Неклассический СПКЯ, стимуляция овуляции.
 

Уважаемые доктора, коллеги! Я невролог, аспирант ММА. Вашему вниманию представляется случай неклассического СПКЯ (это я!). Помогите, пожалуйста, разобраться. Уже наблюдалась у многих врачей – в Женском центре на Таганской, в Снегиревке, в МОНИААГе, в ЦПСиРе и ЦИРе. Беременности нет уже 2 года!

Информация.

27 лет. Рост 160 см, масса 48 кг. ИМТ 18,75. Много лет масса была 42 кг (наследственность по отцу – миниатюрное телосложение, легкие кости), в прошлом году целенаправленно набрала за 3 месяца 6 кг – отложилось на бедрах, много на животе и чуть-чуть в молочных железах и под подбородком. Сейчас объемы такие – 80-70-90 см. Вид живота напоминает 5-ый месяц беременности. Гирсутизма нет вообще. Всю жизнь – акне вульгарис с меняющейся интенсивностью и локализацией (в основном – лицо).
Попытки забеременеть – 2 года - с 25 лет (с февраля 2007). Спермограмма мужа нормальная (смотрели 2 андролога и все мои гинекологи).

Менструальная функция.

Менструации с 12,5 лет, относительно регулярные до 19 лет, цикл 35-45 дней, умеренные, безболезненные. В 19 лет после начала половой жизни – 3 цикла по 28 дней, затем цикл нерегулярный: 40-50 дней, 25 дней, 2 месяца, 2 недели. Скудные мажущие выделения перед менструацией и иногда в середине цикла. В 25-26 лет олигоменорея – отсутствие менструаций в течение 5-6 месяцев. Далее циклы: 37, 42, 30 дней. Затем – прием КОК и прогестерона – циклы регулярные: 28, 30 дней.

Овуляция.

Измерение базальной температуры в 15 лет, 21, 22 и 26 лет – монофазные циклы.
ТВУЗИ: в 26 лет (весна 2008) отсутствие доминантного фолликула в 2х циклах (на 11 и 10 день), отсутствие желтого тела в одном цикле (на 35 день), отрицательные тесты на овуляцию в этом же цикле. Во время стимуляции овуляции 2 цикла с овуляцией + самостоятельная овуляция в цикле после стимуляции (подтверждено ТВУЗИ и тестами).

Резюме по гормонам. (см. файл1)

Различные результаты: бывают совершенно нормальными. Чаще бывают с отклонениями (в разных комбинациях): ЛГ и соотношение ЛГ/ФСГ значительно повышены, эстрадиол немного понижен, тестостерон и 17-ОН-прогестерон немного повышены. Скорее всего, доминирующая форма гиперандрогении – яичниковая.

Прием лекарств.

В 15 лет - три-регол 3 (6?) месяца. Менструации регулярные (28 дней), на второй цикл после отмены – возврат к прежнему циклу (35-45 дней).
В 22 года – дюфастон по 10 мг 2 р/д с 16 по 26 дни 3(?) месяца. Менструации регулярные, на второй цикл после отмены – возврат к прежнему нерегулярному циклу.
В 25 лет – дюфастон по 10 мг 2 р/д с 11 по 24 дни 2 месяца и с 16 по 25 дни 4 месяца. Менструации - 25, 15, 26, 26, 28, 27 дней, на второй цикл после отмены менструации не наступили (период олигоменореи).
В 26 лет – ярина 3 месяца.

Стимуляция овуляции.

1. Клостилбегит 50 мг с 5 по 9 дни. На 14 д.ц. в ПЯ 2 фолликула по 13 мм. М-эхо 6 мм. Овуляции не было. Утрожестан 200 мг.
2. Клостилбегит 100 мг с 5 по 9 дни. На 16 д.ц. положительный тест на овуляцию. На 17 д.ц. в ПЯ 2 фолликулярные кисты 28 и 32 мм, в ЛЯ 1 киста 26 мм. М-эхо 8-9 мм. Овуляция самостоятельная на 17 д.ц. Утрожестан 200 мг во вторую фазу.
3.

5-6 дни. Клостилбегит 75 мг.
7-9 дни. Клостилбегит 100 мг.
11 день. УЗИ: эндометрий 4,4 мм!!! Фолликулы в обоих ЯЯ - до 18 и 19 мм.
11-13 дни. Прогинова 6 мг, дивигель 1 г.
12 день. Вечером после отрицательного теста укол прегнила 9000.
13 день. УЗИ: в ЛЯ 2 ЖТ 16 и 22 мм, справа - мелкие фолликулы, эндометрий 6,5мм (!!!), жидкость 20 мл.
14-21 дни. Прогинова 6 мг, дивигель 1 г. 22-25 дни. Прогинова 4 мг.
14-27 дни. Утрожестан 200 мг вагинально.
20 день. УЗИ: эндометрий 7,8 мм, в ЛЯ на месте двух ЖТ - 2 огроменные!!! кисты желтого тела диаметром 38 и 46 мм. В ПЯ откуда ни возьмись - ЖТ 8 мм.

4. Самостоятельно (без стимуляции) вырос 1 фолликул в ПЯ – 21 мм, м-эхо 8 мм (12 д.ц.), кисты ушли. На 13 д.ц. -прегнил в/м 6000. На 23 д.ц. в ПЯ ЖТ 20 мм, м-эхо 12-14 мм. Утрожестан 200 мг во вторую фазу. Беременность не наступила.
5. На 14 д.ц. в ПЯ много фолликулов 10-11 мм, в ЛЯ 6-7 мм, м-эхо 4 мм. Овуляции не было. Утрожестан 200 мг. Боровая матка с 20 по 30 дни.
6. Очень скудные менструации. Шалфей с 5 по 14 дни. На 14 д.ц. в обоих ЯЯ фолликулы до 7 мм, м-эхо 7 мм. Овуляции не было. Утрожестан 200 мг.

Резюме по УЗИ и стимуляции. (см. файл2)

Яичники незначительно увеличены в объеме – до приема КОК и после возврата к обычному состоянию после стимуляции. Плотную строму отметила только проф. Титченко из МОНИААГа. (Врачи из Снегиревки и ЦИРа не отмечали). Классической картины больших яичников с «ожерельем» никогда не было. Размер матки нормальный.
На клостилбегите фолликулы хорошо растут. Можно сказать, что реакции яичников шла с постепенным подъемом в начале и с постепенным затуханием в конце всего периода стимуляции и месяца после, причем реагировать начинал и заканчивал правый яичник. Эндометрий (и без того маленький) на клостилбегите растет плохо, прогинова и дивигель не помогают. Возможно, хорошо действует отвар шалфея в первую фазу. Менструации с тенденцией к скудным – 3 дня, 4ый день (иногда и 5ый) – мазня. В третьем цикле после отмены стимуляции (6) – М особенно скудные – 2 дня и 2 дня мазня. В этом же цикле на 10 и 11 д.ц. бурые выделения.
Самый лучший цикл – первый месяц после завершения стимуляции (4) – единичный фолликул вырос до нужного размера, совулировал после 6000 прегнила, не было кист, было полноценное ЖТ, был замечательный эндометрий.
По БТ разница между фазами была около 0,3 градуса – несмотря на использование утрожестана.
Акне было незначительным во время приема КОК, стимуляции и первый месяц после. Волосы стали лучше – почти не выпадали. Во вторую половину второго месяца после отмены стимуляции (5)– значительные высыпания – преимущественно на лбу, единичные в зоне декольте. Волосы выпадают очень сильно, электризуются. Состояние не меняется в течение цикла.

Заболевания.

Воспалительных заболеваний органов малого таза никогда не было.
Шейка матки – эндометриоидные гетеротопии (расширенная кольпоскопия в 26 лет). (?) Один врач нашел, все остальные – нет.
Молочные железы – норма (УЗИ).
Щитовидная железа – норма (УЗИ, гормоны - неоднократно).
Сахар крови – ноябрь 2006 г. – 5,16, март 2008 г. – 5,0.
Хр. тонзиллит с 20 лет. Синдром вегетативной дистонии. Повышенная тревожность. Тенденция к сдвиганию жизни на вторую половину дня – к вечеру повышается активность, сложности с засыпанием.
Травм, операций не было. Группа крови В (III), резус отрицательный. У мужа – 0 (I) положительная.

Наследственность.

У мамы (59 лет) менструации были регулярные 35 дней, 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Фиброзно-кистозная мастопатия. В 52 года тотальная гистероовариоэктомия по поводу цистаденомы яичника.
У сестры (34 года) – дисфункция яичников, беременеть не пыталась.

Что дальше?

В следующем цикле в марте иду на фертилоскопию – гидролапароскопию и гистероскопию. Если всё там нормально, то нужно дальше стимулироваться. Но какими препаратами и по каким схемам?
Какова природа моей гиперандрогении – яичниковая, смешанная с надпочечниковой или преимущественно центральная? Какие пробы нужно провести для верификации? Наверняка нужно проверить инсулинорезистентность? К клостилбегиту нужно добавить дексаметазон и метформин? Как воздействовать на эндометрий, чтобы он хорошо рос во время стимуляции овуляции?
Мне кажется, случай не заурядный, требующий тщательного разбора. Поэтому я так много написала. Если Вас он заинтересовал как клиницистов и с научной точки зрения – можем поразбираться вместе! ))) Например, написать статью – описание клинического случая и расставить акценты для амбулаторных гинекологов, дабы они могли раньше выявлять данные состояния. Я всю жизнь наблюдалась в поликлинике, и никому в голову не пришла мысль отослать меня на тщательное УЗИ, к эндокринологу или хотя бы проверить наличие у меня овуляции! Да даже гинекологи стационаров не особо хорошо разбираются в этой проблеме…
Готова поучаствовать в исследованиях СПКЯ (если они не затянут период планирования беременности))))
С нетерпением жду ответа. С уважением, Светлана.

Таблицы по гормонам и УЗИ.

Светлана, на свете НЕТ НЕКЛАССИЧЕСКОГО СПКЯ..

Начну читать вашу тему дальше ..

1/ поиск источника гиперандрогении при СПКЯ ушел в прошлое и неклассической ВДКН ( которая исключила бы СПКЯ ) у Вас нет
2/ проверять факт инсулинорезистентности далеко не обязательно - в перспективе , однако, проверка ОГТТ
3/ боровая матка и шалфей - Российское ноу - хау, зачем, не понимяу
В сухом остатке - трубный фактор исключен?
Половая жизнь была в дни овуляции ?

Галина Афанасьевна, спасибо, что заинтересовались.
Половая жизнь, конечно же, была! )) Трубный фактор я буду исключать на фертилоскопии через месяц. Но предпосылок к нему нет - не было воспалительных заболеваний. Травы - это в перерыве между серьезным лечением.
Нужно ли мне в последующих стимуляциях применять метформин и дексаметазон? Что посоветуете делать с эндометрием? Проводят ли эндокринологи у Вас в институте такие стимуляции?

Метформин - вполне доказанная опция как повышение чувствительности к кломифену
дексаметазон - есть одна невнятная статья о повышении им ч-сти к кломифену - но эту тему больше не разрабатывали
Поелику нВДКН нет - зачем декса?

У нас СПКЯ - поле деятельности гинекологов ЭНЦ ( рядом на кафедре - Марина Калашникова ) Я не уверена, что вам следует подтвержать старые работы о большом проценте "Перебеганий от врача к врачу" при СПКЯ - но в целом резерв консервативной терапии бесспорно есть пока
В приницпе, если в прошлом были нарушения пищевого поведения, частота овуляций снижается

ЭНЦ и Марина Калашникова - это в Василенко или в Снегиревке?
Вы считаете, что надпочечникового вклада у меня нет вообще? И никакие дополнительные пробы не нужны? Дексаметазон многие пьют при стимуляции - по четвертушке таблетки.
Проводят ли у Вас исследование ТЭСГ, серотонина и дофамина?
А нарушений пищевого поведения и не было - аппетит всегда хороший и я ему не препятствовала.)
Я думаю, классическим мой случай назвать нельзя. ИМТ на нижней границе нормы, гирсутизма нет! Менструации какие-никакие, а всю жизнь шли! Вот никто ко мне и не пригляделся за все эти годы...
Мне очень помогла разобраться в этой запутанной проблеме книга "Руководство по эндокринной гинекологии" Вихляевой, 2006. Она сама писала главу о СПКЯ. У нее лейтмотивом идет подразделение на 3 основных подтипа. Структурированный подход помогает в восприятии. А почему его уже не используют в клинике, интересно?..

А еще - супер насущный вопрос - как жить с поликистозом??? Цель - не просто получить единичную овлуяцию и забеременеть, но и в дальнейшем быть полноценной женщиной с нормальными яичниками, маткой и кожей. Как достичь долгосрочного эффекта??? Не пить же всё время КОК!

А еще вопрос про повышенный риск гиперплазии эндометрия при СПКЯ. Никак не могу понять. Гиперплазия бывает при гиперэстрогении, но ведь последняя редко встречается при СПКЯ - там, наоборот, абсолютная или относительная гипэстрогения!
Нужно ли и можно ли мне принимать эстрогены по схеме ЗГТ (21 день) в циклах до стимуляции (подготовка эндометрия типа как перед ЭКО)??? Ведь у меня только относительная гипэстрогения. Не навредят ли мне эти экзогенные эстрогены? И вообще как долго можно так лечиться?

Нормально жить - решая, как и все люди на Земле , проблемы сегодняшнего дня и профилактируя проблемы будущего
Ограничением в теории являются факторы риска ИБС и диабета, но в целом создается впечатление ремиссий СПКЯ в позднерепродуктивном возрасте

Подскажите, пожалуйста, в моем случае при проведении ОГТТ нужно исследовать только глюкозу или еще инсулин (или С-пептид)???

Смотря какие цели Вы ставите

[quote=Melnichenko;662871]2/ проверять факт инсулинорезистентности далеко не обязательно - в перспективе , однако, проверка ОГТТ
QUOTE]

Острой необходимости отвечать на вопрос о наличии у Вас диабета ( предибета ) сейчас нет : нормальная или даже пониженная масса тела
Необходимости ( практической ) отвечать на вопрос о наличии инсулинорезистентности нет вообще ( отпадают инсулин и С - пептид )
ОГТТ становится реальностью после 30 -ти лет ( риски реализауии в ту или иную гипергликемию )
Сейчас вышел по этому поводу гайд - ТВ Чеботникова может прояснить вопрос

Цель - узнать, нужно ли мне принимать метформин при стимуляции овуляции.

Эффективность метформина не ограничивается случаями инсулинорезистентности ( очередная сага о том, что патофизиология такая же динамично развивающаяся наука - никто не смотрел простагландины при открытии аспирина )

А еще для успокоения хотела узнать насчет инсулинорезистентности (хотя Вы и не рекомендуете). У пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела ИР наблюдается в 30-35%. (Манухин, Тумилович, Геворкян, 2006). А ИР приводит к повышению овариальных андрогенов. Возможно, мне нужно принимать метформин и вне стимуляции - чтобы снизить гиперандрогению! А для этого ведь нужно точно знать, есть ИР или нет! Как Вы считатете? (плюс я учитываю, что глк натощак 5,16 и 5)