая абстракты, Вы находите работы не по вашей теме, по другой, ( и в них изучалось действие примерно таких же "неконкретных ", но общепринятых назначений- можно провести аналогию рассуждений ) и они то как раз и доказали бесполезность или вредность. И не заставляет ли это Вас задуматься и перенести эти отрицательные результаты на свой случай.?
Или все же часть традиционной "неконкретики" оставляете, ведь какие т о созвучия есть...

Спасибо.

А Вам известно о теории (почти всегда подтверждаемой практикой), что "кожных" болезней не бывает? И проблемы на коже только "демонстрируют" проблемы "внутри" организма?
Может быть именно из-за этого у вас так низок процент вылечившихся (да и он сомнителен)?

Это, пардон муа, юмор такой? Как то мне не смешно. Да и что за анекдоты в серьезной теме. Не одобрил.

теория Челдока достаточно распространена среди небогатых горожан ( тьфу ты, хотела сказать - среди обученных в Советском союзе врачей ) и исходит из теории нервизма и общности эмбрионального происхождения нервной и кожной ткани

Я еще студенткой ( 60е прошлого века ) все это выслушивала ведрами и ушатами , при этом в конце каждой этиологии стояло и любимое - "не исключен и гормональный дисбаланс", а по мере перехода от эпохи ненависти к генетике к эпохе красного о ней словца уже добавляли : "имеют значение и генетические фактры "

Нынешние врачи выслушивают эту идею в неколько трансформированном виде- через великий дисбактериоз

А поскольку я очень люблю дерматовенерологию, и кожа, что ни говори, орган - мишень для гормонов, то выдвигаю объединенную гипотезу версию ( тоже мирно живущую в наших учебниках по коже ) - все кожные болезни от гормонального дисбаланса на нервной почве с дисбактериозом ( кроме ожерелья Венеры )

Какая-то вакханалия интуитивной медицины (во, я еще новый термин выдумал: ДМ и ее антитеза "интуитивная медицина - ИМ", может я еще и философ?). Здесь врачи никак не могут разобраться где ДМ, где ИМ, и почему надо лечить по ДМ? А тут еще пациенты вступают в дискуссию. Учитывая педагогическую стойкость Галины Афанасьевны, можем расчитывать на новый курс лекций "ДМ для пациентов".

А челдок разве пациент? Я уж и забыла ..

нельзя ли для академической полноты добавить "иммунологический дисбаланс" (и кроме Капоши) ?

Вы совершенно правы, коллега, добавим иммунный дисбаланс

Честно говоря , я никак не могла понять в студенческие годы, как все-таки можно получить двойку - что бы ты не рассказывал, надо было начать гордо : заболевание Х развивается под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды у предрасположенных лиц , особенно в условиях нервных потрясений при ... ( далее можно все что хошь ) и закончить бодро про лечение : охранительный режим, сбалансированная диета , общеукрепляющие средства ( кроме разве что аппендицита )
Господи, сколько времени ушло в никуда ..И все повторяется сначала ..

а еще лечение бывает местное и общее, а все рекомендации врача должны закончиться фразой: и вам категорически нельзя нервничать

Наверное, на РМС сменилось поколение. Начинается повторение того, что писалось году этак в 2001 и после.
Про "все болезни от нервов" не рекомендую забывать, а еще про "индивидуальный подход" и "примат клинического мышления над сухими зарубежными гайдами" в целях "лечения не болезни, а больного".

Темы про ДМ и реформы ЗО нужно сделать прикрепленными.

Все????:ai:

Основные